危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持

危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持2021/3/1022021/3/103一.營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？所有3天內(nèi)無(wú)法通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的重癥患者需要接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(2009歐洲指南ESPEN)估計(jì)在ICU住院超過(guò)2～3天的內(nèi)外科成年危重患者。并不適用于那些只需在ICU接受短時(shí)間監(jiān)護(hù)或有輕微代謝或創(chuàng)傷應(yīng)激的患者。(2009美國(guó)指南ASPEN)重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持。中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)2021/3/104一.營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且可以達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)的患者無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)(2009歐洲指南ESPEN)如果患者入住ICU的7天內(nèi)無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。如果患者在此次發(fā)病之前身體健康且沒(méi)有蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在住院7天后才開(kāi)始(如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施)(2009美國(guó)指南ASPEN)2021/3/105二重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝支持的基本內(nèi)涵早期，旨在減輕營(yíng)養(yǎng)底物的不足，防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官組織的結(jié)構(gòu)和功能，參與機(jī)體調(diào)控免疫與生理功能，減少器官功能障礙應(yīng)激狀態(tài)穩(wěn)定后，營(yíng)養(yǎng)支持可進(jìn)一步加速組織的修復(fù)，糾正負(fù)氮平衡2021/3/1062021/3/1072021/3/1082021/3/1092021/3/10102021/3/10112021/3/10122021/3/10132021/3/1014重癥患者的代謝改變2021/3/1015重癥患者的代謝改變2021/3/1016常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)患者類(lèi)型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期低血糖、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)2021/3/10172021/3/10182021/3/10191、對(duì)重癥患者來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡為第一需要復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)未穩(wěn)定、存在嚴(yán)重代謝性酸中毒均不是營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)期2、控制應(yīng)激性高血糖：ICU普遍存在任何形式營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)配合胰島素控制血糖血糖≤8.3mmol/L可明顯改善重癥患者預(yù)后：縮短機(jī)械通氣、住ICU時(shí)間；降低MODS發(fā)生率及病死率2021/3/10203、合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持的保障應(yīng)激早期20—25kcal/（kg.d）--允許性低熱量喂養(yǎng)病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后30--35kcal/（kg.d）--否則難以糾正低蛋白及營(yíng)養(yǎng)不良2021/3/1021早期營(yíng)養(yǎng)支持（完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持）20—25kcal/（kg.d）x50Kg=1000~1250kcal總能量（1000Kcal）葡萄糖4Kcal/g脂肪乳9Kcal/g蛋白質(zhì)4Kcal/g占總能量50%占總能量30~50%熱氮比100~150:1葡萄糖125g脂肪33~55g蛋白質(zhì)10g（1gN=6.25g氨基酸）（50%葡萄糖250ml）（20%脂肪乳165-275ml）（18AA復(fù)方氨基酸500ml）（18AA-V復(fù)方氨基酸2000ml）（11.4%250ml含氨基酸約28.5g）（3.224%250ml含氨基酸約8.06g）2021/3/10222021/3/10232021/3/10242021/3/10252021/3/10262021/3/10272021/3/10282021/3/10292021/3/10302021/3/10312021/3/10322021/3/10331986年2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存。2021/3/10341992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。2021/3/10352021/3/10362021/3/10372021/3/10382021/3/10392021/3/10402021/3/10412021/3/10422021/3/10432021/3/10442021/3/10452021/3/1046營(yíng)養(yǎng)支持的本質(zhì)代謝支持的一個(gè)方面提供能量、合成代謝的底物提供維持生命的基本物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)要關(guān)注代謝功能的紊亂，予以代謝功能支持2021/3/1047容易忽視的“再喂養(yǎng)綜合征”RefeedingsyndromewasfirstdescribedinFarEastprisonersofwarafterthesecondworldwar.1Startingtoeatagainafteraperiodofprolongedstarvationseemedtoprecipitatecardiacfailure再喂養(yǎng)綜合征可定義為營(yíng)養(yǎng)不良的病人經(jīng)過(guò)口服、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)再喂養(yǎng)后引起的由于代謝異常所導(dǎo)致的嚴(yán)重電解質(zhì)和體液紊亂所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征2021/3/1048類(lèi)別危重患者每日營(yíng)養(yǎng)素需求臨床常用制劑能量早期20-25kcal/kg；后期30-35kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；熱氮比100－150：1樂(lè)凡命21.25g，3.5g葡萄糖>100g（2-6g/kg)≤200g50%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太20g/100ml精氨酸10～20g精氨酸魚(yú)油0.1-0.2g/kg尤文5g/50ml維生素復(fù)合性水溶性維生素1-2支、脂溶性維生素欣維、微量元素1支，禁食≥1周安達(dá)美電解質(zhì)Na、K、Ca、Mg、P、Cl2021/3/1049腸外營(yíng)養(yǎng)＋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？早期PN+EN，不僅能夠促進(jìn)胃動(dòng)力的恢復(fù)，還能中和胃酸，保護(hù)胃粘膜，減少上消化道出血。腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，故即使只有20％的營(yíng)養(yǎng)量緣于腸道，亦可維持胃腸道粘膜的完整性。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需求（<60%的熱量需要）時(shí)，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。

2021/3/1050八、血糖控制ICU糖尿病與應(yīng)激性高血糖參照糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹是8h內(nèi)無(wú)任何熱能攝入應(yīng)激性高血糖：一過(guò)性、發(fā)生率43-50%隨病情減輕，逐漸正常應(yīng)激性高血糖標(biāo)準(zhǔn)：空腹≥6.9mmol/L或隨機(jī)≥11.1mmol/L2021/3/1051血糖控制控制措施：胰島素微量泵入、皮下注射每小時(shí)下降3.9-5.6mmol/L目標(biāo)：嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南：（血糖定位≤8.3mmol/L）創(chuàng)傷患者血糖7.7~10mmol/L2021/3/1052皮下注射胰島素方法血糖值mmol/L（皮下注射胰島素）<7.8不處理7.8-10.0胰島素3u，3h后復(fù)查血糖水平10.1-11.0胰島素4u，3h后復(fù)查血糖水平11.1-14.0胰島素6u，3h后復(fù)查血糖水平14.1-17.0胰島素8u，3h后復(fù)查血糖水平17.0以上胰島素10u，3h后復(fù)查血糖水平2021/3/1053血糖值mmol/L（胰島素50IU加入生理鹽水50ml）<7不處理7.1-9.0胰島素0.5ml/h，1h后復(fù)查血糖水平9.1-11胰島素1ml/h，1h后復(fù)查血糖水平11.1-13胰島素2ml/h，1h后復(fù)查血糖水平13.1-15胰島素3ml/h，1h后復(fù)查血糖水平15.1-17胰島素4ml/h，1h后復(fù)查血糖水平17.1-19胰島素5ml/h，1h后復(fù)查血糖水平>19胰島素6ml/h，1h后復(fù)查血糖水平微量泵入胰島素方法2021/3/1