危重病患者營養(yǎng)支持

危重病患者營養(yǎng)支持2021/3/1022021/3/103一.營養(yǎng)支持治療應選擇哪些病人？所有3天內(nèi)無法通過經(jīng)口進食滿足營養(yǎng)需求的重癥患者需要接受腸內(nèi)營養(yǎng)。(2009歐洲指南ESPEN)估計在ICU住院超過2～3天的內(nèi)外科成年危重患者。并不適用于那些只需在ICU接受短時間監(jiān)護或有輕微代謝或創(chuàng)傷應激的患者。(2009美國指南ASPEN)重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)2021/3/104一.營養(yǎng)支持治療應選擇哪些病人？能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且可以達到目標營養(yǎng)的患者無需腸外營養(yǎng)(2009歐洲指南ESPEN)如果患者入住ICU的7天內(nèi)無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，無需進行營養(yǎng)支持治療。如果患者在此次發(fā)病之前身體健康且沒有蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良，靜脈營養(yǎng)應在住院7天后才開始(如果腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施)(2009美國指南ASPEN)2021/3/105二重癥患者營養(yǎng)代謝支持的基本內(nèi)涵早期，旨在減輕營養(yǎng)底物的不足，防止細胞代謝紊亂，支持器官組織的結構和功能，參與機體調(diào)控免疫與生理功能，減少器官功能障礙應激狀態(tài)穩(wěn)定后，營養(yǎng)支持可進一步加速組織的修復，糾正負氮平衡2021/3/1062021/3/1072021/3/1082021/3/1092021/3/10102021/3/10112021/3/10122021/3/10132021/3/1014重癥患者的代謝改變2021/3/1015重癥患者的代謝改變2021/3/1016常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術期低血糖、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)2021/3/10172021/3/10182021/3/10191、對重癥患者來說，維持機體水電解質(zhì)平衡為第一需要復蘇早期、血流動力學未穩(wěn)定、存在嚴重代謝性酸中毒均不是營養(yǎng)支持的安全時期2、控制應激性高血糖：ICU普遍存在任何形式營養(yǎng)支持均應配合胰島素控制血糖血糖≤8.3mmol/L可明顯改善重癥患者預后：縮短機械通氣、住ICU時間；降低MODS發(fā)生率及病死率2021/3/10203、合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障應激早期20—25kcal/（kg.d）--允許性低熱量喂養(yǎng)病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后30--35kcal/（kg.d）--否則難以糾正低蛋白及營養(yǎng)不良2021/3/1021早期營養(yǎng)支持（完全腸外營養(yǎng)支持）20—25kcal/（kg.d）x50Kg=1000~1250kcal總能量（1000Kcal）葡萄糖4Kcal/g脂肪乳9Kcal/g蛋白質(zhì)4Kcal/g占總能量50%占總能量30~50%熱氮比100~150:1葡萄糖125g脂肪33~55g蛋白質(zhì)10g（1gN=6.25g氨基酸）（50%葡萄糖250ml）（20%脂肪乳165-275ml）（18AA復方氨基酸500ml）（18AA-V復方氨基酸2000ml）（11.4%250ml含氨基酸約28.5g）（3.224%250ml含氨基酸約8.06g）2021/3/10222021/3/10232021/3/10242021/3/10252021/3/10262021/3/10272021/3/10282021/3/10292021/3/10302021/3/10312021/3/10322021/3/10331986年2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全腸外營養(yǎng)（TPN）長期健康生存。2021/3/10341992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀錄。2021/3/10352021/3/10362021/3/10372021/3/10382021/3/10392021/3/10402021/3/10412021/3/10422021/3/10432021/3/10442021/3/10452021/3/1046營養(yǎng)支持的本質(zhì)代謝支持的一個方面提供能量、合成代謝的底物提供維持生命的基本物質(zhì)營養(yǎng)支持的同時要關注代謝功能的紊亂，予以代謝功能支持2021/3/1047容易忽視的“再喂養(yǎng)綜合征”RefeedingsyndromewasfirstdescribedinFarEastprisonersofwarafterthesecondworldwar.1Startingtoeatagainafteraperiodofprolongedstarvationseemedtoprecipitatecardiacfailure再喂養(yǎng)綜合征可定義為營養(yǎng)不良的病人經(jīng)過口服、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)再喂養(yǎng)后引起的由于代謝異常所導致的嚴重電解質(zhì)和體液紊亂所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征2021/3/1048類別危重患者每日營養(yǎng)素需求臨床常用制劑能量早期20-25kcal/kg；后期30-35kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；熱氮比100－150：1樂凡命21.25g，3.5g葡萄糖>100g（2-6g/kg)≤200g50%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太20g/100ml精氨酸10～20g精氨酸魚油0.1-0.2g/kg尤文5g/50ml維生素復合性水溶性維生素1-2支、脂溶性維生素欣維、微量元素1支，禁食≥1周安達美電解質(zhì)Na、K、Ca、Mg、P、Cl2021/3/1049腸外營養(yǎng)＋腸內(nèi)營養(yǎng)？早期PN+EN，不僅能夠促進胃動力的恢復，還能中和胃酸，保護胃粘膜，減少上消化道出血。腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，故即使只有20％的營養(yǎng)量緣于腸道，亦可維持胃腸道粘膜的完整性。對于有營養(yǎng)支持治療適應證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求（<60%的熱量需要）時，多數(shù)專家認為可以考慮聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。

2021/3/1050八、血糖控制ICU糖尿病與應激性高血糖參照糖尿病診斷標準空腹是8h內(nèi)無任何熱能攝入應激性高血糖：一過性、發(fā)生率43-50%隨病情減輕，逐漸正常應激性高血糖標準：空腹≥6.9mmol/L或隨機≥11.1mmol/L2021/3/1051血糖控制控制措施：胰島素微量泵入、皮下注射每小時下降3.9-5.6mmol/L目標：嚴重感染與感染性休克治療指南：（血糖定位≤8.3mmol/L）創(chuàng)傷患者血糖7.7~10mmol/L2021/3/1052皮下注射胰島素方法血糖值mmol/L（皮下注射胰島素）<7.8不處理7.8-10.0胰島素3u，3h后復查血糖水平10.1-11.0胰島素4u，3h后復查血糖水平11.1-14.0胰島素6u，3h后復查血糖水平14.1-17.0胰島素8u，3h后復查血糖水平17.0以上胰島素10u，3h后復查血糖水平2021/3/1053血糖值mmol/L（胰島素50IU加入生理鹽水50ml）<7不處理7.1-9.0胰島素0.5ml/h，1h后復查血糖水平9.1-11胰島素1ml/h，1h后復查血糖水平11.1-13胰島素2ml/h，1h后復查血糖水平13.1-15胰島素3ml/h，1h后復查血糖水平15.1-17胰島素4ml/h，1h后復查血糖水平17.1-19胰島素5ml/h，1h后復查血糖水平>19胰島素6ml/h，1h后復查血糖水平微量泵入胰島素方法2021/3/1