糖尿病酮癥酸中毒治療

糖尿病酮癥酸中毒治療主講人：艾俐第一頁，共20頁。一、病史周喜年男59歲，患者因乏力納差2天，，于-02-28凌晨1:45分由“120〞接入院?；颊呱裰厩?，精神差，煩躁不安，眼眶下陷，呼吸有爛蘋果味。T:38.9℃，HR:124次/分，BP90/60mmHg,SPO2：98%，指尖血糖高測不到，血酮，心電圖示傳導(dǎo)阻滯室性早搏。07：20患者神志轉(zhuǎn)冷淡，T：38℃，HR:164次/分,BP:90/50mmHg，SPO2:98%，指尖血糖，血酮，心電圖示室上性心動過速，胸片示左肺下葉感染。09：20因病情需要轉(zhuǎn)一病區(qū)繼續(xù)治療。第二頁，共20頁。當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮，而PH仍處于代償狀態(tài)時(shí)，稱為糖尿病酮癥.當(dāng)酮體大量堆積使血PH失代償而呈現(xiàn)酸中毒時(shí)，稱為糖尿病酮癥酸中毒.當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。第三頁，共20頁。

糖尿病酮癥酸中毒是可以防止和預(yù)防的，一旦發(fā)生必須積極治療，如處理不當(dāng)，患者可因嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥而死亡。糖尿病酮癥酸中毒死亡率一般為2%--10%，年輕人為2%--4%，65歲以上老人>20%，故糖尿病酮癥酸中毒是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。第四頁，共20頁。

二、診斷1、有糖尿病的病史2、誘因〔1〕包括感染、外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌堵塞、心力衰竭、精神緊張或嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等?！?〕注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。〔3〕糖尿病未控制或病情加重等?！惨弧巢∈放c誘因第五頁，共20頁。

原有糖尿病病癥加重如口渴、多飲、多尿、疲倦加重，并迅速出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量劇增，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼吸中含有爛蘋果味。后期呈嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚枯燥，彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，終至昏迷。少數(shù)病例表現(xiàn)為腹痛，呈彌漫性腹痛，有的相當(dāng)劇烈，可伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，極易誤診為急腹癥?！捕撑R床表現(xiàn)特點(diǎn)第六頁，共20頁?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查血糖與尿糖

血糖增高，常波動在11.2--112mmol/L(200-2000mg/dl)，如超過，應(yīng)考慮同時(shí)伴有高滲性昏迷。尿糖強(qiáng)陽性。酮體血酮體增高，一般。尿酮體強(qiáng)陽性。酸堿與電解質(zhì)失調(diào)動脈血PH下降，往往低于；二氧化碳結(jié)合力下降，低于20mmol/L，血鈉一般<135mmol/L，少數(shù)正常，偶可升高達(dá)145mmol/L。血鉀初期可正?；蚱停倌蚨撍退嶂卸?。嚴(yán)重期可升高至5mmol/L。第七頁，共20頁。血糖（mmol/L）

動脈血PH血HCO3ˉ

（mmol/L）

尿酮血清滲透壓（mmol/L）

輕度>13.97.25～7.3515-18

陽性不定，常<320中度>13.97.00～7.2410-15

陽性不定，常<320重度>13.9>7.00<10

陽性不定，常<320第八頁，共20頁。

三、治療〔一〕補(bǔ)液1.治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否補(bǔ)液是關(guān)鍵。脫水易加重胰島素抵抗及代謝紊亂，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭，加重代謝性酸中毒。快速補(bǔ)液，恢復(fù)有效循環(huán)血量減少，拮抗胰島素激素釋放。有研究顯示，未同時(shí)使用胰島素的情況下，僅僅補(bǔ)液糾正脫水，血糖濃度那么18mg/h的速度下降，血PH有相應(yīng)的改善，提示補(bǔ)液的重要性。第九頁，共20頁。怎么補(bǔ)補(bǔ)液總量按體重10%估計(jì)，第一天補(bǔ)液總量3000-8000ml，一般在4000-6000ml，嚴(yán)重脫水可補(bǔ)至6000-8000ml。

原那么是先快后慢。①對輕中度失水患者，最初2-4小時(shí)內(nèi)予以每小時(shí)500ml，以便產(chǎn)生快速擴(kuò)容效應(yīng)，此后每小時(shí)250ml。②嚴(yán)重失水的患者，初始2-4時(shí)應(yīng)750-1000ml速度輸入，以后以每小時(shí)500ml。③以上輸液量速度要根據(jù)不斷的臨床觀察及評價(jià)指導(dǎo)。補(bǔ)液速度

補(bǔ)液量

第十頁，共20頁。

①一般病例先用0.9%Nacl，快速有效的擴(kuò)容，此后終究用0.9%Nacl還是用0.45%Nacl，那么根據(jù)患者血鈉濃度和浸透壓變化而定，假設(shè)血鈉仍>155mmol/L，血漿浸透壓>330mmol/L，那么給予0.45%Nacl.②假如低血壓或休克，應(yīng)用生理鹽水效果不佳時(shí)，也可考慮給一定量的膠體液如右旋糖酐，血漿等。③等血糖下降到13.9mmol/ L〔250ml/dl〕，應(yīng)給予5%葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖，防止低血糖的發(fā)生。④經(jīng)較大量輸液4小時(shí)仍無尿者，可靜脈給予速尿40mg。⑤假如病人清醒，可鼓勵(lì)病人多飲水。補(bǔ)什么?第十一頁，共20頁。

〔二〕胰島素應(yīng)用1、目前主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，一般每小時(shí)5-10μ普通胰島素。

第十二頁，共20頁。

〔1〕大量根底和理論證明，小劑量〔每小時(shí)每公斤體重〕胰島素持續(xù)靜滴有簡便、有效、平安，較少引起腦水腫，低血糖，低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島素濃度可恒定到達(dá)100-200μu/L，此濃度足以飽和胰島素受體，可使胰島素到達(dá)最大作用效果，再增加劑量收益甚小?！?〕因?yàn)殚g歇靜脈滴注，使血漿胰島素濃度波動，易發(fā)生低血糖，低血鉀，連續(xù)肌注或皮下注射、吸收慢，受循環(huán)狀態(tài)影響，易引起遲發(fā)低血糖，所以目前最正確方案是持續(xù)小劑量靜滴。其原因：第十三頁，共20頁。

2、應(yīng)用方案〔1〕首測血糖>13.9mmol/L,可首次靜脈推注10-20μ，繼以靜脈滴注5-10μ/ h，〔普通正規(guī)胰島素〕。開場每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖一次。理想的血糖下降速度是每小時(shí)，假如達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新評估患者的脫水程度，確保充分補(bǔ)液，假如仍不行，可增加胰島素劑量，直至獲得滿意降糖效果?！?〕當(dāng)血糖濃度降至以下時(shí)，將原輸液的生理鹽水改為5%葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖，胰島素用量按3-4克葡萄糖給1μ胰島素比例計(jì)算，直至酮體消失。〔3〕當(dāng)酮體消失后，根據(jù)血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素用量，或改為每6-8小時(shí)皮下肌注胰島素一次。第十四頁，共20頁。

〔4〕一般應(yīng)將血糖維持在，以利酮體排出和緩解酸中毒?！?〕假如血糖低于時(shí)仍有酮癥和酸中毒，為維持血糖和去除血酮體，可予10%甚至20%的葡萄糖補(bǔ)液，并維持靜脈滴注胰島素。〔6〕在停用靜脈胰島素前一小時(shí)可參照血糖情況，給予皮下注射普通胰島素8μ。因?yàn)橥Ｓ渺o脈滴注胰島素后，血糖可再次迅速上升，3小時(shí)可達(dá)〔300mg/dl〕易導(dǎo)致酮癥酸中毒復(fù)發(fā)?！?〕對于較輕的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。第十五頁，共20頁。

〔三〕補(bǔ)鉀1、糖尿病酮癥酸中毒病人體內(nèi)有不同程度缺鉀，平均喪失3-10mmol/kg體重，但由于失水量大于失鹽量，故治療前血鉀程度不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，往往治療前血鉀并不低。第十六頁，共20頁。

2、怎么補(bǔ)〔1〕血鉀正常且有尿的患者，于胰島素治療開場每升液體中需加?！?〕血鉀補(bǔ)鉀濃度增加1倍，即每升液體需參加KCL3g?！?〕血鉀<3mmol/L時(shí)，甚至每小時(shí)補(bǔ)鉀〔kcl〕2-3g.〔4〕血鉀，暫停補(bǔ)鉀?！?〕血鉀偏高伴少尿、無尿者，待補(bǔ)液后尿量增加時(shí)立即補(bǔ)鉀?！?〕治療過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀和心電圖監(jiān)護(hù)，一般第一天補(bǔ)鉀〔kcl〕可達(dá)7-15g，鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢，補(bǔ)鉀5-7天方能糾正缺鉀。如能口服kcl盡量口服。第十七頁，共20頁。

〔四〕糾正酸中毒糖尿病酮癥酸中毒的生化根底是酮體生成過多，治療應(yīng)主要用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO3酸中毒自然緩解，過早過多的給予堿性藥物有害無益，因?yàn)椋篘aHCO3治療產(chǎn)生CO2增多，容易透過血腦屏障進(jìn)入腦脊液，引起腦脊液反常性酸中毒，造成腦功能障礙。迅速糾正酸中毒，使氧離曲線左移，組織缺氧。高滲和鈉負(fù)荷過多。低鉀血癥發(fā)生率增加。第十八頁，共20頁。

鑒于以上原因，一般不主張過于積極糾正酸中毒。但是嚴(yán)重酸中毒可使心肌收縮力降低，心排量減少，中樞神經(jīng)和呼吸中樞受抑制，外周血管對兒茶酚胺的敏感性下降，引起低血壓，加重胰島素抵抗。因此為防止嚴(yán)重酸中毒對機(jī)體的威脅，當(dāng)，HCO3ˉ<8-10mmol/L，那么應(yīng)給于4.2%NaHCO3100ml靜脈滴注；PH<7.0,4.2%NaHCO3可加至200ml，此后根據(jù)PH,及HCO3ˉ調(diào)整NaHC