起搏器相關護理教程文件

起搏器相關護理病情摘要

患者王克嶺，老年男性，72歲，因“頭暈2天”于2012-02-13擬診“急性下壁心梗，Ⅲ°房室傳導阻滯”收住心內(nèi)科，入院后，病房監(jiān)護心率45-60次/分，神清，于02-1413:00通過左鎖骨下靜脈置入永久起搏器，術后出現(xiàn)胸悶憋喘20:30轉入ccu，予無創(chuàng)呼吸機應用，憋喘仍不能緩解,查血氣PH7.29,pco271mmHg,p0230mmHg,Lac3.9mmol/L,家庭經(jīng)濟情況尚可，家屬要求積極治療，予鎮(zhèn)靜后行氣管插管,23:50轉入呼吸科監(jiān)護室。

患者來時鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管在位，左鎖骨下切口無菌敷料應用，沙袋加壓包扎，遵醫(yī)囑呼吸機應用，模式SIMV+PS,調節(jié)各參數(shù)，患者有高血壓糖尿病病史20余年，慢阻肺病史10余年，無藥物過敏史，查體：T36.5℃,

R15次/分,Bp79/45mmHg,心電監(jiān)護示起搏心律90次/分,予升壓藥應用，患者02-1509:00神志轉清，情緒焦慮，加強心理護理，02-1511：00行深靜脈植入術，呼吸機持續(xù)應用，02-17晨查血氣PH7.48,pco245mmHg,p0286mmHg,Lac1.5mmol/L,予拔除氣管插管，無創(chuàng)通氣。病情摘要

患者氣管插管拔除后無創(chuàng)呼吸機間斷應用，情緒較前穩(wěn)定，人機配合好，左側鎖骨下切口愈合好，局部無紅腫，可自咳少量白粘痰，對疾病部分認知，02-1811:00拔除胃管，食欲一般，舒眠尚可，保留導尿，尿色淡黃，便秘，緩瀉劑應用，期間予抗炎抗凝平喘藥應用，02-22晨復查血氣:PH7.50,pco249mmHg,p0294mmHg,Lac0.5mmol/L，神清，心電監(jiān)護起搏心率69次/分，無明顯胸悶憋喘不適，02-22轉入心內(nèi)科。病情摘要陽性體征

入院后完善相關檢查：1、心電圖示Ⅲ°房室傳導阻滯,ST段和T波異常，考慮心肌缺血；

2、CT示：兩肺炎癥，少量胸腔積液血生化入院時

02-18

谷丙轉氨酶

64↑正常

谷草轉氨酶100↑正常尿素氮15.41↑22.62↑磷酸肌酸激酶ck440↑正常乳酸脫氫酶LDH

838↑481↑羥丁酸脫氫酶HBDH859↑465↑白細胞14↑

12↑

相關治療一般治療：

病危,重護，吸氧，口護，保留導尿，吸痰護理，動靜脈護理常規(guī)，更換敷貼biw,呼吸機應用，cvp監(jiān)測，半流質；口服藥：

氯化鉀緩釋片1.0，雷貝拉唑10mg，胺碘酮200mgbid，螺內(nèi)酯20mgtid；皮下和肌注：

測三餐前后血糖，胰島素早10u中12u晚8uiH,低分子肝素鈣4100uiHq12h，注射用復合輔酶0.1mgimq12h,喘可治2mlimbid；靜脈用藥:

托拉塞米10mgivq12h；ns50ml/多巴胺200mg持續(xù)泵入，Gs100ml/哌拉西林舒巴坦3.0q6h,莫西沙星0.4qd,Gs100/還原型谷胱甘肽1.8qd,中長鏈脂肪乳250mlqd,復方氨基酸500ml/丙氨酰谷氨酰胺20gqd。護理計劃2012-02-15

猝死的可能

——與心肌缺血有關目標：患者住院期間生命體征得到及時監(jiān)測。措施：

1.予心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、血壓等做好記錄；

2.備好搶救藥品，器械，病情變化時及時配合醫(yī)生搶救；

3.密切觀察心電監(jiān)護起搏器波形特點，如有異常，及時通知醫(yī)生；

02:00

4.遵醫(yī)囑及時準確給藥；評價：

2012-02-2210:00患者生命體征得到及時監(jiān)測，無猝死。2012-02-15

心輸出量減少

05:00

——與心肌梗死缺血有關目標：患者住院期間能保持良好的心輸出量。措施：

1.臥床休息，減少活動量，減少心肌耗氧量；2.嚴密監(jiān)測生命體征及面色神志變化，備好搶救物品及器材，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時匯報醫(yī)生并處理；

3.遵醫(yī)囑及時準確給藥，吸氧，記錄24小時出入量；4.嚴格控制輸液滴速；評價：

2012-02-2210:30患者心輸出量良好，無休克現(xiàn)象。2012-02-15

呼吸模式的改變

07：00

——與氣管插管有關目標：患者氣管插管期間呼吸道保持通暢，呼吸機運轉良好。措施：

1.做好氣道護理，定時濕化氣道。及時吸出痰液，并觀察痰液的色、量、性狀，保持氣道通暢；

2.吸痰時嚴格無菌操作，吸痰前后予高濃度吸氧3分鐘；

3.妥善固定氣管插管，防脫落，做好刻度記錄，認真交接班；

4呼吸機保持良好運轉，各參數(shù)準確，報警打開，及時處理報警，管道污染時隨時消毒；

5.人工氣囊處于備用狀態(tài)，置于床頭評價：

2012-02-1709:00患者呼吸機運轉良好，呼吸道通暢。2012-02-18

低效型呼吸形態(tài)

11:00

——與肺部炎癥氣體交換受損有關目標：患者呼吸缺氧癥狀緩解，自覺舒適。措施：

1觀察患者生命體征神志、呼吸情況及血氧飽和度，采取舒適臥位；

2給予持續(xù)吸氧，間斷應用呼吸機，觀察缺氧改善情況；

3鼓勵患者咳嗽咳痰，及時將痰液咳出。評價：

2012-02-2208:00患者床上活動后主訴無胸悶，脫機后氧飽和度維持在90﹪以上。2012-02-15

潛在繼發(fā)感染

11:00

——與手術切口、氣管插管、深靜脈置管有關

目標：住院期間患者無繼發(fā)感染發(fā)生。措施：

1.密切觀察切口情況，每日換藥，注意無菌操作，保持敷料干燥，如有潮濕，隨時更換；

2.房間定時空氣消毒，每日通風，嚴格探陪制度，減少人員走動；

3.操作前后嚴格手消毒；

4.嚴格無菌操作，吸痰物品保持無菌，定時更換；

5.及時傾倒呼吸機管路集液瓶內(nèi)的水，防止倒流；

6.遵醫(yī)囑每日留取痰標本；

7.定期更換深靜脈貼膜，觀察有無紅腫、外滲，縫線有無脫落，輸液是否通暢，貼膜卷邊隨時更換，必要時導管尖端培養(yǎng)。

評價：

2012-02-2209:00患者無繼發(fā)感染發(fā)生。2012-02-15

潛在出血的可能

12:00

——與應用抗凝藥物有關

目標：患者應用抗凝藥物期間及時發(fā)現(xiàn)出血傾向。措施：

1.密切觀察患者的皮膚黏膜情況，觀察牙齦情況，尿液顏色，消化道有無出血；

2.觀察患者有無腦出血征象，如意識狀態(tài)的改變，瞳孔大小，光反射情況；

3.遵醫(yī)囑定期復查出凝血功能；4.拔針后延長按壓時間；評價：2012-02-2210:00患者無出血傾向發(fā)生。2012-02-15

潛在意外傷害的可能

13:00

——與氣管插管有關目標：患者住院期間無意外傷害事件發(fā)生。措施:

1向患者解釋插管目的，做好心理安慰;2約束帶應用期間，做好溝通，解釋應用目的，取得患者配合。

3床頭放置警示牌，做好交接班；評價：

2012-02-2209:00

患者配合治療，無意外傷害發(fā)生。2012-02-15

潛在血栓形成的可能

14:00

——與長期臥床、活動減少有關

目標：患者住院期間無再發(fā)血栓形成。措施：

1觀察生命體征，神志變化，痰液性質，有無胸痛;2觀察患者肢體活動度，雙側肢體粗細比較，皮膚溫度;3進行肢體被動活動，定時雙下肢予氣壓治療，可鼓勵患者床上主動肢體鍛煉；

4遵醫(yī)囑應用抗凝藥物；

5遵醫(yī)囑定期復查出凝血功能。評價：2012-02-2209:40患者肢體活動度良好，無血栓形成。

2012-02-15

舒適度的改變

15:00

——與氣管插管、手術切口疼痛有關目標：患者插管期間不適減輕，切口疼痛減輕。措施：

1、氣管插管期間，向患者做好解釋與溝通；

2、每次操作時動作輕柔；

3、轉移注意力，心理安慰；評價：

2012-02-2210:30患者能配合治療，自訴不適減輕。2012-02-15

自理能力受限

16:00

——與氣管插管、絕對臥床有關目標：患者臥床期間生活所需能得到滿足。措施：

1、講解臥床休息和約束帶應用的重要性；2、做好溝通，了解生活所需，及時滿足，做好生活護理。評價：

2012-02-2210:00插管期間能滿足患者基本需求，拔管后可床上自主進食，部分生活可自理。2012-02-15

交流障礙

17:00

——與氣管插管有關目標：護理人員與患者有效溝通交流，緩解患者孤獨恐懼心理。措施：

1.每日實行呼喚問候制；2.讓患者用睜眼、閉眼，各種標牌來表示“是”或“否”；

3.每次操作前后均向患者解釋，安慰患者；評價：

2012-02-1709：30插管期間能與患者有效溝通，及時滿足需要。2012-02-15

進食模式的改變

18:00

——與留置胃管有關目標：患者住院期間營養(yǎng)得到滿足，胃管保持通暢。措施：

1遵醫(yī)囑予SP鼻飼，輸液泵控制滴速；

2注意流汁溫度，定時回抽胃管，防止胃液潴留；

3妥善固定胃管，防脫落，做好刻度記錄，標識清楚；

4抬高床頭30度，以防反流；5每月更換胃管。評價：02-1811:00病人胃管已拔除，主訴無不適，能自行進食，留置胃管期間營養(yǎng)得到滿足，胃管保持通暢。2012-02-15

排尿模式改變

19:00

——與保留導尿有關目標：患者住院期間導尿管通暢，無滑脫紅腫外滲。措施:

1.尿道口護理，每日兩次，定時更換尿袋；

2.觀察尿液色、量、性狀，作好記錄；

3.更換體位時，防止管道扭曲折疊，脫落，妥善固定，防止尿液反流；

4.定時更換尿管，做好交接班。評價：02-2210:00病人住院期間導尿管通暢，無尿路感染。2012-02-17

便秘

22:00

——與長期臥床活動減少有關目標：患者三日內(nèi)能排出大便，保持通暢。措施：

1講解保持大便通暢的重要性，指導患者飲食，多吃水果，適當多飲水；

2床上大便時，注意保護隱私，提供排便環(huán)境和體位；3可予腹部環(huán)形按摩，必要時灌腸。評價：

2012-02-1922:00患者灌腸后自解黃軟便，保持大便通暢。2012-02-18

焦慮

10：00

——與擔心疾病和術后愈后有關目標：患者三日內(nèi)焦慮情緒減輕。措施：

1評估患者焦慮的原因，鼓勵患者表達感受，給予心理安慰，使其放松；

2提供安靜舒適的病房環(huán)境，保證休息，發(fā)揮家庭的支持作用，減輕患者心理負擔；

3講解術后相關知識，強調不良情緒對患者疾病的影響，向患者介紹手術成功案例，以增強信心，評價：2012-02-2010:00患者情緒較穩(wěn)定，能配合治療。2012-02-19

皮膚完整性受損的可能

14:00

——與絕對臥床有關目標：患者住院期間皮膚保持完整。措施：

1保持床單元整潔，保持皮膚干燥清潔；隨時更換潮濕衣被；

2臥于氣墊床，定時翻身拍背，改變體位，受壓部位進行按摩，觀察局部皮膚情況，做好記錄；

3鼓勵患者可床上主動鍛煉，活動肢體。評價：

2012-02-2209:50患者皮膚完整，無壓瘡現(xiàn)象發(fā)生。2012-02-20

疾病知識缺乏

09:00

——與信息來源受限不良生活習慣有關目標：三日內(nèi)患者了解疾病和起搏器相關知識。措施：

1向患者講解疾病發(fā)生機制誘發(fā)因素；

2解釋臥床休息的重要性，應用呼吸機的目的和配合方法；

3指導患者飲食和活動鍛煉；4講解安裝起搏器后注意事項。

5講解目前和可能要采取的治療方法。評價：

2012-02-2209:00患者能簡單了解并說出疾病相關知識。

2012-02-20

電解質紊亂的可能

10:00

——與應用利尿劑有關目標：患者住院期間電解質得到及時監(jiān)測及糾正。措施：

1.注意觀察患者有無腹脹，心電圖改變等高鉀低鉀征象。皮膚組織有無脫水樣改變等高鈉征象；

2.遵醫(yī)囑予靜脈及鼻飼補充電解質；

3.配合醫(yī)生定期監(jiān)測電解質。評價：

2012-02-2210:00患者住院期間無電解質紊亂發(fā)生。急性心肌梗死正常冠脈供血區(qū)域

左冠狀動脈：主干→廣泛前壁

前降支→前間隔、前壁、下側壁。

回旋支→高側壁、膈面、左房。

右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁、右室。典型的心電圖特征

臨床特點心電圖特征性改變：

寬而深的Q波弓背抬高的ST段倒置T波：急性前間壁、前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死

前間壁：v1,v2,v3前壁：v3,v4,v5前側壁

：v5,v6,avL,Ⅰ廣泛前壁：v1-v6下壁：Ⅱ,Ⅲ,avF

后壁：v7-v9臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。

常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。急性的心梗護理一、監(jiān)護和一般護理

休息

絕對臥床一周，保持病房安靜，增加舒適度，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

吸氧

最初幾日鼻導管或面罩吸氧。

監(jiān)測

密切觀察生命體征，心電監(jiān)測5～7天。必要時收住ICU病房，監(jiān)測血流動力學。活動和飲食

第一周臥床休息，第二周離床站立，第三周可行走。宜進易消化的清淡飲食，不宜過飽，保持大便通暢。心理

加強溝通，介紹疾病相關知識，緩解患者焦慮不良情緒。二、解除疼痛

哌替啶或嗎啡，硝酸甘油等。三、抗血小板治療

阿司匹林、替羅非班，氯吡格雷等。四、抗凝治療

普通肝素、低分子肝素。五、對癥治療六、再灌注治療抗凝治療低分子肝素鈣的使用方法不能用于肌肉注射

皮下注射：

注射部位：是腹壁前外側方法：左右交替，針頭應垂直（不是斜著）進入捏起的皮膚皺褶，拇指和食指捏住皮膚皺褶直到注射完成。

觀察要點

1.皮膚及黏膜：

密切觀察患者的局部皮膚有無硬結，血腫，全身皮膚有無過敏，皮膚黏膜有無青紫及出血點，觀察牙齦有無出血，有無血尿，有無消化道出血。

2.意識：

觀察患者有無腦出血征象，如意識狀態(tài)的改變，瞳孔大小，光反射情況。

3.生化檢查

遵醫(yī)囑定期復查出凝血功能，監(jiān)測血小板計數(shù)、肝腎功能。

急性心梗

心律失常

快速型緩慢型房室傳導阻滯概念

分型三度房室傳導阻滯心電圖特征

P波與QRS波群無關

PP間隔與RR間隔各自規(guī)則竇性P波心房率大于心室率三度房室傳導阻滯治療方法病因治療

藥物治療

安裝起搏器人工心臟起搏器

概念組成分類不同起搏器的優(yōu)缺點起搏器的術后護理概述

心臟起搏器，就是一個人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。起搏器的組成脈沖發(fā)生器電極導線陰極陽極人體組織起搏器類型

按導線數(shù)量或植入部位：單腔、雙腔及三

腔和四腔心臟起搏器。

按功能：心室、心房、右房和右室、雙房+右室，雙室+右房，

雙房和雙室。按時間：永久性和臨時起搏器單腔起搏系統(tǒng)－心房心電圖特征1）起搏信號后有心房起搏圖形（P′波）2）可跟隨一個QRS波

適應癥：竇房結功能障礙但不伴有房室和室內(nèi)傳導阻滯。優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常順序缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房室傳導阻滯，不能提供必要的保護

單腔起搏系統(tǒng)－心室起搏信號后緊跟一個QRS波QRS波寬大畸形T波方向與QRS波主波相反心電圖特征

適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)務人員所熟悉

缺點：起搏器綜合征、充血性心力衰竭發(fā)生率高。雙腔起搏系統(tǒng)起搏電極電極導線起搏器電極導線分類心房電極導線心室電極導線被動固定主動固定---－螺旋電極螺旋電極的優(yōu)點

起搏電極脫位發(fā)生率低

術后可以早期下床活動易于操作易于拔除廢棄的電極雙腔起搏器心電圖特征雙腔起搏器特點和適應癥

單腔心房起搏=竇房結單腔心室起搏=抑波點或房室結

雙腔起搏的優(yōu)勢

保持房室順序收縮減少房顫的發(fā)生降低栓塞和中風的風險減少新的充血性心衰發(fā)生降低死亡率提高生存率適應癥：房室傳導阻滯起搏器類型

按導線數(shù)量或植入部位：單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。

按功能：心室、心房、右房和右室、雙房+右室，雙室+右房，

雙房和雙室。按時間：永久性和臨