急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)新定義

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA,PublishedonlineMay21,2012

------------2011新定義Method新定義是2011年，由歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)倡議、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同參與的專家組，對(duì)來(lái)自于多個(gè)中心臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)的4千余例ARDS患者數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時(shí)4個(gè)月，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)形成ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)。并于2012年5月在JAMA上公布了此最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。是在1994年美國(guó)-歐洲共識(shí)會(huì)議(AECC)所提出定義的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善。（共識(shí)討論與經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)相結(jié)合）主要方法：1.搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義，評(píng)估相關(guān)參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值3.評(píng)價(jià)修訂后的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)（通過7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計(jì)4457例患者的meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證）AdvanceofARDS

1914-1918創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張1939-1945創(chuàng)傷性濕肺、白肺1961休克肺1967Ashbaugh首先報(bào)道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome1994歐美ARDS會(huì)議Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）

2005DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O

ARDS概念的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年美歐ARDS專題討論會(huì)（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷2.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫3.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg4.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)5.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994

急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。

不是一個(gè)獨(dú)立的病理過程，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。概念病因病生變化病理變化肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)淤滯及滲漏透明膜形成血管內(nèi)凝血病理改變的特點(diǎn)：不均一性ARDS分區(qū)

重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張AECC標(biāo)準(zhǔn)中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200或≤300mmHg作為氧合指標(biāo)，而不管是否應(yīng)用機(jī)械通氣（無(wú)論P(yáng)EEP大?。?/p>

，例如有1例患者，經(jīng)過肺復(fù)張以后，PaO2/FiO2從<100升至270，

診斷是否要將ARDS改為ALI？AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？在不同的吸氧濃度下，動(dòng)脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關(guān)系嗎？也就是說，同一個(gè)病人同一時(shí)間點(diǎn)，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個(gè)定值嗎？不同的機(jī)械通氣參數(shù)會(huì)出現(xiàn)不同的氧合指數(shù)，而PEEP和FiO2都能影響這一數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)中的不考慮PEEP值使得該診斷標(biāo)準(zhǔn)的可信度存在不足

AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限ARDS的基本病理改變是高滲型非心源性肺水腫，因此肺的影像學(xué)改變，無(wú)論是胸片、CT都應(yīng)符合這種肺水腫的改變。

然而AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)影像學(xué)的規(guī)定過于簡(jiǎn)單，加上床旁胸片質(zhì)量受限，雙肺浸潤(rùn)影程度的判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)要求PAWP≤18mmHg或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導(dǎo)和液體復(fù)蘇的影響，是ARDS的患者PAWP也可能升高，另外較高的PEEP，也可導(dǎo)致肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定呈假性增高。

TheBerlinDefinition

TheBerlinDefinition

Berlin標(biāo)準(zhǔn)的臨床有效性Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短

3.ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)結(jié)論：比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)在AECC標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善了ARDS的診斷依據(jù)，包括：①解釋了以往的相關(guān)疑問，如起病時(shí)間、PEEP值的影響、胸片和PAWP的診斷價(jià)值等，將診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，并將病情分類②立足于統(tǒng)計(jì)學(xué)，采用將共識(shí)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相結(jié)合、制定診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法，較單純依靠專家共識(shí)得出的診斷標(biāo)準(zhǔn)更有效③

根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，將病情分類，有利于流行病學(xué)和臨床、科研研究及病情的分類治療，為深入認(rèn)識(shí)ARDS收集更多的臨床和科研數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)①

ARDS是一個(gè)將諸多不同的病理生理過程按診斷標(biāo)準(zhǔn)歸類的復(fù)雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預(yù)后是不同的，且存在2個(gè)以上的病因時(shí)，其發(fā)病率、病死率都會(huì)上升②

僅能作為診斷，評(píng)價(jià)臨床遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值較?、?/p>

研究病例，來(lái)自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異④

去除了一些非臨床常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，例如平臺(tái)壓、死腔測(cè)定等，可能會(huì)降低診斷的特異性

不足1.確定具體時(shí)間，說明了急性起病的時(shí)間窗；2.氧合指數(shù)考慮到了機(jī)械通氣的因素，在評(píng)估氧合指數(shù)時(shí)要使用PEEP來(lái)評(píng)估；3.不再有ALI的概念，而是直接將ARDS根據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度3級(jí)；4.不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)，ARDS與心功能不全可能同時(shí)存在。----小結(jié)[1]杜斌.急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么?[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2