如何看痰培養(yǎng)血培養(yǎng)

傳染病學PBL第二幕1精品ppt痰培養(yǎng)PPD血培養(yǎng)2精品ppt病原學檢驗報告的解釋有無陽性檢測結果感染，定植，污染？耐藥藥物&可供選用的治療藥物3精品ppt有意義的結果：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③3d內多次培養(yǎng)到相同細菌；④涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之類的厭養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義。

4精品ppt無意義的結果：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌、念珠菌等)；

②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合上述可確診或有意義檢測結果中的任何一項;④對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌。5精品ppt上呼吸道正常菌群部位常見菌種口腔鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟菌、類白喉桿菌等鼻咽腔甲型鏈球菌、奈瑟菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等較之上呼吸道,下呼吸道則在機體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。6精品ppt抗生素敏感試驗當藥敏報告為敏感（S），表示用常規(guī)劑量治療獲得臨床療效；藥敏報告是中介度（I），表示加大劑量或藥物濃縮可有療效；

藥敏報告耐藥（R），表示該藥無療效。7精品ppt抗生素敏感試驗藥敏結果≠臨床療效：敏感——有效耐藥——無效敏感——無效（假敏感）耐藥——有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結果的同時，必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學、藥物毒副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用藥物。8精品ppt是感染還是定植？---1.痰涂片對于痰培養(yǎng)分離到的細菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片，首先感染菌會導致白細胞大量增加，其次由于感染早期（細菌/真菌）啟動的非特異性免疫因子中，中性粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。9精品ppt是感染還是定植？---2.結合臨床綜合判斷結合“標本涂片、培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)”，才能判定是定植還是致病菌。痰中可分離到的三大類呼吸道感染的病原菌：1.公認的病原菌：結核桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌

2.逐漸被認識的CAP病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它布拉漢菌

3.條件致病菌：腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌、葡萄球菌等10精品ppt是感染還是定植？---2.結合臨床綜合判斷

一般痰中分離出的90%以上是條件致病菌,是否致病取決于：①患者的血象,CRP,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；②痰涂片鏡檢見到大量白細胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片見到的細菌,培養(yǎng)大量生長。11精品ppt是感染還是定植？---3.最后一招診斷性治療針對性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標性細菌數(shù)減少則為病原菌；

僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。12精品ppt培養(yǎng)陽性的細菌

都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的

培養(yǎng)陽性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），定植（痰培養(yǎng)）。任何結果必須結合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等。

13精品ppt選擇藥敏報告敏感的藥物

為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）細菌本身因素（如誘導耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學因素

細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥

藥物劑型及生物利用度（純品、商品）引流不暢14精品pptPPD實驗15精品pptPPD的臨床意義A、陽性反應意義：（1）一般陽性和中度陽性臨床意義：①結核現(xiàn)癥患者，但不能作為確診依據(jù)；②已受結核菌感染但并不意味著發(fā)病或患病；③卡介苗接種所致變態(tài)反應；④3歲以內示接種卡介苗者提示體內存在結核灶；⑤非結核分枝桿菌交叉反應（但均徑一般在10mm以下）。表示已受過結核菌感染或接種過卡介苗，并不一定患病。

我國城市成年居民的結核感染率在70％以上，故用5IU結素行檢查，其一般陽性結果意義不大。但加用高稀釋度(1IU)作皮試呈強陽性者，常提示體內有活動性結核灶。（2）強陽性反應的意義：①結核病患者；②感染未發(fā)病者；③兒童可得到診斷。16精品pptPPD的臨床意義B、陰性反應的意義：

（1）未受結核菌的感染，一般測定有無結核菌的感染多用5IUPPD測定。

（2）已受結核菌的感染：①變態(tài)反應前期，一般受結核菌感染后需經(jīng)4-8周才能建立免疫反應，在這之前的時期稱變態(tài)反應前期，這時結素試驗反應可為陰性，在建立免疫反應后，重復結素試驗可呈陽性反應；②免疫系統(tǒng)受干擾，如急性傳染病、發(fā)熱、機體應激、免疫抑制劑的應用等；③免疫功能低下：重癥結核?。ㄋ诹Ｐ?，結核性腦膜炎）、無反應性結核病、慢性消耗性疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎炎）、腫瘤、結節(jié)病、艾滋病、結締組織病、高齡等；④質量問題或注射技術不妥以及判斷錯誤。17精品pptPPD的臨床意義C、再感染的判斷：

已接種卡介苗的兒童判斷其是否受到自然感染（即再感染），可以前后兩次結素反應大小對比加以確定（即凈增值：用第二次結素反應值減去第一次結素反應值所得之差）。在美國認為35歲以下，兩年內凈增值達10mm；大于35歲凈增值達15mm以上者即為再感染（新近感染）。18精品ppt本病例：支持：不支持：病史結核病史癥狀下午或晚間發(fā)熱體溫39~40℃咳嗽白粘痰治療情況美羅培南、抗CMV治療無效輔檢結核抗體陽性接種過卡介苗者非活動性IgG可陽性結締組織病可能PPD陰性痰抗酸染色陰性，痰培養(yǎng)不動桿菌胸部CT示左下肺感染19精品ppt血培養(yǎng)20精品ppt內容鑒別菌血癥患者血培養(yǎng)陽性的影響因素識別致病菌與污染菌21精品ppt菌血癥的預測指標主要標準：感染性心內膜炎（3分）體溫大于39.4（3分）留置血管內導管（2分）次要標準：體溫38.3-39.3年齡大于65歲寒戰(zhàn)嘔吐低血壓（收縮壓小于90mmHg）WBC大于18桿狀核大于5％血小板小于150肌酐大于2.0mg/dL22精品ppt鑒別菌血癥患者 發(fā)熱是重要的臨床指標：

BT≥38.5℃；

低體溫，白細胞增加，低血壓，意識障礙警惕體溫正常的菌血癥鑒別引起體溫升高的其他疾病內科危重患者更為復雜23精品ppt血培養(yǎng)陽性率的影響因素血液屏障：細菌數(shù)量少間歇性菌血癥血液成分中的殺菌機制臨床和實驗室因素采血量抗生素使用血培養(yǎng)數(shù)目血培養(yǎng)時機培養(yǎng)時間培養(yǎng)環(huán)境培養(yǎng)基24精品ppt抗生素治療前血培養(yǎng)的臨床意義應用抗生素治療前進行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2.2倍在開始抗生素治療最初72小時內，連續(xù)進行血培養(yǎng)的結果，可以根據(jù)應用抗生素前血培養(yǎng)的結果預測極少分離到新的致病菌醫(yī)生可以等待應用抗生素前的血培養(yǎng)結果匯報后，再進行新的血培養(yǎng)25精品ppt應用抗生素后的血培養(yǎng)應當在抗生素達到谷濃度時留取血培養(yǎng)：未經(jīng)過深入研究缺乏臨床實用性26精品ppt血培養(yǎng)：皮膚消毒減少污染沒有明確證據(jù)提示應使用何種消毒劑能減少假陽性結果使用皮膚消毒包裝及含有乙醇的消毒劑可能有幫助27精品ppt采集血培養(yǎng)的方法皮膚消毒后通過靜脈穿刺留取動脈血vs靜脈血

對于多數(shù)病原菌沒有差異

動脈血對播散性真菌感染的檢出率稍高28精品ppt采集血培養(yǎng)的方法：血培養(yǎng)次數(shù)第二套或第三套血培養(yǎng)能夠：增加致病菌的檢出率有助于識別污染29精品ppt血培養(yǎng)次數(shù)首次血培養(yǎng)致病菌陽性污染菌陽性二次血培養(yǎng)持續(xù)菌血癥間歇菌血癥陽性率＜5％陽性率＞95％陽性率＞85％后續(xù)血培養(yǎng)陽性率＜1％30精品ppt血培養(yǎng)次數(shù)多數(shù)情況下，24H內無需留取超過2－3套血培養(yǎng)

從2－3個不同部位留取血標本應當留取1次以上的血培養(yǎng)有助于鑒別真正菌血癥和細菌污染血培養(yǎng)之間的時間間隔并不明確同時、間隔2小時、間隔24小時采血并無差異31精品ppt厭氧菌培養(yǎng)：臨床意義多數(shù)患者無需進行厭氧培養(yǎng)以下患者應進行厭氧培養(yǎng)：臨床懷疑嚴格厭氧菌導致的菌血癥嚴重免疫功能抑制臨床評估未能發(fā)現(xiàn)菌血癥來源32精品ppt血行性感染的常見致病菌細菌明確感染％細菌污染％不確定金黃色葡萄球菌87.26.46.4大腸桿菌99.300.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000腸球菌69.916.114銅綠假單胞菌96.41.81.8肺炎鏈球菌10000白色念珠菌90010草綠色鏈球菌3849.312.7陰溝腸桿菌1000033精品ppt如何鑒別真正的致病菌和污染菌常見致病菌（﹥95％）金黃色葡萄球菌大腸桿菌腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌白色念珠菌常見污染菌（﹤5％）棒狀桿菌屬芽孢桿菌屬痤瘡丙酸桿菌34精品ppt鑒別困難的分離株

真正菌血癥的比例（％）草綠色鏈球菌38%腸球菌78%凝固酶陰性葡萄球菌15%35精品ppt多種細菌培養(yǎng)陽性血行性感染通常為單一致病菌

血培養(yǎng)分離出多種細菌可能為污染菌6－21％的菌血癥為多種細菌引起

尤其在高危患者不能僅僅根據(jù)血培養(yǎng)分離多種細菌判定為污染菌36