工傷保險一次性賠償協(xié)議格式（6篇）

第9頁共9頁工傷保險一次性賠償協(xié)議格式甲方(單位)：_____有限公司地址：_____號法定代表人：_____乙方(工人)：_____身份證號：_____乙方于_____年_____月_____日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。2、付款期限：甲方應(yīng)在_____年_____月_____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金20%的違約金。4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方簽章：_____乙方簽字：__________年_____月_____日_____年_____月_____日見證人：_____附：乙方身份證復(fù)印件工傷保險一次性賠償協(xié)議格式（二）甲方(單位)：_____有限公司地址：_____法定代表人：_____乙方(工人)：_____身份證號：_____乙方于_____年_____月_____日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計_____元(大寫：人民幣_____圓整)一次性結(jié)清。2、付款期限：甲方應(yīng)在_____年_____月_____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金20%的違約金。4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方簽章：_____乙方簽字：__________年_____月_____日_____年_____月_____日見證人：_____附：乙方身份證復(fù)印件工傷保險一次性賠償協(xié)議格式（三）甲方(單位)：_____有限公司地址：_____號法定代表人：_____乙方(工人)：_____身份證號：_____乙方于_____年_____月_____日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。2、付款期限：甲方應(yīng)在_____年_____月_____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金20%的違約金。4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方簽章：_____乙方簽字：__________年_____月_____日_____年_____月_____日見證人：_____附：乙方身份證復(fù)印件工傷保險一次性賠償協(xié)議格式（四）甲方(單位)：_____有限公司地址：_____號法定代表人：_____乙方(工人)：_____身份證號：_____乙方于_____年_____月_____日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。2、付款期限：甲方應(yīng)在_____年_____月_____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金20%的違約金。4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方簽章：_____乙方簽字：__________年_____月_____日_____年_____月_____日見證人：_____附：乙方身份證復(fù)印件工傷保險一次性賠償協(xié)議格式（五）_____單位于_____年_____月_____日提出職工_____(男、女身份證_____)的工傷保險待遇申請，經(jīng)審查，已收材料列表如下：□工傷認定書(原件)1張□勞動能力鑒定書(原件)1張□發(fā)票(原件)張(其中住院發(fā)票張，門診發(fā)票張)□鑒定費發(fā)票(原件)1張□住院治療費用匯總清單(原件)1份□門診醫(yī)療費用匯總清單(原件)1份□住院醫(yī)囑單(原件)1份□門診病歷(原件)1份□出院小結(jié)(加蓋醫(yī)院核對章)□供養(yǎng)親屬的戶口本、身份證、在學(xué)證明等復(fù)印件□用人單位的開戶銀行許可證(復(fù)印件)1份本受理單一式三份，社保工傷生育科、社保財務(wù)科和參保單位各一份。單位電話：_____單位經(jīng)辦人電話：_____工傷職工電話：__________年_____月_____日工傷保險一次性賠償協(xié)議格式（六）_____政復(fù)決字號申請人：_____電器有限公司。住所地：_____經(jīng)濟開發(fā)區(qū)_____路_____號。法定代表人：_____，總經(jīng)理。被申請人：_____人力資源和社會保障局。地址：_____市_____路_____號。法定代表人：_____，局長。第三人：_____，男，漢族，_____年_____月_____日出生，_____省_____縣_____鄉(xiāng)_____村人，現(xiàn)暫住_____市_____鎮(zhèn)_____村。申請人_____電器有限公司，因不服被申請人_____人力資源和社會保障局于_____年_____月_____日作出的_____人社工認_____號《工傷認定書》，于_____年_____月_____日向本機關(guān)申請行政復(fù)議。本機關(guān)依法予以受理并進行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。申請人訴稱：_____年_____月_____日_____時許，第三人在上班工作時間內(nèi)，因私事外出被車撞傷，依法不應(yīng)認定為工傷。第三人在事發(fā)當(dāng)日11時45分已打卡上班，不可能在上班途中發(fā)生交通事故。被申請人認定事實不清，適用法規(guī)錯誤，請行政復(fù)議機關(guān)依法撤銷被申請作出的該工傷認定。被申請人辯稱：經(jīng)調(diào)查，第三人與同單位其他員工一樣，每日在公司食堂吃過中飯后，一直以來都是提前打卡再去休息，等上班鈴響后才進入車間工作。第三人在事發(fā)當(dāng)日中午打卡后回家，在返回公司上班途中被機動車撞傷，完全符合《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)認定為工傷。申請人以第三人已打卡上班、因私事外出為由否認工傷，不僅前后說法互相矛盾，難圓其說，而且沒有事實依據(jù)。請行政復(fù)議機關(guān)依法維持該工傷認定。經(jīng)審理查明：第三人_____于_____年_____月_____日，進入申請人_____電器有限公司擔(dān)任沖制車間主任。同年_____月_____日_____時_____分許，第三人駕駛自備二輪摩托