人感染H7N9禽流感診療方案知識(shí)培訓(xùn)

人感染H7N9禽流感

知識(shí)培訓(xùn)整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件甲型H1N1流感與禽流感、普通流感的對(duì)比類別甲型H1N1流感禽流感普通流感傳播途徑該病毒非常活躍，可由人傳染給豬，豬傳染給人，也可在人群間傳播。人群間傳播主要是以感染者的咳嗽和噴嚏為媒介禽流感迄今只能通過禽傳染給人，不能通過人傳染給人人際傳播，空氣飛沫傳播為主。流感患者及隱性感染者為主要傳染源。發(fā)病后1~7天有傳染性，病初2~3天傳染性最強(qiáng)癥狀伴隨有眩暈、頭疼、腹瀉、嘔吐等癥狀或其中部分癥狀感染后的癥狀主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、肌痛等，多數(shù)伴有嚴(yán)重的肺炎，嚴(yán)重者心、腎多種臟器衰竭導(dǎo)致死亡普通流感與人感染豬流感后癥狀相似潛伏期可能在人體潛伏7天后才表現(xiàn)出病癥人禽流感潛伏期一般為1~3天，通常在7天以內(nèi)流感的潛伏期為1~4天，平均為2天死亡率死亡率為6.77%，比一般流感要高，其高致死率原因，一是病毒來勢(shì)兇猛；而是民眾起初對(duì)新疾病不重視人患禽流感死亡率達(dá)60%普通流感可致死，但死亡率較低易感染人群致死的患者年齡絕大多在20~45歲之間，屬于青壯年在已發(fā)現(xiàn)的感染病例中，13歲以下兒童所在比例較高，病情較重，其屬于易感人群四類最易感染流感的人群，分別是：老年人，患有肝臟、腎臟、心臟等慢性病的人群，經(jīng)常接觸流感人群的醫(yī)護(hù)人員，兒童防治疫苗人類已研制出的所有流感疫苗對(duì)于甲型H1N1流感都無效，但人感染甲型H1N1流感是可防、可控、可治的各國(guó)已在研制禽流感的疫苗各國(guó)已在研制禽流感的疫苗整理課件報(bào)告的確診病例間未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)聯(lián)系。所有病例的密切接觸者均已采取醫(yī)學(xué)觀察措施，未發(fā)現(xiàn)異常。病毒不攜帶豬和人的基因，人傳人效率非常低。整理課件H7N9禽流感的防控截止4月9日：全國(guó)28例：4月9日全國(guó)有28人感染H7N9禽流感其中8人死亡上海13例：已有5例死亡，其中有1名4歲患兒浙江5例：確診5例，其中2例死亡安徽2例：無死亡病例江蘇8例：死亡1例其中9女19男，1兒童整理課件人感染H7N9禽流感診療方案

（2013年）衛(wèi)生計(jì)生委“人感染H7N9禽流感診療方案”撰寫組（2013年4月2日）整理課件一、病原學(xué)

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

整理課件正粘病毒科甲型流感病毒屬

PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒：

6個(gè)內(nèi)部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性整理課件禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

一、病原學(xué)

整理課件二、流行病學(xué)（一）傳染源：目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。（二）傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。（三）易感人群：目前尚無確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。（四）高危人群：現(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。整理課件三、臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。（一）一般表現(xiàn)：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。整理課件

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)檢測(cè)。（1）核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。整理課件（三）胸部影像學(xué)檢查：發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。（四）預(yù)后：人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。整理課件四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷：根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可以診斷。

整理課件1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。整理課件（二）鑒別診斷。

應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。整理課件五、治療

（一）對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。（二）對(duì)癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。

整理課件2013年4月，因衛(wèi)生部發(fā)布稱H7N9病毒對(duì)達(dá)菲敏感，因此初步確定為使用達(dá)菲的抗病毒治療。

整理課件H7N9禽流感的防控帕拉米韋一種新的強(qiáng)效神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)HXNX型流感病毒均有效，對(duì)新發(fā)的H7N9人禽流感患者具有顯著的治療作用。在療效上優(yōu)于磷酸奧司他韋(達(dá)菲)。整理課件

（四）中醫(yī)藥治療。1.疫毒犯肺，肺失宣降癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。治法：清熱宣肺參考處方：桑葉金銀花連翹炒杏仁生石膏知母蘆根青蒿黃芩生甘草水煎服，每日1—2劑，每4—6小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。整理課件2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。治法：清肺解毒，扶正固脫參考處方：炙麻黃炒杏仁生石膏知母魚腥草黃芩炒梔子虎杖山萸肉太子參水煎服，每日1—2劑，每4—6小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉；口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。

整理課件（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。整理課件（六）重癥患者的治療。

重癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。整理課件①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。整理課件（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。整理課件六、其它嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定。整理課件李××病情介紹

男，87歲入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病上海H7N9病例的診治過程整理課件患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院。入院查體：神志清，口唇紅潤(rùn)，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。整理課件血常規(guī)(2013-02-27)白細(xì)胞:4.67*10^9/L,中性粒細(xì)胞:4.11*10^9/L,中性細(xì)胞百分比:88.1↑%,淋巴細(xì)胞百分比:11.3↓%；血紅蛋白:131g/L,血小板:78↓*10^9/L,

(2013-03-03)白細(xì)胞:16.8↑*10^9/L,中性粒細(xì)胞:15.52↑*10^9/L,中性細(xì)胞百分比:92.4↑%,淋巴細(xì)胞百分比:4.9↓%血紅蛋白:126g/L,血小板:89↓*10^9/L,整理課件血?dú)夥治?動(dòng)脈(2013-02-26)PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。(2013-02-27)PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28)PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。整理課件診治經(jīng)過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達(dá)菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療。患者病情仍然進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達(dá)菲抗感染等治療后，患者病情仍進(jìn)行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件李某：病毒檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽(yáng)性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--整理課件李二兒子（死亡）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.117）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG強(qiáng)陽(yáng)性（OD＝2.057）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--整理課件李大兒子（治愈出院）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.01）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽