各項護理評估表專項培訓

臨床護理常用評估量表

天津市永久醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科王靜整理課件1、自理能力評估表2、跌倒和墜床風險評估3、預防非計劃拔管評估4、Braden壓瘡評估表5、疼痛評估6、Glasgow昏迷評定量表（成人）7、Ramsay鎮(zhèn)靜評分8、Steward蘇醒評分9、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS10、痰液粘稠度分級11、氣道濕化效果判斷12、靜脈炎分級標準13、口腔潰瘍分度標準14、燙傷深度分級15、肌力分級標準16、心功能分級標準17、Murray肺損傷評分（1988年）18、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）19、簡易床邊吞水測試20、簡易床邊吞水測試21、洼田飲水試驗22、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄整理課件住院患者護理評估是從患者入院開始，持續(xù)的進行評估，直至患者出院。包括入院評估、高危因素評估、出院評估整理課件高危因素評估：在患者首次風險因素評估的基礎上，對具有風險因素的患者必須建立相關的高風險因素評估表，如跌倒墜床、壓瘡、預防非計劃拔管、疼痛評估表進行高風險評估，并給予相應的護理措施并記錄。

整理課件自理能力評分是通過觀察及詢問患者的十項活動來評出分值，再根據(jù)分值劃出等級來界定患者的依賴程度也就是需照顧程度。由此來對家屬宣教使患者得到最大程度的照顧。自理能力評估整理課件自理能力評估量表整理課件防跌倒墜床評估整理課件在此評估項目以外有些僅此一項即可視為存在高危因素患者，如：眩暈，高血壓不穩(wěn)定期，肢體功能活動障礙，肌力三級以下，待產(chǎn)疼痛，各大手術后等，即刻采取預防措施。除了表格中的護理措施，在住院中隨時提醒患者，不可穿過長的褲子，拖鞋及注意路面濕滑等宣教！整理課件1.入院評估后2.病情發(fā)生變化隨時評3.病情穩(wěn)定每周評：每周評估后護理記錄中

記錄，評估后高危因素消失后取消相應護

理措施。防跌倒墜床評估時機整理課件項目病情記分得分

年齡>75歲或<10歲1意識認知異常1感覺視覺、聽力異常1精神躁動、躁狂4重度抑郁、焦慮4行動需要協(xié)助（人或物）1藥物使用（利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥1既往史有跌倒、墜床史1實際分值

跌倒和墜床風險評估表整理課件所有入院病人予以評分。評估頻次：跌倒、墜床評分≥1分，告知患者跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床尾懸掛警示標識，評分2次/周；跌倒、墜床評分≥4分，告知患者跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床尾懸掛警示標識，評分1次/天并記錄。病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時，隨時評分。使用說明整理課件

患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥，視力下降，聽力正常，神志清楚，步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。案例分析有跌倒病史行動能力：無法穩(wěn)定行走排尿或排便需他人協(xié)助有體位性低血壓可能整理課件項目病情記分得分

年齡>75歲或<10歲1意識認知異常1感覺視覺、聽力異常11精神躁動、躁狂4重度抑郁、焦慮4行動需要協(xié)助（人或物）11藥物使用（利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥11既往史有跌倒、墜床史11實際分值

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跌倒墜床評分：4分整理課件非計劃性拔管評估表整理課件Braden壓瘡評估表整理課件整理課件

Braden評分是目前國內(nèi)外用來預測壓瘡發(fā)生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個因素作評估：感知能力、活動能力、移動能力、潮濕度、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力?？偡譃?3分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高。Braden評分整理課件Braden評估表項目1234感知能力：對壓力相關不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕度：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動能力力：身體活動程度限制臥床能坐輪椅偶爾行走經(jīng)常行走移動能力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)攝取能力：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題—

整理課件Braden評分評估發(fā)生壓瘡的高危人群評估壓瘡危險的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者

危機分度小于9分為極高危；10~12分為高危13~14分中度高危；15~18分低度高危；≥18分無危機；注：評分≤18分，

建議采取預防措施。整理課件

護理措施15~18分輕度危機Braden評分低風險組每周評估1次整理課件低風險組患者護理措施：定時翻身保護病人足跟部注意處理好潮濕、

營養(yǎng)、摩擦力和

剪切力存在的問

題加強健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力整理課件

護理措施13~14分中度危機Braden評分中風險組每周評估2次整理課件中風險組患者護理措施：采取低風險組預防措施應注意側臥時使用軟枕，使病人傾斜30度定時觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險因素的發(fā)生床尾懸掛警示標識整理課件

護理措施小于9分為極高度危機Braden評分高風險組每天評估整理課件高風險組患者護理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標識整理課件

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例感覺：大部分受限：對疼痛有反應，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損>1/2體表面積。2分整理課件

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分整理課件

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例活動力：坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。2分整理課件

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例移動力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。1分整理課件

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例營養(yǎng)：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物>1/3所供食物；攝取水分較少。1分整理課件

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動。1分整理課件

Braden評分：9分措施：1、極高度危險預防護理措施；2、補充營養(yǎng)3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。分析結果整理課件臨床應用Braden評分是否及時？Braden評分結果是否符合患者的情況？Braden評分結果是否指導臨床護士采取了恰當?shù)念A防措施及措施落實情況？患者及家屬是否了解壓瘡預防相關知識？進行預防措施后有無壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無上報并請會診？對潛在的問題提出有關的注意事項？我們在使用過程中……整理課件疼痛評估方法數(shù)字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R）點口述分級評分法（VRS-5）整理課件數(shù)字評分法(numericratingscale,NRS)Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級標準：0-1：無痛；1-

3：輕度疼痛；3-5：中度疼痛；5-7：重度疼痛；7-9：劇烈疼痛9-10：無法忍受此方法宜用于疼痛治療前后效果測定的對比。012345678910整理課件干擾睡眠較重整理課件疼痛評估表整理課件Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text1Tt4對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。整理課件5點口述分級評分法（the5-pointverbalratingscaleVRS-5）Text1Tt4

0級：無疼痛。1級：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。3級：重度疼痛：干擾睡眠，