顱腦損傷的護(hù)理查房

顱腦損傷的護(hù)理查房

ICU

2016.11編輯ppt病史簡(jiǎn)介相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理措施主要內(nèi)容小結(jié)編輯ppt

病例簡(jiǎn)介姓名：王啟武性別：男年齡：40歲床號(hào)：3床住院號(hào):443170入院時(shí)間：2016-10-28既往病史：平素健康良好入院診斷：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)2.蛛網(wǎng)膜下腔出血3.腦疝4.高血壓病編輯ppt現(xiàn)病史：代訴：騎車摔倒人事不省1小時(shí)余120工作人員代訴患者緣于1小時(shí)余前騎電動(dòng)自行車摔傷，人事不省、呼之不應(yīng)，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，口腔、鼻腔活動(dòng)性出血，頭部觸及頭皮血腫，由120工作人員送至本院急診，于2016年10月28日02:38急診擬“特重型顱腦損傷”收住腦外科，患者家屬未到場(chǎng)，予開(kāi)通綠色通道，予完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室手術(shù)。術(shù)后于2016年10月28日06:10由手術(shù)室平車入ICU。入科時(shí)T：37.2℃，P：107次/分，R：11次/分，BP：187/109mmHg。神志深昏迷，顏面部腫脹，痛苦面容，呼吸不規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，GCS評(píng)分＝E1+V1+M1=3分，雙瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑4.0mm，右側(cè)瞳孔直徑7.0mm

對(duì)光反射消失，口腔、鼻腔活動(dòng)性出血，外耳道無(wú)出血，頸抵抗陽(yáng)性，四肢強(qiáng)直，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力高。病理征，巴氏征（－）、戈登征（－）、奧本海姆征（－）。

編輯ppt

輔助檢查影像科檢查：

胸部+上下腹部+盆腔+頭顱CT-平掃

：1.右額、顳骨、頂骨眼眶壁及上頜竇壁多發(fā)骨折，右側(cè)硬膜下/外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額顳葉腦挫裂傷，腦腫脹并考慮腦疝形成，局部頭皮及右眶周軟組織腫脹、積氣，副鼻竇及鼻道內(nèi)積液；2.雙肺未見(jiàn)明確活動(dòng)性病變，雙側(cè)部分肋骨形態(tài)欠規(guī)則，必要時(shí)復(fù)查除外隱匿骨折。3.上下腹部及盆腔螺旋CT平掃未見(jiàn)確切異常，建議必要時(shí)復(fù)查或進(jìn)一步檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?201610.28):總二氧化碳19.00mmol/L，酸堿度7.37，二氧化碳分壓30.80mmHg，氧分壓113.00mmHg，碳酸氫根17.8mmol/L，堿剩余-7.00mmol/L，氧飽和度98.%，乳酸6.05mmol/L。編輯ppt主要治療經(jīng)過(guò)：入科后即予重癥護(hù)理，禁食，觀察神志瞳孔q1h，氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，美洛西林鈉舒巴坦鈉抗感染，氨溴索化痰，復(fù)方腦肽節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng),納洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提升血壓，后血壓升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制血壓.術(shù)后當(dāng)天病人神志轉(zhuǎn)為中昏迷,10.29試撤機(jī)，改氣管插管處接鼻導(dǎo)管給氧。10.30醫(yī)生予拔除硬膜外負(fù)壓引流管及硬膜下引流管，11.2拔除經(jīng)口氣管插管，改鼻導(dǎo)管給氧，呼吸平順，氧合良好；11.4神志轉(zhuǎn)朦朧，11:00遷腦外科繼續(xù)治療。編輯ppt

定義腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受外力作用后所發(fā)生的損傷。

編輯ppt病因及分類：顱腦損傷通常是多種應(yīng)力作用的結(jié)果，因此，其損傷程度與類型也多種多樣。根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷1）原發(fā)性腦損傷：是指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等。2)繼發(fā)性腦損傷：是指頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。編輯ppt

臨床表現(xiàn)：顱腦損傷表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏；腦干損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)障礙、去大腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命。編輯ppt

治療原則：治療原則：重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則。編輯ppt

護(hù)理診斷P1.意識(shí)障礙：與外傷致腦出血有關(guān)P2：體液不足：與手術(shù)失血、失液有關(guān)P3.清理呼吸道無(wú)效：與腦損傷后意識(shí)障礙所致咳嗽減弱或消失有關(guān)P4：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、腦疝P5：有感染的危險(xiǎn)：與留置各種管道，患者咳痰無(wú)力，長(zhǎng)期臥床有關(guān)P6：體溫過(guò)高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損或感染有關(guān)P7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦外傷后高代謝、高熱有關(guān)。P8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，顱腦外傷引起肢體功能障礙有關(guān)P9:自理能力缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)P10.有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)編輯ppt護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施P1:意識(shí)障礙：與腦損傷后意識(shí)障礙所致咳嗽減弱或消失有關(guān)（2016.10.28）●●●●●●

患者意識(shí)障礙未加重11-04患者意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為朦朧評(píng)價(jià)①密切觀察神志、瞳孔及生命征變化②注意觀察有無(wú)嘔吐等顱高壓征象③保持頭部引流管引流通暢④保持呼吸道通暢，防止腦血氧編輯ppt護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施P2：體液不足：與手術(shù)失血、失液有關(guān)（2016.10.28）●●●●●●患者生命體征平穩(wěn)。11-01患者生命征正常，皮膚彈性好，尿量、尿色正常。評(píng)價(jià)①迅速補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)生命體征。②觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。③維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。④患者10-31血紅蛋白低（78g/L），予輸懸浮少白紅細(xì)胞2u。11-01血紅蛋白上升106g/L.編輯ppt護(hù)理目標(biāo)11-03患者呼吸道通暢，血氧正常P3：清理呼吸道無(wú)效：與腦損傷后意識(shí)障礙所致咳嗽減弱或消失有關(guān)(2016.10.28)

患者呼吸道通暢-血氧正常護(hù)理措施●①保持呼吸道通暢有效吸痰●●●●●

②保持室內(nèi)適宜的溫濕度，加強(qiáng)氣道濕化③做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理

④遵醫(yī)囑使用化痰藥予霧化吸入⑤11-01行纖支鏡吸痰

評(píng)價(jià)編輯ppt護(hù)理目標(biāo)

P4:潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝2016.10.28）

護(hù)理措施●①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔及意識(shí)狀態(tài)的變化●●●●●②體位：抬高床頭15-30度。③保持引流管引流通暢。④遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥?；颊咴谠浩陂g，無(wú)意外發(fā)生患者未發(fā)生并發(fā)癥

11-04患者者未發(fā)生并發(fā)癥評(píng)價(jià)⑤避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素。編輯ppt護(hù)理目標(biāo)

P5:有感染的危險(xiǎn)：與留置各種管道，患者咳痰無(wú)力，長(zhǎng)期臥床有關(guān)（2016.10.28）

護(hù)理措施●①定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫●●●●●②保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部及呼吸機(jī)管道護(hù)理④保持頭部切口敷料干燥

患者體溫正常或者患者體溫高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫正常。11-04患者出現(xiàn)發(fā)熱，但及時(shí)處理。評(píng)價(jià)③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作⑤用藥護(hù)理編輯ppt護(hù)理目標(biāo)

P6：體溫過(guò)高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損或感染有關(guān)（2016.10.30）

護(hù)理措施●①定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫?！瘛瘛瘛瘛瘼诓扇∥锢斫禍兀龊馆^多時(shí)及時(shí)更換衣褲，整理床單位。。③加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理Q6h。④遵囑給予靜脈補(bǔ)液，合理調(diào)節(jié)補(bǔ)液速率。

患者體溫正?；蛘呋颊唧w溫高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫正常。11-04患者體溫正常，無(wú)繼發(fā)感染。評(píng)價(jià)編輯ppt護(hù)理目標(biāo)

P7:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦外傷后高代謝、高熱有關(guān)。（2016-10-28）

護(hù)理措施●①病情允許時(shí)，及時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)●●●●●②監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)變化③遵囑予靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充能量。患者在院期間，無(wú)意外發(fā)生患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好11-03患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。評(píng)價(jià)編輯ppt護(hù)理目標(biāo)P8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，顱腦外傷引起肢體功能障礙有關(guān)（2016.10.28）

護(hù)理措施●①q2h翻身?！瘛瘛瘛瘛瘼谑褂脷鈮|床。③保持床單位及患者皮膚整潔?；颊咴谠浩陂g，無(wú)意外發(fā)生患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。11-04患者皮膚完整，在我科未發(fā)生壓瘡評(píng)價(jià)④病情允許時(shí)，及時(shí)予補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。編輯ppt護(hù)理目標(biāo)P9:自理能力缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)(2016.10.28)

護(hù)理措施●●●●●●患者在院期間，無(wú)意外發(fā)生11-04患者臥床期間生活需要得到滿足無(wú)壓瘡、墜床及并發(fā)癥發(fā)生。評(píng)價(jià)①做好患者基礎(chǔ)護(hù)理。②保持皮膚及床單位整潔。③協(xié)助患者翻身、叩背，每2h1次。④隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤注意注意約束處皮膚。患者臥床期間生活需要得到滿足編輯ppt護(hù)理目標(biāo)P10：有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)不清、長(zhǎng)期臥床有關(guān)(2016.10.28)

護(hù)理措施●①保持病人肢體于功能位，防止足下垂?！瘛瘛瘛瘛瘼诿咳沼栊兄w功能鍛煉患者在院期間，無(wú)意外發(fā)生患者未出現(xiàn)活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥11-03患者未出現(xiàn)廢用綜合征評(píng)價(jià)編輯ppt

小結(jié)：

重型顱腦損傷病人需全面地觀察病情，及早及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病變化情況，并迅速采取有效措施，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，這是搶救病人生命的關(guān)鍵也是鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要步驟，在治療護(hù)理原發(fā)傷、同時(shí)保護(hù)和恢復(fù)腦功能的同時(shí)，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和功能鍛煉，提高病人自理能力降低致殘率。編輯ppt感謝聆聽(tīng)！編輯ppt格格拉斯哥評(píng)分表（GCS）拉斯哥昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4正確對(duì)答5可按指令動(dòng)作6呼喚睜眼3

回答錯(cuò)誤4能確定疼痛部位5刺痛睜眼2病情介紹：

語(yǔ)無(wú)倫次3對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4無(wú)反應(yīng)1只有發(fā)音2疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈3無(wú)反應(yīng)1疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸2疼痛刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)1編輯ppt肌力：即肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)最大收縮力。一般將肌力分為以下0—5級(jí)，共六個(gè)級(jí)別：

0級(jí)：完全癱瘓，無(wú)肌肉收縮。

1級(jí)：僅有肌肉收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2級(jí)：肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抬離床面。

3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。

4級(jí)：肢體能對(duì)抗較大的阻力，但較正常者弱。

5級(jí)：肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。編輯ppt意識(shí)狀態(tài)的分類：

1.清醒狀態(tài)：被檢查者對(duì)自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力良好，包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問(wèn)診者問(wèn)及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問(wèn)題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。2.意識(shí)模糊：指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí)；空間和時(shí)間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤；記憶模糊、近記憶力更差；對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來(lái)說(shuō)，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。

3.淺昏迷：淺昏迷一旦進(jìn)人昏迷(coma)狀態(tài)．患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對(duì)第二信號(hào)系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。此時(shí)強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射．可有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射