血管活性藥物與膿毒性休克

血管活性藥物與膿毒性休克編輯課件一、血管活性藥物概述、分類(lèi)、機(jī)理、藥物二、膿毒性休克血管活性藥物的應(yīng)用編輯課件概述定義：作用于血管系統(tǒng)改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓影響前負(fù)荷（通過(guò)靜脈系統(tǒng)的容量）影響后負(fù)荷（SVR和小動(dòng)脈收縮和舒張）多數(shù)血管活性藥物有心臟正性/負(fù)性肌力作用心血管活性藥物編輯課件概述血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響有在三方面：對(duì)血管緊張度的影響心臟變力效應(yīng)心臟變時(shí)效應(yīng)臨床常將此類(lèi)藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)編輯課件血管活性藥分類(lèi)傳統(tǒng)意義上血管活性藥物分為血管收縮劑：升壓血管擴(kuò)張劑：降壓作用機(jī)制分類(lèi)腎上腺能受體阻滯藥腎上腺能受體興奮藥編輯課件常用臨床分類(lèi)血管加壓藥多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、加壓素血管擴(kuò)張藥硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類(lèi)等*阿托品、654-2？編輯課件血管活性藥物作用機(jī)理ONE血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用

TWO這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白質(zhì)（糖蛋白），可被胺類(lèi)或肽類(lèi)化學(xué)物質(zhì)激活THREE激動(dòng)劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài)編輯課件受體調(diào)控腎上腺素能受體-腎上腺素能受體（

1，

2）

-腎上腺素能受體（

1，

2）

多巴胺受體（DA1,DA2）編輯課件腎上腺素能受體的分布和生理功能1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜

激活后主要引起小動(dòng)脈收縮（*）2-受體,主要分布于去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上，激動(dòng)時(shí)減少去甲腎上腺素的釋放，對(duì)其產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，間接影響效應(yīng)器官反應(yīng)。編輯課件腎上腺素能受體的分布和生理功能編輯課件腎上腺素能受體的分布和生理功能1-受體存在于心肌

激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌

激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛DA1受體存在于腎和腸系膜，激活引起腎、腸系膜血管擴(kuò)張編輯課件

效應(yīng)器對(duì)腎上腺素能神經(jīng)沖動(dòng)的效應(yīng)效應(yīng)器官受體類(lèi)型效應(yīng)效應(yīng)器官受體類(lèi)型效應(yīng)眼

胃

虹膜輻射肌α1收縮(散瞳)++活動(dòng)性張力α2,β2減少+睫狀肌β松弛(遠(yuǎn)視)+括約肌α通常收縮+心

腸

竇房結(jié)β1心率加快++活動(dòng)性及張力α1,β1,β2減少+心房β1收縮性增強(qiáng),傳導(dǎo)速度增快++括約肌α通常收縮+房室結(jié)β1自律性及傳導(dǎo)速度增快++膽囊及膽道β2松弛+希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)β1自律性及傳導(dǎo)速度增快++腎β1腎素分泌++心室β1收縮性,傳導(dǎo)速度,自律性及異位節(jié)律增加++胰腺胰島α2,β2減少分泌+++增加分泌+++小動(dòng)脈

膀胱

冠狀動(dòng)脈α,β2收縮+,擴(kuò)張++逼尿肌β通常松弛+皮膚和粘膜α收縮+++三角區(qū)及括約肌α2,β2收縮++骨骼肌α,β2收縮++,擴(kuò)張++輸尿管

腦α收縮(輕度)活動(dòng)性及緊張性α增加肺α,β2收縮+,擴(kuò)張皮膚

腹腔內(nèi)臟α,β2收縮+++,擴(kuò)張+豎手肌α收縮++腎α1,β1,β2收縮+++,擴(kuò)張+汗腺α局部分泌+(手掌等部分)靜脈α1,β2收縮++,擴(kuò)張++脾被膜α,β2收縮+++,松弛+氣管

肝α,β2糖原分解,糖原異生+++支氣管平滑肌β2松弛+骨骼肌β2增加收縮性,糖原分解,K+攝取,脂肪分解+++支氣管腺體α1,β2減少分泌,增加分泌脂肪細(xì)胞α,β1

編輯課件常見(jiàn)藥物血管加壓藥多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素血管擴(kuò)張藥硝普鈉、酚妥拉明正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農(nóng)編輯課件多巴胺（Dopamine,Dopa）

最常用的血管活性藥以劑量依賴(lài)方式興奮多巴胺能受體，

1、

1受體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放編輯課件0.5~2ug/kg/min多巴胺受體2~5ug/kg/min多巴胺受體（80%~100%）1受體（5%~20%）5~10ug/kg/min1受體作用為主1受體作用逐漸增強(qiáng)10～20ug/kg/min1受體作用占優(yōu)勢(shì)>20ug/kg/min血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類(lèi)似于去甲腎上腺素多巴胺（dopamine）編輯課件多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量（1-2μg/kg·min）(多巴胺受體）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量及鈉排泄量，增加血壓中劑量（2-10μg/kg·min）（1、1受體)心率升高、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量10μg/kg·min以上(1受體占優(yōu))使全身動(dòng)、靜脈血管收縮。>20μg/kg·min時(shí)作用類(lèi)似去甲腎上腺素編輯課件多巴胺（Dopamine,Dopa）

適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足編輯課件多巴胺（注意事項(xiàng)）

劑量>5μg/kg·min時(shí)，對(duì)肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應(yīng)采取能改善組織灌注的最低劑量劑量達(dá)到20μg/kg·min，血壓仍難以維持，應(yīng)加用去甲腎或考慮換藥，腎上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng)休克者初始劑量為5-10μg/kg·min，漸增至血壓、尿量等灌注指標(biāo)改善。量過(guò)大（20-40μg/kg·min）可致心率過(guò)快、內(nèi)源性去甲腎上腺素儲(chǔ)備耗竭，使患者對(duì)縮血管藥物喪失反應(yīng)編輯課件多巴胺應(yīng)用中注意1采用有效的最低劑量，最大劑量<20μg/kg·min2用輸液泵給藥，確保劑量的精確和輸速3有指征的患者應(yīng)盡早使用6漏出血管可引起皮下壞死（可局部應(yīng)用普魯卡因或酚妥拉明）4逐漸減量停藥，以防低血壓7不可與堿性藥物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗）和乳酸產(chǎn)生，增加肺循環(huán)阻力編輯課件多巴胺“腎臟保護(hù)作用”？機(jī)制：興奮近曲小管血管上的D1受體產(chǎn)生腎血管擴(kuò)張作用,增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率,促進(jìn)排鈉、利尿抑制近端腎小管、髓拌升支以及皮質(zhì)集合管處鈉、鉀、ATP酶活性產(chǎn)生利尿作用使具有拮抗抗利尿激素作用的前列腺素E2產(chǎn)生增多而利尿激動(dòng)β1受體,增加心輸出量,增加腎灌注而增加尿量編輯課件腎上腺素與去甲腎上腺素血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者既有共性，又有特殊性，這是因?yàn)樗鼈兣c腎上腺素能受體結(jié)合能力不同所致腎上腺素是α、β受體激動(dòng)劑，作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1和β2受體。臨床常作為強(qiáng)心急救藥去甲腎上腺素是α受體激動(dòng)藥，對(duì)心臟β1受體作用較弱，對(duì)β2受體幾乎無(wú)作用。臨床常作為升壓藥應(yīng)用編輯課件腎上腺素（副腎素，Epinephrine，Epi）

心臟：興奮β1受體，強(qiáng)效正性肌力，加快心率，提高每搏輸出量，并增加心肌血流量，也有明顯的致心律失常作用。血管：興奮α受體，小血管收縮，皮膚粘膜及內(nèi)臟（尤其是腎臟）血管強(qiáng)烈收縮興奮β2受體，冠狀動(dòng)脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。正常生理濃度時(shí)對(duì)外周阻力無(wú)明顯影響，低劑量時(shí)，血管擴(kuò)張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降。平滑?。号d奮β2受體，支氣管平滑肌舒張作用機(jī)理編輯課件腎上腺素適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇和搶救過(guò)敏性休克的首選藥低心排綜合征大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)的二線藥物其他：哮喘、蕁麻疹、局部出血、喉炎編輯課件去甲腎上腺素（正腎素）Norepinephrine,NE

是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)。受體興奮劑(強(qiáng))，收縮血管(動(dòng)脈和靜脈），

1興奮劑（弱）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體），冠脈供血不足者慎用。感染性休克病人應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上低血容量休克禁用或慎用0.05-0.3μg/（Kg*min），監(jiān)測(cè)血壓和尿量，調(diào)整用藥速度。預(yù)防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，可同時(shí)靜滴小劑量多巴胺（1~2μg/min）？或者酚妥拉明。編輯課件去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

使用時(shí)注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補(bǔ)充（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙。編輯課件藥理作用:

通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO,松弛小動(dòng)脈及靜脈平滑肌，迅速血管擴(kuò)張，降血壓、降低心臟前后負(fù)荷，對(duì)心肌收縮力無(wú)影響，代謝物為氰化物臨床應(yīng)用：

各種高血壓危象或急癥

急性左心衰常規(guī)劑量：

0.3-8μg/kg·min，小劑量開(kāi)始，常用劑量為0.5～5μg/kg·min，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。

副作用：低血壓、氰化物中毒；慎用：顱高壓、肝腎功能不全、甲減硝普鈉(SodiumNitroprusside)編輯課件硝普鈉(SodiumNitroprusside)

使用時(shí)注意易致低血壓應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用用藥3天以上或劑量過(guò)大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲減避光應(yīng)用編輯課件酚妥拉明（芐胺唑啉、立其丁）機(jī)制：非選擇性α受體阻斷藥α1阻斷：血管擴(kuò)張，體循環(huán)、肺循阻力下降；α2阻斷：腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加，心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快。適應(yīng)癥：心力衰竭、高血壓危象（不首選），嗜咯細(xì)胞瘤（可首選）用法：2.5-15ug/（Kg*min）（心衰）編輯課件酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?/p>

使用時(shí)注意加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)防止低血壓作用短暫，停藥15-30min即可失效，應(yīng)持續(xù)靜脈滴注可迅速耐受，只適用于急性期用藥編輯課件

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴胺同系物，選擇性心臟β1-受體興奮劑，對(duì)β2及α受體作用小直接激動(dòng)心臟β1受體，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，心排量增加可降低外周血管阻力（后負(fù)荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加與多巴胺不同，其并不間接通過(guò)內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟編輯課件適應(yīng)癥（強(qiáng)心作用)：充血性心衰，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全急性心梗并低心排量感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)*多巴酚丁胺改善腎功能明顯優(yōu)于多巴胺，機(jī)制尚待進(jìn)一步研究

多巴酚丁胺（Dobutamine）編輯課件屬非甙、非兒茶酚胺類(lèi)的強(qiáng)心藥。兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。藥理作用（劑量依賴(lài)性）：①選擇性抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力②直接作用于血管平滑肌，血管擴(kuò)張，降低心臟前后負(fù)荷米力農(nóng)編輯課件適應(yīng)癥：用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。用法：負(fù)荷量：25-50ug/Kg，>10min靜注維持量：0.25-1ug/（Kg*min)靜脈維持米力農(nóng)編輯課件常用血管活性藥物配置方法常用血管活性藥物分為三類(lèi)：Ⅰ類(lèi)：多巴胺、多巴酚丁胺Ⅱ類(lèi)：硝普鈉、硝酸甘油Ⅲ類(lèi)：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素編輯課件常用血管活性藥物配置方法Ⅰ類(lèi)常數(shù)：3Ⅱ類(lèi)常數(shù)：0.3Ⅲ類(lèi)常數(shù)：0.03藥物總劑量=患者體重(kg）×常數(shù)編輯課件常用血管活性藥物配置方法如多巴胺用法：體重(kg)X3=多巴胺量(mg)DA？mg+NS=50ml注：1ml/h=1ug/(kg*min)編輯課件為什么乘以3？這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)常數(shù)推導(dǎo)一下：設(shè)：需要量為Aug/（Kg*min）,那50ml液體，輸液時(shí)間為50/A,總量就是：A×Kg×60×（50/A）=3000ug×Kg→3mg×Kg如果為節(jié)省液體量，可以把50改為25，那就是1.5×Kg，咪達(dá)唑侖也可以這樣計(jì)算編輯課件為什么乘以3？這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)常數(shù)設(shè)：一個(gè)70kg的病人，希望推注泵用1ml/h的速度輸入1μg/（kg*min）的多巴胺，那么每h（60min）注入的多巴胺（1ml）量是多少？70*60=4200μg=4.2mg即每小時(shí)泵入1ml的話，實(shí)際泵入4.2mg50ml液體中含量是：4.2mg/ml*50ml=210mg（總量）210（mg）=70（kg）*3

編輯課件kg（體重）*3=？mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h

，相當(dāng)于1μg/（kg*min）不難理解：kg（體重）*0.3=？mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h，相當(dāng)于0.1μg/（kg*min）kg（體重）*0.03=？mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h，相當(dāng)于0.01μg/（kg*min）常用血管活性藥物配置方法編輯課件血管活性藥物的使用規(guī)范注明血壓、心率控制范圍，隨時(shí)調(diào)整輸注速度盡量從中心靜脈滴注，無(wú)條件且需長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用者暫先選擇粗大淺靜脈，做好風(fēng)險(xiǎn)告知并簽字加強(qiáng)輸注部位的觀察，及時(shí)處理外滲、堵塞、靜脈炎等縮血管藥和擴(kuò)血管藥應(yīng)在不同管路輸入逐漸減量，不可驟然停用硝普鈉應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用期限不超過(guò)6小時(shí)編輯課件膿毒癥舊版膿毒癥：懷疑或證實(shí)的感染有關(guān)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）嚴(yán)重膿毒癥：感染性SIRS＋心或肺或≧2個(gè)器官膿毒性休克：感染性SIRS＋心多器官功能障礙綜合征：同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征編輯課件膿毒癥新版膿毒癥：宿主對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙膿毒性休克（成人）：膿毒癥且輸液無(wú)反應(yīng)性低血壓，血清乳酸水平大于2mmol/L，且需要血管加壓劑維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上。編輯課件兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(shí)(2015版)膿毒性休克：膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙。具體表現(xiàn)：1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。2．需血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5ug／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。3．具備組織低灌注（6條）表現(xiàn)中3條：意、皮、脈、毛、尿、酸編輯課件兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(shí)(2015版)編輯課件休克分類(lèi)（1）血流動(dòng)力學(xué)休克：為血容量的丟失，如失血（2）心源性休克：為心臟泵功能衰竭，如心梗（3）分布異常性休克：為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力可降低、正?；蛟龈摺８腥局卸拘孕菘?、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克均屬于此類(lèi)。在液體復(fù)蘇前，感染性休克可兼有低血容量性與分布性休克的特點(diǎn)，表現(xiàn)為混合性休克。（4）梗阻性休克：為血流受到機(jī)械性阻，如肺栓塞編輯課件休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。編輯課件成人與兒童血流動(dòng)力學(xué)不同點(diǎn)成人膿毒性休克常表現(xiàn)為高排低阻，主要死因是血管失張力而兒童則更常見(jiàn)低心排血量，表現(xiàn)為低排低阻或高阻，兒童膿毒性休克常常有嚴(yán)重低血容量，因此對(duì)積極擴(kuò)容反應(yīng)較好低心排及并不低的體循環(huán)阻力是兒童膿毒性休克的主要死因編輯課件血管活性藥目的增加心肌收縮力、心排量提高血壓、提高組織灌注壓改善組織灌注降低心臟負(fù)荷改善微循環(huán)增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)編輯課件血管活性藥使用時(shí)機(jī)延遲使用血管活性藥增加病死率持續(xù)低血壓增加病死率液體抵抗性休克入院時(shí)既有嚴(yán)重低血壓，在擴(kuò)容的情況下，盡快使用血管活性藥（不能等擴(kuò)容后）血壓正常，但持續(xù)低灌注，氧轉(zhuǎn)運(yùn)不能達(dá)到目標(biāo)，持續(xù)微循環(huán)障礙，持續(xù)高乳酸編輯課件血管活性藥選用原則

（根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)）成人首選去甲腎上腺素（成人高動(dòng)力休克更多）兒童首選多巴胺或多巴酚丁胺或腎上腺素（兒童低心排）兒童暖休克也可首選去甲多巴胺抵抗時(shí)選擇腎上腺素或去甲腎上腺素（冷休克或暖休克），舒張壓低，為收縮壓的一半時(shí)去甲去甲腎上腺素效不佳可加用血管加壓素(特力加壓素，精氨酸加壓素，不受兒茶酚胺敏感下降影響)作為挽救性治療血管加壓藥的選擇：多巴胺>15μg/kg/min,腎上腺素>0.3μg/kg/min,or去甲腎上腺素可互替編輯課件正性肌力：兒茶酚胺首選：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素兒茶酚胺抵抗：可選用米力農(nóng)擴(kuò)血管藥：低