吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識解讀

麻醉的藝術(shù)《吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識》解讀2吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識主要內(nèi)容一.吸入麻醉藥物和儀器的準(zhǔn)備二.吸入麻醉的實(shí)施三.吸入麻醉監(jiān)測四.吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理規(guī)范吸入麻醉技術(shù)，掌握吸入麻醉技能3一、吸入麻醉藥物和儀器的準(zhǔn)備

吸入麻醉藥物和儀器的準(zhǔn)備1.麻醉藥物氣體：氧化亞氮揮發(fā)性吸入麻醉藥：氟烷安氟醚（恩氟烷）異氟醚（異氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）氧化亞氮使用時(shí)O2≮30%揮發(fā)罐專罐專用注意液面5麻醉監(jiān)測設(shè)備麻醉機(jī)揮發(fā)罐廢氣排放系統(tǒng)監(jiān)測儀6二、吸入麻醉的實(shí)施7

吸入麻醉誘導(dǎo)方法a.濃度遞增法麻醉機(jī)為手動模式，APL閥于開放位調(diào)節(jié)吸入氧濃度，氧流量6-8L/min給患者面罩給吸氧,囑其平靜呼吸打開揮發(fā)器，起始刻度為0.5%，患者每呼吸3次0.5%誘導(dǎo)時(shí)間長，患者會導(dǎo)致嗆咳、掙扎、喉痙攣和氣道梗阻8吸入麻醉誘導(dǎo)方法b.潮氣量法（tidalbreathinginduction）七氟醚揮發(fā)器為8%患者平靜呼吸，也可深呼吸達(dá)到麻醉深度時(shí)可調(diào)節(jié)吸入濃度開始前做回路預(yù)充加快誘導(dǎo)的速度誘導(dǎo)速度快，過程平穩(wěn)，是吸入誘導(dǎo)最常用的方法9吸入麻醉誘導(dǎo)方法c.肺活量法（高濃度快誘導(dǎo)法vitalcapacityinduction）預(yù)先作呼吸回路填充患者（>6歲）呼出肺內(nèi)殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%七氟醚（氧流量6L/min），并且屏氣，20-40秒內(nèi)意識消失降低七氟醚3.5%-4.5%，輔助呼吸，給予阿片類藥和肌松藥插管誘導(dǎo)速度最快，也很平穩(wěn)。需要患者的合作10吸入麻醉誘導(dǎo)方法d.小兒吸入麻醉誘導(dǎo)多采用肺活量法和潮氣量法意識消失后再開放靜脈預(yù)先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導(dǎo)速度11吸入麻醉誘導(dǎo)注意事項(xiàng)小兒適用（七氟烷）成人少用禁用吸入誘導(dǎo)

地氟烷異氟烷

顱內(nèi)高壓患者“飽胃”和胃食管返流患者12二、吸入麻醉操作：維持BIS：40-60之間Narcotrend：D1-E2單純吸入維持——≥1.3MAC復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥——≥0.6MAC（1.2%）

避免術(shù)中知曉13術(shù)中知曉，不可忽視的麻醉并發(fā)癥10shockingmedicalmistakes：1.Treatingthewrongpatient2.Surgicalsouvenirs3.Lostpatients4.Fakedoctors5.TheERwaitinggame6.Airbubblesinblood7.Operatingonthewrongbodypart8.Infectioninfestation9.Lookaliketubes

10.Wakingupduringsurgery十大令人震驚的醫(yī)療過失/2012/11/05/health/medical-mistakes-nov/index.html術(shù)中知曉危險(xiǎn)因素分析病史和麻醉史有知曉發(fā)生史大量服用或?yàn)E用藥物大劑量阿片用藥史

認(rèn)定或已知有困難氣道ASA4-5級血流動力學(xué)儲備受限手術(shù)類型心臟手術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)急診手術(shù)麻醉管理

全憑靜脈麻醉（TIVA）麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量14吸入麻醉多少才能避免術(shù)中知曉術(shù)中知曉高危人群，呼氣末吸入麻醉藥物濃度≥0.7MAC是避免發(fā)生術(shù)中知曉的安全界限15吸入麻醉維持期間麻醉深度的調(diào)節(jié)加深麻醉深度提高吸入麻醉藥濃度增加新鮮氣體流量提高分鐘通氣量減淺麻醉深度降低蒸發(fā)器開啟濃度增加新鮮氣流量增加分鐘通氣量《Miller’sAnesthesia》7th,200816吸入麻醉維持注意事項(xiàng)操作簡便管理容易老年、肥胖和長時(shí)間手術(shù)術(shù)后蘇醒較快吸入麻醉藥降低氣道阻力，緩解支氣管痙攣顱腦順應(yīng)性降低患者慎用吸入麻醉藥濃度新生兒和嬰幼兒需要較高，早產(chǎn)兒需要較低BritishDentalJournal204,247-248(2008)17吸入麻醉操作：蘇醒

濃度遞減洗出法手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈給予阿片藥（羥考酮0.1mg/kg或舒芬0.05-0.2μg/kg）降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC）手術(shù)結(jié)束時(shí)，停吸入麻醉藥，同時(shí)增加新鮮氣流量（5-10L/min）18吸入麻醉蘇醒注意事項(xiàng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)較長時(shí)間吸入高濃度避免手術(shù)結(jié)束時(shí)突然停藥避免突然加大新鮮氣體流量可能造成患者蘇醒期躁動19三、吸入麻醉監(jiān)測吸入麻醉監(jiān)測PETCO2MACBIS、Narcotrend、EntropyO221四、吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理吸入麻醉不良反應(yīng)1.吸入麻醉后躁動（Emergenceagitation，EA）

未全醒低濃度致敏自限性（10~20min）兒童和青少年常見羥考酮舒芬（我的選擇：芬太尼或舒芬+咪達(dá)唑侖——氟馬西尼）23吸入麻醉不良反應(yīng)2.吸入麻醉相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐（PONV）術(shù)后早期（2h）易發(fā)與吸入麻醉藥量、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和手術(shù)種類等相關(guān)地塞米松和Ｈ3拮抗劑有效可聯(lián)用丙泊酚降低吸入麻醉藥物濃度預(yù)防PONV吸入麻醉不良反應(yīng)24麻醉廢氣污染美國：含氟吸入麻醉劑均應(yīng)＜2ppm*挪威

：TWA:＜20ppmNO<25ppm，含氟吸入麻醉藥<2ppm英國:＜10ppm#芬蘭

：STEL:＜20ppmTWA:＜10ppm瑞典：STEL:＜20ppmTWA:＜10ppmSTEL：短期暴露限制，15minTWA：時(shí)間加權(quán)均值，8h25吸入麻醉時(shí)麻醉廢氣濃度地點(diǎn)樣本數(shù)檢測方法相關(guān)人員暴露劑量（PPM）參考文獻(xiàn)手術(shù)室78GC-MS-SIM麻醉醫(yī)生外科醫(yī)生護(hù)士0.69±2.23IntArchOccupEnvironHealth2005;78:369-378手術(shù)室22153011GC麻醉醫(yī)生（n=10)外科醫(yī)生（n=10)護(hù)士醫(yī)生（n=10)輔助人員（n=10)0.650.070.170.04EurJAnaesthesiol2004;21:638-645.12個(gè)作業(yè)區(qū)61GC-MS手術(shù)室人員0.28（整體）0.41（開放式）0.18（半閉式回路）AmJIndMed2003;44:474-480.手術(shù)室33PhotoacousticIR麻醉醫(yī)生呼吸區(qū)域0.5±0.2（留置口咽通氣道）1.0±0.9（喉罩）AnesthAnalg2002;94:1244-1248PACU16個(gè)患者Protontransferreaction-MS區(qū)域0.0159±SD(notgiven)AnesthAnalg2001;92:389-392.手術(shù)室內(nèi)麻醉廢氣<2ppm

安全范圍防止麻醉氣體污染麻醉廢氣排放裝置選用合適型號的面罩減少不必要的回路沖洗選擇適合型號的帶套囊導(dǎo)管麻醉結(jié)束及時(shí)關(guān)閉流量控制閥ASA聲明Thetaskforcehasconcludedthatfromcurrentlyavailablestudies,

thereisnoassociationbetweenoccupationalexposuretotracelevelsofwasteanestheticgasesinscavengedoperatingroomsandadversehealtheffects.

Thetaskforcehasmade

severalrecommendationstominimizetraceconcentrationsofwasteanestheticgasesinallanesthetizingareas.

Scavengingofwasteanestheticgasesisadvocatedtogetherwiththepracticeofappropriateworkroutines.

我的翻譯：專家組根據(jù)目前所有研究推斷，在層流手術(shù)間中職業(yè)暴露于追蹤濃度的麻醉氣體與健康問題無關(guān)。專家組已提出若干建議以降低所有麻醉區(qū)域的可追蹤麻醉廢氣濃度。提倡在清除麻醉廢氣同時(shí)，采取更合適的操作規(guī)范。From：CommitteeonOccupationalHealthofOperatingRoomPersonnel,TaskForceonTraceAnestheticGases層流手術(shù)室中麻醉廢氣排除系統(tǒng)麻醉廢氣對職業(yè)人員健康無影響吸入麻醉的安全性七氟烷藥理特性及臨床應(yīng)用29七氟烷（MAC2.0）水果味無刺激----舒適平穩(wěn)誘導(dǎo)血/氣0.65----誘導(dǎo)蘇醒快無肝臟損害----安全有效循環(huán)抑制輕----心率穩(wěn)定心肌保護(hù)----冠心病人首選化合物A

----知道重視30

七氟烷對心血管系統(tǒng)影響

SV變化小心率變化小心指數(shù)變化小不產(chǎn)生冠脈竊血有心肌保護(hù)作用心肌收縮力抑制輕不增加心肌對兒茶酚胺敏感性31吸入麻醉對心肌保護(hù)作用研究全憑靜脈丙泊酚維持麻醉CPB前七氟烷維持麻醉CPB后七氟烷維持麻醉全程采用七氟烷維持麻醉肌鈣蛋白I(ng/ml)肌鈣蛋白I(ng/ml)肌鈣蛋白I(ng/ml)肌鈣蛋白I(ng/ml)Anesthesiology2004;101:299–3103214-10月-14七氟烷與CO2吸收劑接觸生成化合物A－五氟甲基乙烯醚

（PIFE）

腎損害FDA推薦新鮮氣流量2L/min避免化合物A濃度升高（1）提高新鮮氣體流速（2）避免CO2吸收劑過于干燥（3）避免CO2吸收器溫度升高（4）避免患者體溫升高建議CO2吸收劑首選鈣石灰，其次選鈉石灰，不用鋇石灰七氟烷的毒副產(chǎn)物14-10月-14CO2吸收劑定期更換，更換后使用麻醉機(jī)要再次檢查氣密性復(fù)合物A：干燥鋇（鈉）石灰、高濃度七氟醚、低流量麻醉CO：在相同的MAC濃度下CO產(chǎn)生量的從大到小的順序?yàn)椋旱胤?gt;安氟醚>異氟醚>氟烷≈七氟醚

鈣石灰4.6%2.6%無CO和復(fù)合物A升溫迅速，CO復(fù)合物A:鋇石灰>鈉石灰>鈣石灰34復(fù)合物A的產(chǎn)生與溫度與新鮮氣體流量相關(guān)

Britishjournalofanaesthesia,1995,74(6):667-66935全麻復(fù)合硬膜外肝膽脾胃腎靜脈誘導(dǎo)七氟烷維持（0.6MAC）喉罩硬膜外肌松藥

0.6MAC2%Lid4~8ml/hPCEA36靜吸復(fù)合麻醉靜脈誘導(dǎo)七氟烷（0.6MAC）+瑞芬（4~8ng/ml）

舒芬（0.1~0.5ng/ml）及時(shí)鎮(zhèn)痛術(shù)畢前40min羥考酮0.1mg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIA舒芬100ug