醫(yī)院感染診斷與控制課件

醫(yī)院感染診斷與控制

主要內(nèi)容

一、醫(yī)院感染的概述二、醫(yī)院感染的特征及診斷步驟三、醫(yī)院感染診斷的基本原則四、常見醫(yī)院感染診斷的標(biāo)準(zhǔn)五、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)院感染監(jiān)測

一、醫(yī)院感染的概述※廣義：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。※狹義：僅包括住院患者及醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染醫(yī)院感染分類※按病原體來源分：醫(yī)院感染外源性感染內(nèi)源性感染交叉感染自身感染

病原體來自于：

外環(huán)境

其他病人

污染的醫(yī)用設(shè)施

和醫(yī)務(wù)人員的手

外源性感染植入物相關(guān)性感染如：人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染輸注性感染如：乙（丙）型肝炎傳染性疾病如：SARS內(nèi)源性感染包括：

※

菌群失調(diào)

二重感染

※

細(xì)菌移位

主動移位

被動移位

※潛在活化：HSVCMVTB

醫(yī)院感染分類按預(yù)防難易程度分：外源性感染（交叉感染）內(nèi)源性感染（自身感染）難以預(yù)防性感染可預(yù)防性感染（一）下列情況屬于醫(yī)院感染※

無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；※

有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；※本次感染直接與上次住院有關(guān)；※在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染；※新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染?！捎谠\療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。（二）下列情況不屬于醫(yī)院感染※

皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)?！?/p>

由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)?！?/p>

新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等?！?/p>

患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作（除慢支急發(fā)）。醫(yī)院感染診斷中容易混淆的幾個基本概念：※炎癥：人體組織對損傷因子發(fā)生的防御反應(yīng)。(1)損傷因子：生物性（病原體）、理化因素、放射性、缺血和免疫性等(2)表現(xiàn)：局部--紅、腫、熱、痛;全身反應(yīng)：發(fā)熱、白細(xì)胞增多等※感染：病原體進(jìn)入人體增殖并與機(jī)體相互斗爭（作用）的過程?！ㄖ玻何⑸镌谌梭w內(nèi)一定生境或解剖位置落腳或存活但并不引起疾病的狀態(tài)?！＞海鹤匀唤缰袕V泛存在著大量的，多種多樣的微生物。當(dāng)人體免疫功能正常時，這些微生物對宿主無害，有些對人還有利或為宿主生存所比不可少的微生物群落，通稱正常菌群.※條件致病菌：正常菌群與宿主間的生態(tài)平衡在某些情況下可被打破，原來在正常時不致病的正常菌群就成了條件致病菌。二、醫(yī)院感染的特征及診斷步驟

（一）不典型：

※

患者的原發(fā)病和基礎(chǔ)病掩蓋了醫(yī)院感染的表現(xiàn)；

※

患者的表現(xiàn)不典型，如老年性肺炎可以不發(fā)熱；※

經(jīng)驗性抗感染治療后，炎癥的臨床表現(xiàn)不典型；

※

醫(yī)院感染易為混合菌感染，且抗生素應(yīng)用中可出現(xiàn)二重感染，故臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。

二、醫(yī)院感染的特征及診斷步驟

（二）流行特征：

※醫(yī)院內(nèi)機(jī)會微生物感染傳染性較小，其流行多表現(xiàn)為散發(fā)或局限性流行，需通過日常監(jiān)測才發(fā)現(xiàn)；

※感染發(fā)生多與侵入性操作有關(guān)；

※

手的污染是引起醫(yī)院感染的主要途徑，通過污染的手，可直接或間接引起感染和造成感染的流行；

※

醫(yī)務(wù)人員即是醫(yī)院感染的傳播者也是受害者，如SARS的流行。二、醫(yī)院感染的特征及診斷步驟

（三)醫(yī)院感染診斷的復(fù)雜性

※病原學(xué)檢查

※病原體檢查的多面性

※病原體致病性的鑒定

※影像學(xué)檢查正確診斷醫(yī)院感染的意義

※及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染是治療醫(yī)院感染的前提。

※及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染是做好醫(yī)院感染的監(jiān)測的基本條件。

※及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染是醫(yī)院感染爆發(fā)控制的關(guān)鍵。醫(yī)院感染診斷

※衛(wèi)生部在2001年重新制定了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，是廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染診斷的重要依據(jù)。

※在進(jìn)行醫(yī)院感染診斷時，首先明確醫(yī)院感染的定義，并理解定義的含義。

※在實際工作中無論如何詳盡的診斷都不可能包括完臨床上的所有現(xiàn)象。

※醫(yī)院感染診斷與其他疾病診斷方法一樣，由醫(yī)護(hù)人員依靠臨床資料、實驗室檢查（包括特殊檢查）結(jié)果及各種專業(yè)診斷指標(biāo)（流行病學(xué)資料）來進(jìn)行判斷。醫(yī)院感染診斷診斷步驟

※定性—是否感染？

※定位—感染的部位？局部？全身？

※病原體—細(xì)菌？病毒？真菌？

※如何確定病原體—涂片？培養(yǎng)？活檢？分子生物學(xué)？血清學(xué)？

※必要時咨詢微生物學(xué)老師、感染科的老師三、醫(yī)院感染診斷的基本原則醫(yī)院感染診斷的基本原則是：

※首先在臨床診斷感染性疾病的基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步判斷是否是醫(yī)院內(nèi)獲得的感染的問題。

※凡是臨床醫(yī)生診斷有感染，又符合下列情況之一者可判定為醫(yī)院感染。

屬于醫(yī)院感染的有：

※

無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；

※

有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；※

本次感染直接與上次住院有關(guān)；

※

在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染；

※

新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染?！?/p>

由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

不屬于醫(yī)院感染的有※皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。

※由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

※新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等。

※患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作（除慢支急發(fā)）。醫(yī)院感染部位：12大類

※呼吸系統(tǒng)上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

※血液系統(tǒng)血管相關(guān)性血流感染、敗血癥、輸血相關(guān)性感染※腹部和消化系統(tǒng)感染性腹瀉、胃腸道感染、抗生素相關(guān)腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染、腹水感染

※泌尿系統(tǒng)導(dǎo)管相關(guān)性泌尿系感染

※手術(shù)部位表淺、深部、器官（或腔隙）感染

※皮膚和軟組織皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病

※生殖道外陰切口、陰道穹隆部、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、其它

※心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎

※中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)、椎管內(nèi)感染

※口腔

※骨、關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、骨髓炎、椎間盤感染

※其它（一）呼吸系統(tǒng)感染（占國內(nèi)醫(yī)院感染的30%-40%）1、上呼吸道感染2、下呼吸道感染3、胸膜腔感染（一）呼吸系統(tǒng)感染（占國內(nèi)醫(yī)院感染的30%-40%）※1、上呼吸道感染發(fā)熱38℃＞2天，伴有上呼吸道卡它癥狀?！?、下呼吸道感染包括有肺炎、支氣管炎等診斷時注意以下幾點：（1）慢性呼吸道疾病患者在住院期間繼發(fā)急性感染并有病原學(xué)改變或有新的病灶（X線檢查）發(fā)現(xiàn)，屬于醫(yī)院感染。

（2）下呼吸道感染要重視痰病原學(xué)檢查。

（3）真菌性肺部感染（如白色念珠菌）增多

（4）同時有上、下呼吸道感染僅報告下呼吸道感染案例

□老年患者，既往有慢性支氣管炎病史，2014年1月26日因“冠心病、心肌缺血、2型糖尿病”收入院。入院查體：體溫36.3度，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心電圖提示：心肌缺血；血常規(guī)：WBC6.2X109/L，N67%；1月31日患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)：WBC11.2X109/L，N87%；胸片提示：慢支急發(fā)。

請問該患者是否發(fā)生院內(nèi)感染？該患者是醫(yī)院內(nèi)感染分析：1．癥狀---咳嗽、咳痰，體征---肺部羅音，并有下列情況之一：

(1)發(fā)熱。

(2)白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

2．慢性氣道疾患患者

急性感染+病原學(xué)改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變符合上述兩條之一即可診斷。案例

□某男性患者，69歲，肺癌，于2012年8月2日入院行化療，8月12日患者背部出現(xiàn)水泡，帶狀分布，并自訴非常疼痛，請皮膚科會診，診斷結(jié)果為帶狀皰疹。

該患者是醫(yī)院感染嗎？

是醫(yī)院感染

《標(biāo)準(zhǔn)》：下列情況屬于醫(yī)院感染由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。初次感染后表現(xiàn)為水痘，以后病毒長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，免疫功能減弱可誘發(fā)病毒再度活動。化療即是診療措施

（二）腹部和消化系統(tǒng)感染

1、感染性腹瀉2、抗生素相關(guān)性腹瀉3、病毒性肝炎4、腹腔感染

※1、感染性腹瀉

（1）急性腹瀉指每日腹瀉3次以上連續(xù)2天，或一日腹瀉5次以上。其腹瀉的發(fā)生與患者原發(fā)病、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀態(tài)以及飲食習(xí)慣等有關(guān)。其病原菌多為革蘭氏陽性球菌。（2）注意排除非感染性因素所致的腹瀉（放射性腸炎）案例

患者男性28歲因“頭皮外傷”于2013年8月9日收入院，于8月12日不潔飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物、腹痛、腹瀉4次，伴發(fā)熱，體溫37.7度，化驗大便常規(guī)：白細(xì)胞≥10個／高倍視野。該患者是院內(nèi)感染嗎？如何診斷？

該患者是院內(nèi)感染

—感染性腹瀉

感染性腹瀉三條之一即可診斷。

1．急性腹瀉，糞便常規(guī)白細(xì)胞≥10個／高倍視野。

2.急性腹瀉，(癥狀+體征)伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

3．急性腹瀉，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。急性腹瀉次數(shù)應(yīng)≥3次／24小時。

※2、抗生素相關(guān)性腹瀉

這是由于不合理應(yīng)用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的胃腸道癥候群，按病情程度可分為單純性腹瀉、結(jié)腸炎和偽膜性腸炎。

（1）單純性腹瀉：以腸道菌群失調(diào)為主，大便檢查無明顯異常。

（2）結(jié)腸炎、偽膜性腸炎：除發(fā)熱、腹痛等全身癥狀外，大便為粘液膿性便，鏡檢有較多的紅、白細(xì)胞。病情嚴(yán)重的偽膜性腸炎有較高的死亡率。

※3、病毒性肝炎

包括甲、乙、丙等肝炎。除癥狀、體征和實驗室檢查外，要注意以下幾點：

（1）、有無輸血或使用血液制品史；

（2）入院時肝炎病毒免疫學(xué)指標(biāo)陰性；

（3）發(fā)病時間是否超過疾病潛伏期。

※4、腹腔感染

包括腹膜炎、腹水感染等。

（三）、泌尿系統(tǒng)感染※泌尿系統(tǒng)感染是最常見的感染，80%感染與尿道浸入性操作有關(guān)?！谀蛳到y(tǒng)感染的診斷除癥狀體征外，實驗室檢查有尿常規(guī)和尿培

養(yǎng)陽性。要注意的是：對近期（1周內(nèi)）使用導(dǎo)尿管或內(nèi)鏡檢查

者要注意無癥狀的菌尿癥?！仓媚蚬芎蟮拿谀虻栏腥颈O(jiān)測是二級以上醫(yī)院必須開展的目標(biāo)性監(jiān)測項目之一。（四）、手術(shù)部位感染※外科手術(shù)必然會帶來手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當(dāng)手術(shù)切口的

微生物污染達(dá)到一定程度時，會發(fā)生手術(shù)部位的感染。

※手術(shù)部位感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染

※手術(shù)部位感染是外科住院病人最常見的醫(yī)院感染。也是手術(shù)并發(fā)癥之一。

※手術(shù)部位感染大部分發(fā)生在手術(shù)后5-7日，感染一旦發(fā)生將給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者的生命安全。手術(shù)部位感染識別

※

手術(shù)部位感染：（1）表淺切口感染（2）深部切口感染（3）器官腔隙感染※

手術(shù)切口分類：（1）Ⅰ類切口--------清潔切口（2）Ⅱ類切口--------清潔-污染切口（3）Ⅲ類切口---------污染切口（4）Ⅳ類切口----------感染切口

※

時間判斷：（1）無植入物的切口術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染屬于醫(yī)院感染；（2）有植入物的切口術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染（深部感染）屬于醫(yī)院感染。切口感染表淺缺口感染術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口的皮膚和皮下組織的感染。具有下述條件之一即可診斷：1.表淺切口有紅、腫、熱、痛以及膿性分泌物。2、從切口分泌物培養(yǎng)出病原體3、臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。深部切口感染※感染累及切口深部的筋膜和肌層※切口深部組織有疼痛或壓痛；從切口深部引流或穿刺出膿液※切口處自行裂開或由醫(yī)生再次打開切口進(jìn)行清創(chuàng)※感染累及淺部或深部切口，則為深部切口感染案列■

患者，男，68歲，以“排黑便1天”為主訴于2008年10月6日急診入住消化內(nèi)科，診斷“消化道大出血”,經(jīng)保守治療療效不佳于10月7日轉(zhuǎn)普外科，急診行“剖腹探查術(shù)”?！鲂g(shù)后第11天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.2℃,伴切口紅腫，分泌物滲出；咳嗽咳痰氣促，雙肺濕性啰音，肺部CT：雙肺炎；■

11月4日，切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌生長；11月14日引流液送檢微生物培養(yǎng)與切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果一致；■普外科診斷：切口吻合口瘺答案：院內(nèi)感診斷：切口感染（器官腔隙感染）；院內(nèi)獲得性肺炎（五）、皮膚軟組織感染：

※皮膚的紅腫熱痛或膿性分泌物以及癤腫等

※皮下組織的炎癥：如蜂窩組織炎、淋巴結(jié)炎、乳腺膿腫或乳腺炎。

※褥瘡感染

※燒傷感染

※新生兒皮膚粘膜感染：臍炎、嬰兒膿皰病、鵝口瘡等

（六）、婦幼系統(tǒng)感染1、新生兒感染：產(chǎn)時感染、出生后感染、新生兒肺炎、宮內(nèi)感染2、生殖系統(tǒng)感染：外陰切口感染、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

新生兒感染

1、宮內(nèi)感染孕婦在妊娠期間發(fā)生的感染，病原菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胎盤感染胎兒。如風(fēng)疹病毒或巨細(xì)胞病毒感染等。

※宮內(nèi)感染診斷依據(jù)：（1）羊水污染。（2）出生既有感染征象，如宮內(nèi)窘迫。（3）臍血IgM≥200mg/L或臍血IgA＞50mg/L。（4）臍帶、胎盤、絨毛膜、羊膜病理證實有炎癥存在。

2、產(chǎn)時感染新生兒在分娩時吸入或接觸污染的血液、羊水和分泌物造成的感染，其發(fā)生率為10%3、出生后感染感染途徑經(jīng)