人工氣道的建立與管理

人工氣道的

建立與管理湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科周雯

人工氣道的建立

簡(jiǎn)易人工氣道氣管內(nèi)插管 氣管切開置管人工氣道的管理

環(huán)境管理插管位置管理氣囊的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引濕化內(nèi)容建立人工氣道的主要目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢意識(shí)不清、昏迷病人，可預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機(jī)械通氣提供一封閉的通道呼吸道梗阻舌后墜喉痙攣、支氣管痙攣痰、血液、嘔吐物、異物堵塞外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞神經(jīng)肌肉異常導(dǎo)致的通氣障礙建立人工氣道的方法簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管氣管內(nèi)插管:經(jīng)口、經(jīng)鼻

氣管切開置管簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣管作用防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻預(yù)防病人咬傷舌頭長(zhǎng)度以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂，成人9CM附：口咽管置入

特點(diǎn)：易插入，方便迅速

刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷簡(jiǎn)易人工氣道鼻咽通氣管作用解除咽腔組織或器官對(duì)聲門的梗阻吸引咽腔分泌物，保證上呼吸道通暢長(zhǎng)度從鼻前庭到咽腔聲門的前方

簡(jiǎn)易人工氣道附：鼻咽管置入特點(diǎn)：利于口腔護(hù)理,無惡心、嘔吐病人能耐受，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用簡(jiǎn)易人工氣道氣管插管適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需反復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管氣管插管—經(jīng)口氣管插管位置：隆突上2-3cm長(zhǎng)度：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm)男性：22-24；ID7.5-8.5女性：21-23；ID7.0-8.0兒童：＞1歲(年齡/2)+13＜1歲1/2體重+8(9)氣管插管—經(jīng)鼻氣管插管位置：隆突上2-3cm鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm)男性：23-26ID7.0-7.5女性：22-24ID6.5-7.0兒童：＞1歲(年齡/2)+15ID（年齡/4)+4mm＜1歲1/2體重+8(9)ID4mm氣管插管合并癥機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落、口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷迷走神經(jīng)反射引起：緩脈、心跳停止淺麻醉插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）氣囊過度充氣，使插管前端壓向氣管壁經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎拔管后并發(fā)癥：咽喉疼痛和聲音嘶啞、喉水腫、氣管局部壞死、疤痕收縮或肉芽組織增生，造成氣管狹窄

用物準(zhǔn)備：選擇氣管導(dǎo)管，插管導(dǎo)芯、喉鏡、牙墊、開口器、吸痰管、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、膠布↓向病人做解釋，取下患者義齒，清除口腔分泌物↓檢查氣囊是否漏氣↓擺體位，仰臥頭后仰位，↓使用簡(jiǎn)易呼吸器接100%氧氣，插管過程中注意生命體征↓插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣↓將導(dǎo)管與牙墊一起固定，清理氣道，接呼吸機(jī)↓記錄插管位置并標(biāo)記↓協(xié)助患者擺好體位，必要時(shí)約束患者雙手↓洗手記錄經(jīng)口氣管插管護(hù)理配合流程氣管切開明顯減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受,可長(zhǎng)期保留或終身帶優(yōu)點(diǎn)

氣管切開

適應(yīng)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣者已行氣管插管，仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷不能行氣管插管者對(duì)咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施氣管切開的并發(fā)癥出血

手術(shù)止血不充分、手術(shù)機(jī)械刺激、長(zhǎng)時(shí)間壓迫、套管前端壓迫氣管壁產(chǎn)生壞死或潰瘍波及血管皮下、縱隔氣腫氣道閉塞

主要由分泌物阻塞、套管扭曲、氣囊過度膨脹致套管變形、套管位置不妥氣管狹窄切口附近氣管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、氣管內(nèi)潰瘍瘢痕化造成拔管后氣道狹窄氣管切開護(hù)理配合流程用物準(zhǔn)備：選擇氣管切開導(dǎo)管，氣管切開包、消毒藥液、麻醉鎮(zhèn)靜劑吸痰管、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、照明設(shè)備、無菌紗布、無菌手套等↓向病人做解釋，必要時(shí)約束患者雙手↓檢查氣囊是否漏氣↓擺體位，肩下墊起，仰臥頭后仰位，肩下墊起，伸直頸部，氣管居中↓

與手術(shù)醫(yī)生配合，密切觀察病人反應(yīng)及監(jiān)測(cè)生命體征↓插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣↓固定好氣管套管，固定帶松緊度以通過一指為宜，清理氣道，接呼吸機(jī)↓協(xié)助患者擺好體位，必要時(shí)約束患者雙手↓洗手記錄人工氣道對(duì)病人的不良影響干擾了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響了病人的語言交流，導(dǎo)致溝通障礙導(dǎo)致了病人的不適感增強(qiáng)，病人活動(dòng)受到一定限制人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

預(yù)防可能引起的并發(fā)癥環(huán)境管理溫度20-22℃濕度50%-70%嚴(yán)格限制探視人員插管位置管理—?dú)夤懿骞懿骞芎罅⒓绰犜\雙肺呼吸音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)。胸片確定插管位置妥善固定氣管導(dǎo)管對(duì)神志清醒患者，做好心理護(hù)理，防止自行拔管。對(duì)于躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)約束患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液引流。加強(qiáng)翻身叩背固定，記錄插管外露長(zhǎng)度、留置時(shí)間，每8小時(shí)交班床邊備呼吸囊插管位置管理--氣管插管氣管插管的固定方法1如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D氣管插管的固定方法2用絲綢膠布粘在臉的一側(cè)，然后繞插管兩周，再另一側(cè)臉上固定，接著把兩側(cè)的膠布從中間撕開，成X形粘在病人臉上，再用寸帶固定插管位置管理--氣管插管氣管插管的固定方法3--氣管插管固定器

能確保氣管插管定位，方便快速的通過固定旋紐實(shí)現(xiàn)咬合板取代了傳統(tǒng)的牙墊，用以保護(hù)氣管插管及病人寬裕的捆扎帶用以保證舒適安全的固定替代傳統(tǒng)膠布因定對(duì)病人面部造成的不適

插管位置管理--氣管切開造口置管固定方法：兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一段繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，松緊適度，以容納一橫指為宜每日檢查固定帶的松緊度,固定帶切忌用繃帶翻身時(shí)兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)一致性，注意將氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，螺紋管長(zhǎng)度適宜，輔以有效支架扶托，防止脫管發(fā)生氣囊的管理選用低壓或常壓氣囊，20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染高容積量低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值氣囊的管理口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍氣囊充氣方法應(yīng)用氣囊測(cè)壓表最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積

氣囊的管理理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)不影響氣管粘膜毛細(xì)血管血流灌注，可采用最小漏氣技術(shù)和最小閉合容量技術(shù)兩種方法

最小閉合容量（MOV）最小漏氣技術(shù)（MLT）定義套囊充氣后，吸氣時(shí)無氣體漏出套囊充氣后，吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟1將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，1同前

直到聽不到漏氣聲為止

2抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣量。2然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到3再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止吸氣聽到少量漏氣為止優(yōu)點(diǎn)：1不易發(fā)生誤吸。1避免套囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出

2不影響潮氣量。2減少了潛在的氣道損傷缺點(diǎn)：易發(fā)生氣道損傷1易發(fā)生誤吸，套囊周圍的滯留物滲入2對(duì)潮氣量有影響。

交流溝通對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達(dá)自己的感受所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作

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