ICU-講課-心臟瓣膜病的圍術(shù)期護(hù)理

心臟瓣膜病的圍術(shù)期護(hù)理一.心臟瓣膜病的相關(guān)學(xué)問二.心臟瓣膜病的術(shù)前準(zhǔn)備三.心臟瓣膜病的術(shù)中監(jiān)測(cè)四.心臟瓣膜病的術(shù)后護(hù)理themegallery一.心臟瓣膜病的相關(guān)學(xué)問1.心臟瓣膜病的定義2.心臟瓣膜解剖圖3.風(fēng)心病最常侵?jǐn)_的瓣膜4.二尖瓣狹窄5.主動(dòng)脈瓣狹窄6.手術(shù)方式7.瓣膜置換術(shù)運(yùn)用的瓣膜種類8.瓣膜置換的抗凝劑用量themegallery1.心臟瓣膜病的定義心臟瓣膜的開放和關(guān)閉出現(xiàn)問題，導(dǎo)致血液向前流淌受阻，或出現(xiàn)不正常的返流，引起心臟負(fù)擔(dān)加重，心臟擴(kuò)大，最終導(dǎo)致心力衰竭的一種疾病。themegallery2.心臟瓣膜解剖圖themegallery3.風(fēng)心病最常侵?jǐn)_的瓣膜正常人體心臟有四個(gè)瓣膜，分別是主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣。風(fēng)心病最常侵?jǐn)_的瓣膜是二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣，三尖瓣少見，肺動(dòng)脈瓣罕見。themegallery4.二尖瓣狹窄①舒張期左心房血液不能順當(dāng)進(jìn)入左心室，導(dǎo)致左心房血液淤積，左房壓增高,使肺靜脈血回流受阻，肺循環(huán)阻力增加，從而引起病理生理變更。正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2。依據(jù)狹窄程度分為：輕度：1.5-2.5cm2，中度：1-1.5cm2重度：＜1cm2。②二尖瓣狹窄的聽診：心尖部或胸骨左緣第4肋間可聞及舒張期嘹亮的隆隆樣雜音themegallery③臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、口唇發(fā)紺、顴骨、臉蛋潮紅。themegallery5.主動(dòng)脈瓣狹窄①病因：正常主動(dòng)脈瓣瓣口面積2-4平方厘米，主要因瓣膜增厚、鈣化、僵硬、左心室心肌肥厚，心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致患者活動(dòng)后心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)難過。重者導(dǎo)致右心衰出現(xiàn)肝大、腹水、全身水腫。②主動(dòng)脈瓣狹窄的聽診：胸骨右緣其次肋間明顯收縮期噴射樣雜音。themegallery6.手術(shù)方式分為置換術(shù)和成形術(shù)。假如瓣膜病變嚴(yán)峻，已有重度纖維化，鈣化，則需切除瓣膜，作瓣膜置換術(shù)。假如瓣膜病變輕，活動(dòng)度好，利用病人自身組織和部分人工代用品修復(fù)瓣膜，使其復(fù)原功能，作瓣膜成形術(shù)。themegallery換修單瓣膜置換雙瓣膜置換7.瓣膜置換術(shù)運(yùn)用的瓣膜種類分為機(jī)械瓣和生物瓣。①生物瓣：來源于生物，更加接近人體自身的瓣膜。優(yōu)點(diǎn)：不須要終身抗凝。一般只需3-6個(gè)月。缺點(diǎn)：不耐久。一般運(yùn)用壽命15年左右。因此生物瓣一般適用于60歲以上的老人。②機(jī)械瓣：由碳或其他材料做成。優(yōu)點(diǎn)：運(yùn)用壽命長(zhǎng)，可終身運(yùn)用而無(wú)需更換。缺點(diǎn)：需終身服用華法林。themegallery生物瓣8.瓣膜置換的抗凝劑用量通常運(yùn)用華法林，首次劑量為3-5mg。正常人PT時(shí)間10-12s，抗凝后的PT值是正常人的1.5-2.0倍。themegallery二.心臟瓣膜病的術(shù)前準(zhǔn)備1.心理護(hù)理2.健康指導(dǎo)3.改善心功能themegallery1.心理護(hù)理大部分患者存在焦慮恐驚心理，與擔(dān)憂手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對(duì)今后的工作和生活缺乏信念，從而干擾了休息，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)效果，因此做好患者的心理疏導(dǎo)尤為重要，幫助其樹立信念，協(xié)作治療，介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮與恐驚心情。themegallery2.健康指導(dǎo)教會(huì)病人作深呼吸，有效咳嗽咳痰，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，練習(xí)床上大小便，指導(dǎo)戒煙戒酒，講解術(shù)前須要協(xié)作的準(zhǔn)備工作，如測(cè)體重，備皮，灌腸，禁食水，更換衣服等等。themegallery3.改善心功能強(qiáng)心，利尿，訂正電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)養(yǎng)分支持，訂正低蛋白血癥，待病人全身狀況和心功能改善后再行手術(shù)。尤其是心功能四級(jí)者，術(shù)前更要留意改善心功，這樣可以提高手術(shù)成功率，削減并發(fā)癥，從而降低病人的死亡率。themegallery三.心臟瓣膜病的術(shù)中監(jiān)測(cè)1.無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)3.化驗(yàn)監(jiān)測(cè)themegallery1.無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)；①心電圖:監(jiān)測(cè)心率，心律，及心肌缺血變更。是入手術(shù)室后首先要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目。②經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)；測(cè)有無(wú)低氧血征，測(cè)定部位手指，足趾。③腦氧飽和度監(jiān)測(cè)。是腦組織動(dòng)脈和靜脈氧飽和度的混合值，可反映腦氧的供需關(guān)系。themegallery2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)①動(dòng)脈血壓：一般經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈測(cè)壓。血壓和心電圖是最基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。②漂移導(dǎo)管：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置四腔漂移導(dǎo)管，結(jié)合動(dòng)脈血壓可以得到血流淌力學(xué)的全部資料。一般狀況下瓣膜手術(shù)不需安置漂移導(dǎo)管。③CVP：主要反映是右心房的壓力，通過右頸內(nèi)靜脈穿刺，得到精確的CVP。themegallery3.化驗(yàn)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓篐CT、電解質(zhì)、血糖、乳酸ACT肝腎功，特殊病人的血藥濃度themegallery四.心臟瓣膜病的術(shù)后護(hù)理1.五大系統(tǒng)的護(hù)理2.主動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生3.術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)themegallery1.五大系統(tǒng)的護(hù)理①循環(huán)系統(tǒng)心：親密視察心率和動(dòng)脈壓的變更，按時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，親密監(jiān)測(cè)血流淌力學(xué)變更，按時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

②呼吸系統(tǒng)肺：聽診雙肺呼吸音，記錄插管深度，必要時(shí)賜予濕化氣道吸痰，遵醫(yī)囑賜予多索茶堿，沐舒坦等藥物。拔管后賜予常規(guī)霧化吸入，叩背，振肺排痰等。themegallery③神經(jīng)系統(tǒng)腦：視察瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏，視察肢體活動(dòng)狀況。④泌尿系統(tǒng)腎：監(jiān)測(cè)尿量尿色，剛好復(fù)查腎功。少尿多尿時(shí)賜予對(duì)癥處理，3-5天后拔除尿管。⑤消化系統(tǒng)胃腸；病人拔除插管后6小時(shí)即可飲少量水。若出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，頭偏向一側(cè)，賜予對(duì)癥處理，暫禁食水。themegallery2.主動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生①出血②心衰③低心排④心律失常⑤心包填塞⑥急性腎衰⑦血栓與栓塞⑧瓣周漏⑨心內(nèi)膜炎⑩感染themegallery①出血緣由：病人血小板，凝血因子缺乏，術(shù)前有高血壓，術(shù)中止血不徹底，縫合欠妥，術(shù)后抗凝過量。臨表：病人血壓下降，脈壓差下降，心率增快，面色灰白，煩躁擔(dān)憂，低血容量性休克，胸腔管引流液>100ml/h，連續(xù)達(dá)3h以上。處理：輸注全血，給止血藥，根低據(jù)ACT值（正常值80-120s）給魚精蛋白中和肝素。預(yù)防：限制血壓，視察生命體征，擠壓胸腔管。themegallery②心衰緣由：圍術(shù)期心功能未徹底改善，阻斷循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)，各種緣由引起的心肌缺氧，電解質(zhì)紊亂，麻醉劑影響，心率失常，大出血。臨表：右心衰，常見癥狀為消化道反應(yīng)，腹脹，惡心，嘔吐，勞力性呼吸困難，頸靜脈怒張。左心衰，端坐呼吸，急性肺水腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。處理：減輕心臟負(fù)荷，容量負(fù)荷上利尿，壓力負(fù)荷上擴(kuò)血管。增加心排血量，應(yīng)用地高辛，西地蘭等正性肌力藥物。預(yù)防：查血?dú)猓喺娊赓|(zhì)紊亂，視察有無(wú)心率失常，大出血，嚴(yán)格限制液體量，保持出超。themegallery③低心排緣由：術(shù)前心功能差，術(shù)中心肌疼惜欠佳，術(shù)后血容量不足，嚴(yán)峻心率失常，心包填塞等。臨表：血壓下降，呼吸急促，心率增快，尿少，面色蒼白，四肢濕冷。處理：補(bǔ)充血容量，應(yīng)用多巴胺，付腎等強(qiáng)心藥物，擴(kuò)張血管，應(yīng)用硝普鈉，以克服血管阻力降低后負(fù)荷，增加心功。預(yù)防：剛好補(bǔ)充血容量，視察生命體征，剛好擠壓胸腔管。themegallery④心律失常緣由：手術(shù)創(chuàng)傷，缺氧，水，電解質(zhì)失衡，術(shù)前心臟器質(zhì)性病變等都會(huì)引起心律失常。臨表：病人有心悸胸悶，憋氣，乏力，心絞痛，頭暈。處理：對(duì)癥處理，瓣膜置換病人最常見的心律失常為房顫，多接受同步電復(fù)律。其次是心動(dòng)過速，室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯，室顫，最嚴(yán)峻的是室顫，假如不剛好處理，可致心臟驟停，出現(xiàn)心律失常首選藥物利多卡因，首次劑量是50mg靜推。預(yù)防：剛好訂正水電解質(zhì)失衡，親密視察心電圖變更。themegallery⑤心包填塞緣由：術(shù)中止血不徹底，機(jī)體凝血機(jī)制紊亂，術(shù)后抗凝過量導(dǎo)致心包內(nèi)積血。臨表：病人呼吸困難，血壓下降。處理：保持引流管通暢，按時(shí)擠壓，接受一次性胸腔負(fù)壓引流裝置，保持引流管呈密閉負(fù)壓狀態(tài)，擠壓引流管。預(yù)防：按時(shí)擠壓引流管。themegallery⑥急性腎衰緣由：主要因體外循環(huán)中紅細(xì)胞被破壞導(dǎo)致血中血紅蛋白量增高，低心排，腎毒性藥物大量應(yīng)用導(dǎo)致急性腎衰。臨表：少尿，無(wú)尿，高血鉀。處理：視察尿量，保持1ml/kg/h以上，剛好查找緣由，如無(wú)尿必要時(shí)行腹膜透析、血液透析。高鉀時(shí)賜予10%葡萄糖酸鈣，速尿，停用含鉀藥物。預(yù)防：剛好復(fù)查腎功。視察尿量，剛好補(bǔ)充血容量。themegallery⑦血栓與栓塞緣由：體外循環(huán)中，停止循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)，易導(dǎo)致腦缺血缺氧，術(shù)后抗凝不足。臨表：病人舌癱，面癱，單側(cè)肢體癱瘓，部分病人有失語(yǔ)。處理：口服華法林，定期檢查PT時(shí)間。改善腦循環(huán)，疼惜腦組織，溶栓，抗凝治療。預(yù)防：定時(shí)檢查，剛好發(fā)覺高血壓，高血脂，糖尿病等緊急因素。把三者穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。themegallery⑧瓣周漏緣由：瓣膜病變存在病理學(xué)基礎(chǔ)，如感染性心內(nèi)膜炎瓣環(huán)水腫厲害，術(shù)后撕裂。縫合技術(shù)不精確。人工心臟瓣膜大小不合適。臨表：溶血貧血，脾大，血紅蛋白尿進(jìn)行性加重。處理：二次手術(shù)修補(bǔ)，或重新?lián)Q瓣。預(yù)防：嚴(yán)密縫合。themegallery⑨心內(nèi)膜炎緣由：細(xì)菌經(jīng)血流干脆侵?jǐn)_心內(nèi)膜，心瓣膜所引起。主要是草綠色鏈球菌。臨表：不明緣由的寒顫，高熱，或持續(xù)低熱，胸痛，呼吸困難。處理：做血培育，藥敏試驗(yàn)，留意在病人運(yùn)用抗生素之前抽血，若陽(yáng)性結(jié)果則精確率在95%以上，主動(dòng)運(yùn)用抗生素，大劑量長(zhǎng)療程，一般用藥四周。盡可能撤除侵入性管道，高熱時(shí)按常規(guī)處理。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作themegallery⑩感染緣由：術(shù)前存在感染灶，手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道使感染途徑增加，機(jī)體抗拒力低下等。臨表：發(fā)熱，傷口流膿。處理：徹底清創(chuàng)，抗生素運(yùn)用。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)前有感染灶的病人應(yīng)用抗生素，病人病情平穩(wěn)后，按需撤去各種管道，增加抗拒力，賜予高蛋白，高養(yǎng)分，富含維生素等飲食。themegallery3.術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)①：協(xié)作運(yùn)用抗生素預(yù)防感染。②：