抗抑郁藥的使用

抗抑郁藥的合理應(yīng)用廖曉飛2021-11-71抑郁癥的概述不同作用機制的抗抑郁藥物抗抑郁藥物應(yīng)用中需注意的事項內(nèi)

容2a抑郁癥是一種常見病，目前，全球范圍內(nèi)超過3.5億人患有抑郁癥。世界衛(wèi)生組織進行的全球疾病負擔(dān)調(diào)查估計，到2021年由抑郁癥造成功能殘疾的人數(shù)將上升到所有病種的第2位，僅次于心血管疾病，并將占到全球因神經(jīng)精神因素致殘病因的三分之一，成為有待解決的最重要的精神障礙。抑郁癥給社會帶來了嚴重的問題和負擔(dān)，其發(fā)病機制和治療是精神病學(xué)的一個重要研究領(lǐng)域。3a抑郁發(fā)作的診斷標準以心境低落為主，并至少有以下4項：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。4a抑郁癥的危害5a

影響大腦，導(dǎo)致頭昏，記憶力下降以及睡眠障礙。

誘發(fā)軀體疾病。一個人一旦與抑郁癥結(jié)緣，那么他患心臟病的危險性增加2倍，遭遇中風(fēng)的概率增加3倍。因為心情抑郁會使人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化?？s短壽命。一項歷經(jīng)40年的研究發(fā)現(xiàn)，由抑郁癥導(dǎo)致功能失調(diào)而引起的死亡率，同癌癥、糖尿病和心臟病人的死亡率一樣高。自殺。根據(jù)統(tǒng)計，2/3的抑郁癥患者有自殺意念，而大約10%抑郁癥患者會自殺。抑郁癥是導(dǎo)致自殺的主要原因，80%的自殺患者有抑郁癥。6a抑郁癥的概述不同作用機制的抗抑郁藥物抗抑郁藥物應(yīng)用中需注意的事項內(nèi)

容7a抑郁癥的發(fā)病與遺傳因素、個性特點、不良事件、社會環(huán)境、軀體疾病等多種因素有關(guān)。其發(fā)病機制至今尚未完全清楚。過去認為與兒茶酚胺有關(guān)，應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥〔第一代〕進行治療。近年來的單胺遞質(zhì)假說對于抑郁癥發(fā)病機制的研究起到很大的推動作用。認為腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺〔5-HT〕、去甲腎上腺素〔NE〕、多巴胺〔DA〕功能缺乏與抑郁癥的發(fā)病密切相關(guān)。抑郁癥的發(fā)病機制8a單胺遞質(zhì)假說去甲腎上腺素〔NE〕假說抑郁癥的形成是由于腦內(nèi)某些神經(jīng)通路中的NE缺乏造成，尤其是籃斑核向邊緣系統(tǒng)通路中的NE缺乏。5-HT假說該假說的核心內(nèi)容是CNS內(nèi)5-HT水平的降低是抑郁產(chǎn)生的主要原因之一。認為單胺類遞質(zhì)5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺功能缺乏與抑郁癥的發(fā)病密切相關(guān)多巴胺學(xué)說腦內(nèi)DA的缺乏亦與抑郁癥的形成有關(guān)。抑郁癥患者的腦脊液中DA代謝產(chǎn)物減少。

9a正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥

很多生理功能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)

抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變由于缺乏遞質(zhì)，受體進行調(diào)整10a三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs):丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平單胺氧化酶抑制藥(MAOIs):嗎氯貝胺選擇性5-HT再攝取抑制藥(SSRIs)：氟西汀、帕羅西汀等選擇性5-HT/NE再攝取抑制藥(SNRIs):文拉法新、度洛西丁、米那普侖NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs):米氮平抗抑郁藥的分類11aα2受體拮抗和5-HT1、5-HT2受體拮抗藥：米安色林去甲腎上腺素再攝取抑制藥(NRIs):瑞波西汀5-HT受體拮抗和再攝取抑制藥〔SARIs〕：曲唑酮、奈法唑酮去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制藥〔NDRIs〕：安非他酮其他：氟哌噻噸美利曲辛、圣.約翰草提取物、阿莫沙平等12a1、單胺氧化酶A抑制劑〔Monoamineoxidaseimhibitor，MAOIs〕代表藥物：嗎氯貝胺〔中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑〕MAOIs是最早發(fā)現(xiàn)的抗抑郁劑。一度廣泛應(yīng)用于精神科。以后發(fā)現(xiàn)MAOI與多種藥物合用都有潛在危險，如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、擬交感藥、抗高血壓藥等。甚至接受MAOIs治療的病人某些食物也不能食用?，F(xiàn)已很少應(yīng)用于抗抑郁治療。

13a2、三環(huán)類抗抑郁藥〔TCAs〕

丙咪嗪imipramine

阿米替林amitriptyline

氯丙咪嗪clomipramine

多塞平doxepine14a藥理作用突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT濃度增高從而到達治療目的；突觸后α1、H1、M1受體阻斷，導(dǎo)致低血壓、鎮(zhèn)靜、口干和便秘等副作用，現(xiàn)已比較少用。不良反響治療初期可能出現(xiàn)抗膽堿能反響，多汗、口干、視物模糊、便秘等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響可出現(xiàn)嗜睡，震顫、眩暈?？砂l(fā)生體位性低血壓。偶見癲癇發(fā)作、骨髓抑制及中毒性肝損害等。15a適應(yīng)證各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫障礙〔氯丙咪嗪〕禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

16a氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)氟哌噻噸是一種噻噸類阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種三環(huán)類雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性。與阿米替林具有相同的藥理作用，但鎮(zhèn)靜作用更弱。兩種成分的復(fù)方制劑具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。適應(yīng)癥：輕、中度抑郁和焦慮。神經(jīng)衰落、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感冷淡，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦慮不安及抑郁。17a用法用量：成人：通常每天2片片)；早晨及中午各1片；嚴重病例早晨的劑量可加至2片每天最大用量為4片。老年病人：早晨服1片即可。維持量：通常每天1片，早晨口服。

對失眠或嚴重不安的病例，建議減少服藥量或在急性期加服輕度鎮(zhèn)靜劑。18a不良反響：失眠為本品最常見的不良反響。此外，常見頭暈、口干、便秘、疲勞等不良反響。還有出現(xiàn)膽汁淤積性肝炎的報道。禁忌：①對美利曲辛、氟哌噻噸過敏者禁用；②禁用于循環(huán)衰竭、任何原因引起的中樞神經(jīng)抑制〔如：急性酒精、巴比妥類或阿片類中毒〕、昏迷狀態(tài)、腎上腺嗜鉻細胞瘤、血惡液質(zhì)、未經(jīng)治療的閉角性青光眼。不推薦用于心肌堵塞的恢復(fù)早期、各種程度的心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常及冠狀動脈缺血患者。③禁止與單胺氧化酶抑制劑同時使用。

19a禁忌：③禁止與單胺氧化酶抑制劑同時使用。美利曲辛與單胺氧化酶抑制劑，包括非選擇性抑制劑、選擇性單胺氧化酶-A抑制劑〔如嗎氯貝胺〕及單胺氧化酶-B抑制劑〔如司來吉蘭〕聯(lián)合使用可能導(dǎo)致五羥色胺綜合征。同其他三環(huán)類抗抑郁藥一樣，美利曲辛也不能用于正在服用單胺氧化酶抑制劑的患者。停止服用非選擇性單胺氧化酶和司來吉蘭14天后，以及停用嗎氯貝胺至少1天后才能開始使用本品治療。20a3、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥

(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs)21a氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭CitalopramSSRIs代表藥：抗抑郁藥的“五朵金花〞艾司西酞普蘭Escitalopram第六朵“金花〞22a作用機制：5-HT是一種在哺乳動物大腦皮質(zhì)層及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高的單胺型神經(jīng)遞質(zhì)。在外周組織，5-HT是一種強血管收縮劑。5-羥色胺轉(zhuǎn)運體(5-HTtransporter,5-HTT)可將5-HT再攝取，降低細胞外5-HT的濃度，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)信號傳導(dǎo)。SSRIs對5-HTT具有高親和力和高選擇性，抑制突觸前膜5-HT的再攝取，增加突觸間隙內(nèi)5-HT的濃度，提高5-HT能神經(jīng)的傳導(dǎo)。還可促進5-HT的功能，改善神經(jīng)運動。3.1SSRIs有相似的藥效學(xué)特性23a平安性：SSRIs對α和β腎上腺素能受體親和力低，對M受體、H1受體、GABA受體幾乎無親和力，對心臟快鈉通道也沒有親和性。因而，對心血管系統(tǒng)影響〔心動過速、心悸、體位性低血壓、頭暈等〕??；對多巴胺受體親和力低，因而無錐體外系的副反響〔震顫、共濟失調(diào)等〕；對組胺受體親和力低，因而無鎮(zhèn)靜樣副反響、對患者的認知和精神運動性活動無損害〔低血壓、鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加等〕；對膽堿能受體親和力低，因而抗膽堿能方面的副反響〔口干、視物模糊、心動過速、便秘、尿潴留等〕很少。24a實驗證明從抑制5-HT作用強度看，帕羅西汀和舍曲林最強，強于西酞普蘭和氟西汀。5個品種對抑郁癥患者療效大體相當(dāng)。用藥后2-4周起效。25aSSRIs為一類脂溶性藥物，較易透過血-腦屏障，可與血漿蛋白高度結(jié)合，且所有的SSRIs都在肝臟代謝，由腎臟排泄。3.2SSRIs各藥的藥代動力學(xué)有顯著差異26a表1SSRIs的藥代動力學(xué)參數(shù)參數(shù) 舍曲林氟西汀氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭自身抑制半衰期單劑量多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間(天)血藥濃度和劑量成正比關(guān)系無33小時33小時6-7是是天天30-60無輕微15小時22小時3-5輕微是10小時21小時4-5無無26小時26小時4-5是27a28a3.3SSRIs適應(yīng)證適應(yīng)證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反響的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙29a從小劑量起始，逐漸增量至有效劑量。白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量。3.4用法用量

30a藥名規(guī)格mg常用劑量mg最高劑量mg用法血藥濃度氟西汀2020-4060qd100-500帕羅西汀2020-4060qd30-100舍曲林5050-100200qd25-50氟伏沙明50100-200300Qd/bid100-200西酞普蘭2020-6060qd75-150艾司西酞普蘭5,105-1040qd25-125表2SSRIs的推薦劑量及用法31aSSRIs不良反響較TCAs輕微及短暫，主要不良反響為消化道反響〔惡心、嘔吐、腹瀉，5-HT在細胞外濃度增加，作用于消化道或中樞神經(jīng)5-HT受體所造成〕、睡眠障礙〔可減少快動眼睡眠〔REM〕，從而導(dǎo)致睡眠障礙，引起困倦和嗜睡；〕和性功能障礙〔性高潮障礙、勃起功能障礙和性欲減退〕等。

3.5不良反響32a33a4、選擇性5-HT/NE再攝取抑制藥(SNRIs)

文拉法新、度洛西丁、米那普侖

34a文拉法辛作用機制文拉法辛及其活性代謝物O-去甲基文拉法辛〔ODV〕是5-HT、NE再攝取的強抑制劑，是多巴胺的弱抑制劑；對α1、H1、M1受體無明顯的親和力。低劑量文拉法辛阻滯5-HT再攝取，與SSRIs相當(dāng)，中高劑量那么同時阻滯5-HT與去甲腎上腺素再攝取。適應(yīng)癥適用于治療各種類型抑郁癥〔包括伴有焦慮的抑郁癥〕及廣泛性焦慮癥。35a與多巴胺和苯二氮類受體有較小的結(jié)合力或幾乎沒有結(jié)合力，對單胺氧化酶、毒蕈堿能、膽堿能和β腎上腺受體均無作用，對組胺受體也無微弱，因此該藥的副作用較少。起效較快，在服用后1-2周內(nèi)見效，有線性的量效關(guān)系，可獲得更高的臨床治愈率，為一線治療藥物。適用于抑郁伴焦慮者，對嚴重、難治性抑郁癥療效好。文拉法辛36a用量〔抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥〕起始劑量為75mg/d，治療劑量為75～300mg/d，一般為150～220mg/d。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次。有效劑量和嚴重程度正相關(guān)，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好。37a肝、腎功能不全患者須調(diào)整用藥劑量對于輕度至中度肝功能不全的患者1日總劑量必須減少50%，對于有些患者甚至有必要將劑量減少50%以上；腎功能不全患者〔GFR=10-70ml/min〕，文拉法辛及ODV的去除半衰期延長，1日總劑量必須減少25%-50%，接受透析治療的患者，1日總劑量必須減少50%。禁忌：嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。38a5、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥〔NaSSAs〕

米氮平〔mirtazapine〕

39a藥理作用米氮平具有四環(huán)結(jié)構(gòu)，屬于哌嗪-氮卓類化合物。作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)元，增加NE的釋放；激活突觸后5-HT1受體介導(dǎo)的5-羥色胺能神經(jīng)元傳導(dǎo)，具有抗抑郁和抗焦慮作用；阻斷突觸后的5-HT2受體〔強拮抗劑〕，同時是H1受體的強拮抗劑。具有抗焦慮和改善睡眠的作用，較少引起焦慮、激越、性功能障礙；阻斷5-HT3受體〔強拮抗劑〕，可防止頭痛、惡心和嘔吐等消化道不良反響。對α1受體及M受體具有中等強度的拮抗作用〔偶發(fā)性直立性低血壓，較弱的阿托品樣作用〕40a適應(yīng)癥：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥。本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道病癥，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林用法用量：隨水吞服，不應(yīng)嚼碎。成人有效劑量通常為每日15-45mg。治療起始劑量應(yīng)為15mg或30mg。1次/d，晚上服用；也可早晚各一次，夜間服用較高劑量。一般在用藥一至二周后起效。肝腎功能損害者應(yīng)注意調(diào)整劑量(老年人劑量選擇應(yīng)謹慎)。41a常見不良反響：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫。禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用。

42a黛力新五朵金花文拉法辛米氮平

特點①復(fù)方制劑，雙重抗抑郁②有興奮性，可致失眠，其他不良反應(yīng)也較多。安全性及有效性均較好。不良反應(yīng)及藥代動力學(xué)各自不同。①適用于治療各種類型抑郁癥；對嚴重、難治性抑郁癥療效好。②安全性較好①鎮(zhèn)靜作用強（改善睡眠或?qū)е率人?；②尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥

相同點①均有抗抑郁、抗焦慮的作用；②均可增強5-HT受體活性，注意避免5-HT綜合征。比較43a抑郁癥的概述不同作用機制的抗抑郁藥物抗抑郁藥物應(yīng)用中需注意的問題內(nèi)

容44a1、堅持藥物治療與心理治療相結(jié)合在藥物治療的同時，應(yīng)注意個體化和靈活性，高度重視心理治療〔解釋、支持性治療、認知治療等〕和家庭社會支持，以實現(xiàn)綜合干預(yù)。45a

2、注意藥物相互作用

46a2.1抗抑郁藥不與單胺氧化酶抑制劑合用單胺氧化酶(monoamineoxidase,MAO)為催化單胺氧化脫氨反響的酶。作用于一級胺及其甲基化的二、三級胺，也作用于長鏈的二胺。對生物胺〔酪胺、兒茶酚胺、5-HT、NE、NA等〕也有作用?；瘜W(xué)方程式：RCH2NH2+O2+H2O→RCHO+NH3+H2O2

2、注意藥物相互作用47aMAOIs為抑制單胺氧化酶活性的藥〔主要是某些肼類和非肼類化合物〕。選擇性低，作用廣泛，副作用也多。非選擇性MAOIs:苯乙肼、異唑肼、異丙肼、苯環(huán)丙胺單胺氧化酶A抑制劑：嗎氯貝胺〔抗抑郁〕單胺氧化酶B抑制劑：司來吉蘭、雷沙吉蘭〔治療PD〕有MAOIs活性的藥物:抗菌藥異煙肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黃霉素、利奈唑胺等，及抗癌藥甲基芐肼等。48a抗抑郁藥不與單胺氧化酶抑制劑合用后果：合用可導(dǎo)致嚴重的不良反響，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性或5-HT綜合征，甚至可能死亡。機制：兩藥具有協(xié)同作用，合用可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT活性增加。處理：禁止合用，用藥時間至少相互間隔14天。49a5-HT類藥物〔SSRIs、SNRIs、NaSSAs等〕過量使用，尤其與其它5-HT活性物質(zhì)〔包括曲坦類、TCAs、芬太尼、鋰、曲馬多、L-色氨酸、丁螺環(huán)酮〕，以及阻礙5-HT代謝的藥物〔MAIOs、利奈唑胺、靜脈用藥的亞甲藍〕聯(lián)合使用時，易發(fā)生5-HT綜合征。50a是一種罕見的，但十分嚴重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物合用時，如：SSRIs和MAOIs合用。以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動過速、血壓升高為特征的一組癥侯群處理：停用所有相關(guān)藥物支持和對癥療法：如物理降溫、補液、擴容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防感染等5-羥色胺拮抗劑如普萘洛爾10mg,tid，或賽庚定4mg,tid。5-羥色胺綜合征51a氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。比較：禁止將美多芭與非選擇性MAOI合用，但選擇性MAOI-B抑制劑〔司來吉蘭、雷莎吉蘭〕和選擇性MAOI-A〔嗎氯貝胺〕那么不在禁止合用之列。合用MAOI-A與MAOI-B相當(dāng)于非選擇性MAOIs,因而不應(yīng)與美多芭聯(lián)用。52a

2、注意藥物相互作用2.2藥代動力學(xué)相互作用蛋白結(jié)合率高的抗抑郁藥如與其他蛋白結(jié)合率高的藥物〔華法林、地高辛等〕聯(lián)用，可使血漿中游離型抗抑郁藥濃度升高，作用增強。舍曲林的蛋白結(jié)合率高達99%。競爭利用肝藥酶，肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑53a54a表3不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素P450(CYP)同功酶的影響

酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小顯著可能性小可能性小CYP2D6輕微顯著無臨床意義顯著輕微CYP3A3/4可能性小輕微中等可能性小可能性小CYP2C9/10無資料**無臨床意義無臨床意義CYP2C19無資料中等顯著無資料無臨床意義55a如：SSRIs抑制細胞色素P4503A4同工酶，可降低H1拮抗劑〔特非那定、阿司咪唑〕的代謝去除，使后者的血藥濃度升高，心臟毒性增加；TCAs主要經(jīng)CYP2D6代謝，與氟西汀及帕羅西汀的相互作用大。56a3、警告！自殺傾向和抗抑郁藥物〔每張抗抑郁藥物說明書開頭的警示語〕。對開始接受抗抑郁藥治療的所有年齡患者都應(yīng)進行適當(dāng)監(jiān)測，密切觀察病癥惡化、自殺傾向或行為異常改變。應(yīng)當(dāng)建議家屬和看護人員密切觀察并與處方醫(yī)師交流。慎用或禁用于兒童、青少年和青年(<24歲)患者。57a4、其它應(yīng)該注意的不良反響有時較難區(qū)分哪些病癥是因疾病本身所致，哪些病癥是因使用藥品所致。58a停藥反響停藥時〔突然停藥、高劑量藥物減少〕，可能發(fā)生以下不良事件：情緒煩躁、易激惹、頭暈、感覺障礙、焦慮、意識模糊、頭痛、昏睡、情緒不穩(wěn)定、失眠和輕度躁狂。當(dāng)停用抗抑郁藥時，應(yīng)監(jiān)測上述病癥。如有可能，推薦逐漸減量而非突然停藥。假設(shè)減量或停藥后出現(xiàn)無法耐受的病癥，可考慮恢復(fù)先前的劑量。隨后，可繼續(xù)減量，但應(yīng)采用更慢的減量速度。59a異常出血服用影響5-HT再攝取的藥物〔SSRIs和SNRIs〕可能增加出血事件的風(fēng)險。包括胃腸道出血、瘀斑、血腫、鼻衄、瘀點，以及可危及生命的出血。如果合用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林和其它抗凝藥可能會增加該風(fēng)險。

60a對血壓的影響TCAs、復(fù)方左旋多巴〔美多芭、息寧〕、DR沖動劑等藥物易引起體位性低血壓，同時也是帕金森病的非運動病癥。需注意監(jiān)測患者血壓，對于高血壓患者需考慮減輕降壓力度。

61a5、藥物治療原那么診斷確切全面考慮患者病癥特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反響減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反響和耐受情況，增至足量〔有效藥物上限〕和足夠長的療程〔＞4～6周