肝膽疾病實(shí)驗(yàn)室檢查

肝膽疾病實(shí)驗(yàn)室檢查一、肝膽生化（一）肝臟的代謝功能糖代謝：糖原合成、分解，糖異生蛋白質(zhì)代謝：合成血漿蛋白質(zhì)（清蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原等）、合成尿素脂類代謝：合成膽固醇、甘油三酯、磷脂；合成LDLHDL、LCAT；分解甘油三酯和脂肪酸，合成酮體維生素代謝儲(chǔ)存多種維生素：如維生素A、B、D、E、K及B等。12直接參與Vit的代謝轉(zhuǎn)化：無活性形式→活性形式。如胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成維生素A，維生素D在C25位上3羥化，維生素PP合成NAD＋和NADP＋，維生素B合成TPP等過程均在肝內(nèi)進(jìn)行。1激素滅活：肝是激素降解的主要部位。（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能主要在肝臟進(jìn)行。，有利于代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等從腎臟和膽道排出。過程：兩相反應(yīng)。第一相反應(yīng)：氧化、還原、水解反應(yīng)第二相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（與葡萄糖醛酸等結(jié)合）（三）膽汁酸代謝膽汁酸由膽固醇轉(zhuǎn)化生成，存在于膽汁中。1.分類：初級(jí)膽汁酸：肝細(xì)胞內(nèi)合成，主要成分有膽酸、鵝脫氧膽酸。熊脫氧膽酸。2.膽汁酸功能：在脂肪的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌和調(diào)節(jié)膽固醇代謝方面起重要作用。3.膽汁酸的腸肝循環(huán)（四）膽紅素代謝與黃疸1.膽紅素代謝血中運(yùn)輸：主要以膽紅素-白蛋白復(fù)合物的形式存在和運(yùn)輸。（不能被腎小球?yàn)V過）（1）Y蛋白和ZYYZ轉(zhuǎn)化：水溶性↑，毒性↓。形成水溶性的結(jié)合膽紅素（可通過腎臟）。排泄：結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸道。腸內(nèi)變化：膽紅素在腸道菌的作用下大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，還原成尿膽原。在腸管下段接第1頁再排入膽管，小部分經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。2.黃疸：當(dāng)各種原因?qū)е卵褐杏坞x膽紅素或結(jié)合膽紅素升高時(shí)，可導(dǎo)致黃疸。根據(jù)機(jī)制分成三類：阻塞性黃疸：排泄受阻。血中結(jié)合膽紅素明顯升高，尿膽原降低，尿膽紅素陽性。例題A.主要在肝臟進(jìn)行C.第一相反應(yīng)包括氧化、還原、水解D.第二相反應(yīng)是結(jié)合反應(yīng)E.使脂溶性極強(qiáng)的物質(zhì)增加水溶性有利于排出[答疑編號(hào)700834100101]正確答案：B二、肝膽疾病的檢查（一）酶學(xué)檢查方法學(xué)評(píng)價(jià)及臨床意義1.血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶測定：用于檢測肝細(xì)胞損傷程度的主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。概況①ALT：肝臟＞腎臟＞心臟＞骨骼肌等。肝細(xì)胞中ALT28501ALT1②AST：心臟＞肝臟＞骨骼肌和腎臟等。第2頁肝細(xì)胞中60%的AST位于線粒體，40%位于胞質(zhì)。AST有兩種同工酶：即c-AST、m-AST。參考值：ALT＜40U/L（37℃）（酶速率法AST＜45U/L（37℃）（酶速率法AST/ALT：1.15臨床意義：ALT和AST1）①急性病毒性肝炎，早期ALT升高，出現(xiàn)黃疸后ALT急劇升高，至黃疸極期，ALT迅速下降。②部分無黃疸型肝炎患者早期ALT升高不明顯，長期留于較高水平，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年而轉(zhuǎn)為慢性肝炎。③輕型無黃疸型肝炎常常只有一過性ALT升高，很快恢復(fù)正常。急性肝炎恢復(fù)期AST先于ALT恢復(fù)正常。重癥肝炎早期，ALT明顯增高，隨病情惡化，大量肝細(xì)胞壞死，致血中ALT下降，甚至在正常范圍內(nèi)，但此時(shí)膽紅素卻進(jìn)行性升高，呈現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，預(yù)后極差。在急性肝炎時(shí)肝細(xì)胞輕度損害，血中ALT升高程度大于AST，AST/ALT比值降低；如損害嚴(yán)重，線粒體受到破壞，血清m-AST才升高，故m-AST升高是肝細(xì)胞壞死的指征。慢性肝炎和脂肪肝：慢性遷延型肝炎ALT、AST輕度上升，一般不超過參考值的3倍。當(dāng)病變累及線粒體時(shí)AST升高程度可超過ALT。慢性活動(dòng)型肝炎，ALT多數(shù)升高至參考值3～5倍以上，且長期維持在較高水平。如伴有肝壞死時(shí)ALT可升高到參考值10倍以上。脂肪肝，ALT可持續(xù)輕度升高并伴有高脂血癥。肝硬化：肝硬化代償期患者血清ALT可輕度增高或正常，失代償期ALT可持續(xù)升高。膽汁淤積性肝硬化ALT活性較高可與黃疸平行，升高不及ALT顯著。4）1～2均可增高。若ALT需要結(jié)合病情綜合分析。7m-ASTm-AST可協(xié)助判斷肝實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重程度AST/ALT比值升高，此時(shí)應(yīng)注意是否發(fā)展為慢性肝炎。肝硬化時(shí)可達(dá)2.0。在Reye堿性磷酸酶及其同工酶：血清中的ALP主要來源于肝臟、骨骼、少部分來自小腸和妊?期胎盤組織，腎臟也有極少量。等位基因型分為非組織特異型、胎盤型和腸型。非組織特異型ALP分布于肝臟、骨骼、腎臟等組織器官。瓊脂糖凝膠電泳可將ALP6是細(xì)胞膜組分和ALP2來自肝臟；ALP3ALP6是IgGALP2參考值：成人40～150U/L（37℃）。（酶動(dòng)力學(xué)法）臨床意義：ALP肝膽管梗阻的疾患：血清ALPALP第3頁骨骼系統(tǒng)病變：血清ALP其他疾病：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高維生素DALP堿性磷酸酶同工酶的檢測對(duì)肝外阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，原發(fā)與繼發(fā)性肝癌具有鑒別意義。ALP1升高可見于肝外膽管梗阻，如轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。而肝內(nèi)膽管梗阻所致膽汁淤積，如原發(fā)性肝癌及急性黃疸性肝炎患者則以ALP2的增高為主，ALP1相對(duì)減少。測定：GGT在體內(nèi)分布較廣。血清中的GGT主要來自肝臟，少量來自腎臟、胰腺。參考值：男:11～50U/L；女:7～32U/L（酶動(dòng)力法）臨床意義：病毒性肝炎：血清GGT血中GGT睪丸癌的患者是否有肝轉(zhuǎn)移。GGT急、慢性酒精性肝炎。肝硬化：代償期GGT其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細(xì)胞增多癥等患者血清GGT某些藥物能使血中GGT活性升高，如：抗癲癇藥（撲米酮）、鎮(zhèn)靜藥（巴比妥）或其他能誘導(dǎo)肝微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)的藥物均可致GGT假性膽堿酯酶測定PCHE是一種糖蛋白，由肝臟合成，存在于血清或血漿中。此酶將膽堿酯水解為膽堿和有機(jī)酸，臨床上即根據(jù)其水解產(chǎn)物多少測算出PCHE的活性。臨床意義：肝臟疾?。涸诓∏閲?yán)重的肝炎患者中，其PCHE降低與肝病變程度成正比，與血清白蛋白平行。慢性肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)如PCHEPCHE?？诜萍に鼗虮茉兴帟r(shí)，血清PCHE遺傳性血清PCHEPCHE腎臟疾病（排泄障礙）PCHE血癥者，血清PCHE水平均可升高。5.5’-核苷酸酶測定：連續(xù)監(jiān)測法AFPα-L-巖藻糖苷酶速率法檢測AFU為溶酶體酸性水解酶，廣泛分布于人體組織（肝、腦、肺、白細(xì)胞等）細(xì)胞溶酶體中。AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志物。單胺氧化酶一種含銅的酶，分布于肝、腎、胰、心臟等器官，肝中MAO來源于線粒體。檢測方法：比色法、熒光法和生物發(fā)光法。參考值：12～40U/ml臨床意義：常用MAO活性測定觀察肝臟纖維化的程度。（二）膽紅素的檢測及臨床意義1.膽紅素的分類/間接膽紅素。第4頁項(xiàng)目游離膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素、血膽紅素直接膽紅素、肝膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能對(duì)腦的毒性作用大無高效液相色譜法分類：①α組分膽紅素：即未結(jié)合膽紅素。血中蛋白非結(jié)合型膽紅素（MB）增加可發(fā)生膽紅素腦病，即核黃疸；②β組分膽紅素：即；③γ組分膽紅素：即雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素；④δ組分膽紅素：即結(jié)合膽紅素和白蛋白以共價(jià)鍵結(jié)合者，這一部分可與重氮試劑呈直接反應(yīng)。總膽紅素＝未結(jié)合膽紅素＋單、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素＋δ組分膽紅素2.血清總膽紅素測定：偶氮反應(yīng)方法原理：血清膽紅素可在加速劑（甲醇、咖啡因）顏色反應(yīng)，顏色的深淺與膽紅素的濃度成正比。3.4～17.1μmol/L臨床意義：①判斷有無黃疸。②根據(jù)血清膽紅素分類，判斷黃疸類型。3.血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定：減去直接膽紅素的值即為間接膽紅素。該方法反應(yīng)時(shí)間不同，結(jié)果相差很大。參考值：直接膽紅素：0～6.8μmol/L（0～0.4mg/dL）間接膽紅素：1.7～13.2μmol/L（0.1～0.8mg/dL）臨床意義：?？偰懠t素的比值常為40%～60②δ-膽紅素的半壽期約21d，在正常人血清中測不出來，在梗阻性黃疸、溶血性黃疸時(shí)，含量增高。在疾病的恢復(fù)期，總膽紅素下降，δ-膽紅素相對(duì)增高。類型血液類型血液尿液糞便顏色未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色溶血性黃疸顯著增加正常或微增陰性顯著增加加深肝細(xì)胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增顯著增加強(qiáng)陽性減少或消失變淺或陶土色第5頁4.膽汁酸測定的方法學(xué)評(píng)價(jià)及臨床意義：血清總膽汁酸（TBA）測定是肝疾病的一個(gè)敏感指標(biāo)。目前推薦檢測血清總膽汁酸的方法是循環(huán)酶法。（1）原理：（2）參考值：4.9±2.38μmol/L，2hTBA（8.22±2.91）μmol/L（3）臨床意義：①急性肝炎：血清膽汁酸水平升高。②慢性活動(dòng)性肝炎：血清膽汁酸水平升高。/，CA/CDCA＞1。（三）肝纖維化標(biāo)志物測定及臨床意義肝細(xì)胞和其間質(zhì)細(xì)胞可分別分泌以下物質(zhì)促進(jìn)肝纖維化發(fā)生。①肝細(xì)胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型膠原，蛋白多糖等；②貯脂細(xì)胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原，蛋白多糖，層粘連蛋白；③血竇內(nèi)皮細(xì)胞分泌Ⅳ型膠原，纖維連接蛋白；④Kupffer細(xì)胞分泌膠原酶。1.Ⅲ型前膠原肽與Ⅳ型膠原：概況：正常肝臟膠原含量相對(duì)較少，主要是Ⅰ和Ⅲ型，占總膠原的72%，Ⅳ9%。定血中Ⅲ型前膠原肽能反映肝細(xì)胞膠原合成量。肝臟受損后Ⅳ型膠原合成增多，慢性活動(dòng)性肝炎多伴有進(jìn)行性肝纖維化。臨床意義：Ⅳ型膠原：臨床主要用于觀察肝硬化的指標(biāo)，其濃度基本可以反映肝纖維化的程度。急性肝炎時(shí)，Ⅳ型膠原濃度無明顯增加；慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌患者血清Ⅳ型膠原濃度依次增加。Ⅲ型前膠原肽：晚期肝硬化患者相對(duì)早期肝硬化患者血中Ⅲ型前膠原N末端肽反而低，提示肝硬化晚期Ⅲ型膠原合成率降低。2.層粘連蛋白連蛋白與Ⅳ型膠原一起構(gòu)成基底膜的主要成分。臨床意義：第6頁①急性肝炎：LN濃度無明顯變化。②肝硬化、肝細(xì)胞癌患者血清LN濃度明顯升高。故聯(lián)合檢測血清透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原對(duì)判斷肝纖維化程度具有重要的意義。3.透明質(zhì)酸（HA）：所以HA可反映肝臟病變及肝纖維化的程度。臨床意義：①肝纖維化、肝硬化患者血清中HA含量明顯升高。②結(jié)締組織疾病：全身性硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自發(fā)性骨髓纖維化等患者血清透明質(zhì)酸升高。③某些遺傳性疾?。喝鏦erner綜合征等。（四）肝性腦病時(shí)的生化變化及血氨測定氨是有毒的，正常情況下氨主要在肝臟生成尿素排出體外。1.肝性腦病的生化機(jī)制：氨中毒學(xué)說：肝功能不全時(shí)，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高。高濃度的血氨通過干傳遞發(fā)生障礙，引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。顯降低，芳香族氨基酸明顯增高，當(dāng)大量芳香族氨基酸進(jìn)入腦細(xì)胞，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多，并抑制去甲腎上腺素合成，最終導(dǎo)致肝性昏迷。學(xué)說：肝功能衰竭時(shí)，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度增高，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。2.血氨測定：干化學(xué)直接顯色測定法：在床旁取靜脈血2ml，用Berthelot試劑（）準(zhǔn)，計(jì)算氨的含量。如果嚴(yán)格掌握實(shí)驗(yàn)條件，本法分析結(jié)果能滿足臨床要求。谷氨酸脫氫酶速率法：血漿中的氨在足量的α-酮戊二酸和NADPH存在時(shí)，經(jīng)谷氨酸脫氫酶作用生成谷氨酸，并消耗NADPH，NADPH2.8例題A.CK，GGT，ALP，AMYC.AMY，LDH，GGT，CKE.ChE，AST，ACP，CK[答疑編號(hào)700834100201]正確答案：B例題關(guān)于溶血性黃疸的正確敘述是：血中結(jié)合膽紅素增多，尿中膽紅素試驗(yàn)陽性第7頁血中結(jié)合膽紅素增多，尿中尿膽原增多CD.血中未結(jié)合膽紅素增多，尿中膽紅素試驗(yàn)陽性E.血中結(jié)合膽紅素增多，尿中膽紅素試驗(yàn)陰性[答疑編號(hào)700834100202]正確答案：C例題下列不屬于肝臟纖維化的診斷指標(biāo)的是：A.Ⅲ型前膠原肽B.Ⅳ型膠原C.透明質(zhì)酸D.層粘連蛋白（LN）E.干擾素[答疑編號(hào)700834100203]正確答案：E三、肝細(xì)胞損傷時(shí)的其他有關(guān)檢查及臨床意義1.蛋白質(zhì)代謝異常的檢查及臨床意義：血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定：TPTP參考值：血清總蛋白:64～82g/L白蛋白:35～52g/L，球蛋白:20～30g/L，A/G:1.0～2.0:1臨床意義：①急性肝損傷早期,清蛋白可正?；蜉p度下降、球蛋白輕度升高、TP和A/G均可正常。亞急性重癥肝炎早期多數(shù)TP為明顯下降，而γ-球蛋白增加；晚期發(fā)生肝壞死，TP明顯下降。（主要是γ-球蛋白）比值下降。隨病情加重而出現(xiàn)A/G③肝外疾病血清蛋白電泳：電泳后由正極到負(fù)極依次為：清蛋白、α-球蛋白、α-球蛋白β-球蛋白和γ-球蛋白五個(gè)區(qū)帶。1 28.7%～1 2-15%，γ-球蛋白12%～15%臨床意義：肝炎、肝硬化、肝癌、肝外疾患。血清白蛋白減少與γ-球蛋白增加是肝病患者血清蛋白電泳的共同特征。血清前清蛋白測定為敏感。參考值：280～350mg/L。臨床意義：PA是肝功能損害的敏