老年高血壓特點及合理用藥

老年高血壓特點

及合理用藥

保健科趙偉/p>

血壓的定義

血壓是指血液在血管內(nèi)流動，對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。用血壓計在肱動脈上測得的數(shù)值來表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位，這就是血壓。

高血壓診斷標(biāo)準在未服用抗高血壓藥的情況下收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg)。只要收縮壓或舒張壓任何一個達上述標(biāo)準都稱高血壓。既往有高血壓，目前正在服用抗高血壓藥，但血壓低于140/90，仍稱高血壓。2014美國成人高血壓指南（JNC8）起始降壓閾值和目標(biāo)值：在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg，DBP<90mmHg的目標(biāo)值。JNC8指南放寬高血壓閾值對老年人血壓管理

JNC8指南放寬了老年高血壓患者需藥物治療的血壓閾值，60歲或以上普通人患者高血壓閾值為從140／90mmHg（JNC7）放寬到150／90mmHg。

我國高血壓病現(xiàn)狀

我國的高血壓現(xiàn)狀不容樂觀，據(jù)2002年衛(wèi)生部全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示：我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約1.6億。最新數(shù)據(jù)是2014年4月份，國家疾控中心公布高血壓患病率33.5%，約3.3億。相當(dāng)于每10名成人中有3.4人是高血壓患者。人群龐大、上升速度非?？臁?/p>

我國老年高血壓現(xiàn)狀

我國共有60歲以上老年人1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%。其中老年人高血壓的患病率達49%，也就是說每2個60歲老人中就有1個患有高血壓，全國約有老年高血壓患者8000萬人。老年高血壓的治療率僅約32.2%，達標(biāo)率只有7.6%。老年高血壓的特點1、收縮壓增高更常見；

2、脈壓增大；

3、血壓波動大；

4、容易發(fā)生體位性低血壓；

5、血壓晝夜節(jié)律異常；

6、并發(fā)癥多。老年高血壓病的三種臨床類型

1、混合型高血壓病：表現(xiàn)為收縮壓及舒張壓均高，脈壓差正?；蛟龃蟆６嘤芍心旮哐獕貉永m(xù)而來，占49％。此型總外周阻力明顯增高，平均動脈壓明顯升高，心排血量、血容量正常或降低。

2、收縮期高血壓：表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓正常或稍低，脈壓差大。是老年高血壓最常見的，占46％。此型高血壓與老年人大動脈硬化、血管壁順應(yīng)性降低有關(guān)，多合并嚴重動脈硬化，心、腦、腎并發(fā)癥，多預(yù)后差。

3、舒張期高血壓：表現(xiàn)為舒張壓升高，收縮壓正常或稍高，脈壓差小。此型常同時有心功能受損、冠心病。

高血壓對老年人的危害高血壓病不僅是一個獨立的疾病，同時，又是心腦血管疾病最大的危險因素，會直接導(dǎo)致心，腦，腎，血管，眼底等靶器官結(jié)構(gòu)及功能的改變和損害。現(xiàn)在腦卒中、心臟意外等心腦血管疾病致殘率、致死率高，嚴重威脅著老年人的生命安全。其中62%的卒中病例和49%的心血管病例都是由高血壓引起。老年高血壓的治療策略

1、老年高血壓患者降壓治療時降壓藥應(yīng)從小劑量開始；

2、降壓速度不宜過快，宜用長效制劑平穩(wěn)降壓；3、老年高血壓常同時存在多種心血管疾病的危險因素和/或靶器官損害，宜選擇對靶器官有保護作用的降壓藥物，在降壓治療的同時積極評估并干預(yù)患者的其他心血管危險因素。

4、多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標(biāo)。

老年高血壓治療輔助用藥其他藥物治療：1、抗血小板凝聚治療：阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。根據(jù)HOT研究，盡管血壓已得到嚴格控制，對伴高危冠心病的高血壓病人，如果沒有胃腸道和其他部位出血危險。推薦使用較小劑量的阿司匹林治療。2、調(diào)理血脂質(zhì)：脂質(zhì)代謝紊亂常與高血壓伴隨存在，并使高血壓危險性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加也增加冠心病和缺血性腦卒中的危險。對伴脂質(zhì)代謝紊亂高血壓患者，應(yīng)予以重視并積極治療。改善生活方式，避免使用影響血脂的降壓藥如大劑量的利尿劑（噻嗪類和袢利尿劑）至少在短期內(nèi)可升高血清膽固醇和甘油三酯，并降低高密度脂蛋白膽固醇。對血脂影響比較小的藥物有：鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑。

我國常用降壓藥物Ca+拮抗劑（伲福達）ACEI（卡托普利）利尿劑（雙克、螺內(nèi)酯）β-受體阻滯劑（倍他樂克）其他種類降壓藥（復(fù)方利血平、降壓0號）ARB（纈沙坦、坎地沙坦）JNC8推薦的一線藥物對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）：初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。一線用藥缺少了β受體阻滯劑，在我國β受體阻滯劑仍作為一線用藥。

降壓藥物四（五類藥）大家族

降壓藥中有ABCD四大家族：它們分別是：A(ACEI和ARB)；

B(β受體阻滯劑)；

C（鈣離子拮抗劑CCB）；

D（利尿劑，Diuretics）。今天我們就來復(fù)習(xí)一下降壓藥中的四大家族。A家族（ACEI和ARB）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）：“XX普利”，比如患者常用的卡托普利，依那普利等，貝那普利等；ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）：“XX沙坦”，現(xiàn)在常用的氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦等。藥物特點1、ACEI和ARB可以有效地降低并控制血壓，改善心功能，預(yù)防高血壓引起的并發(fā)癥，減少尿蛋白的排出，保護腎功能（所以慢性腎功能不全患者最合適的降壓藥就是ACEI和ARB）。2、ACEI和ARB可以增強胰島素的敏感性，2013年歐洲高血壓指南：糖尿病合并高血壓首選的降壓藥就是ACEI和ARB。不良反應(yīng)及禁忌1、ACEI可以引起干咳，如果患者對干咳不能忍受，可以換成ARB降壓藥。2、ACEI還有一種非常少見的不良反應(yīng)，稱為血管神經(jīng)性水腫。如服用該藥后可出現(xiàn)顏面部，唇周，口腔黏膜等地方的水腫。3、孕婦禁止使用ACEI和ARB類藥物。4、高血鉀病人不能用ACEI和ARB。5、腎動脈狹窄病人禁止使用。因為腎動脈狹窄的病人，腎臟本身是缺血的，而這類藥物可以擴張腎小球出球小動脈，降低腎灌注壓，反而會嚴重影響腎功能。6、另外還要注意的是，ACEI和ARB雖然可以減少尿蛋白的濾過，保護腎功能，但同時也會降低肌酐清除率，升高血肌酐。所以，慢性腎功能不全的患者在使用ACEI和ARB類藥物時，要注意及時監(jiān)測血肌酐和血鉀。當(dāng)血肌酐超過264umol/L的時候要謹慎使用ACEI及ARB類藥物，當(dāng)血鉀超過正常范圍，應(yīng)停用此類藥物。用法及配伍ACEI和ARB可以作為單藥起始（今年美國的JNC8指南又重新強調(diào)單藥起始），也可以與其他類降壓藥配伍，協(xié)同作戰(zhàn)。這類降壓藥與鈣離子拮抗劑（CCB），噻嗪類利尿劑都有非常好的效果。但ACEI和ARB卻不擅長互相配合。因為她們同作用于RAAS系統(tǒng)，聯(lián)合使用會產(chǎn)生1+1<2的效果，不如和其他家族的降壓藥配伍效果好。B家族（β受體阻滯劑）β受體阻滯劑：家族內(nèi)成員都叫“XX洛爾”，比如“美托洛爾”“普萘洛爾”“阿替洛爾”等等β受體阻滯劑多年以來一直作為非常重要的基礎(chǔ)降壓藥來使用。尤其是當(dāng)出現(xiàn)高血壓心臟病時，該藥在控制心率，改善心功能，延長心衰患者生存期方面有良好的效果。今年β受體阻滯劑帶來爭議

2014年美國最新的JNC8指南已經(jīng)把β受體阻滯劑踢出了一線降壓藥的行列。理由是β受體阻滯劑和其他三大家族的降壓藥相比，對腦卒（中風(fēng)）的預(yù)防效果較差，而在改善心功能，防治心衰等方面與其它三類降壓藥的作用相當(dāng)，沒有特別明顯的優(yōu)勢。然而JNC8的這項結(jié)論本身也存在著很大的爭議。多年以來，β受體阻滯劑在各指南中一直作為一線降壓藥推薦使用。在沒有充分證據(jù)之前，還不建議將β受體阻滯劑趕出一線行列。我國2011年的高血壓防治指南也指出，“β受體阻滯劑對預(yù)防心臟發(fā)作事件作用較強”。用藥注意事項禁忌癥：第一，支氣管哮喘的病人禁用。因為阻滯β受體（主要是β2）可以引起支氣管平滑肌的收縮，誘發(fā)哮喘。第二，II度及III度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。如果中老年患者平時心率較慢低于60次/分，應(yīng)該警惕。同時，如果患者服藥后心率低于60次/分，也密切觀察，必要時調(diào)整用藥。第三，嚴重的心臟收縮功能下降不可用。注意：1、首先慢性支氣管炎及COPD患者盡量避免使用。2、糖尿病患者不推薦，有代謝性疾病的患者不推薦。3、不能突然使用，突然停止。如果突然停藥，可能會引起血壓升高，心律失常加重，心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，甚至引發(fā)急性心?；蜮?。所以如果醫(yī)生給患者開了β受體阻滯類的藥物，千萬不要不遵醫(yī)囑隨便停藥。在開始使用的時候，也建議小劑量起始。突用突停對身體是非常不利的。用法及配伍用法正如上文所說，建議小劑量起始，如果要停用的話，需要慢慢減量。在協(xié)同作戰(zhàn)方面，β受體阻滯劑沒有什么特別親密的戰(zhàn)友。相對來說，它和噻嗪類利尿劑合作的效果還不錯。與鈣離子拮抗劑（CCB）和ACEI/ARB類藥物合用也可以，但沒有1+1>2的那種效果。C家族（鈣離子通道拮抗劑CCB）鈣離子拮抗劑包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類降壓藥物以二氫吡啶類，即‘‘地平“類為主：二氫吡啶類：硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控釋劑（拜新同）、硝苯地平緩釋劑（伲福達、得高寧）、尼群地平、尼卡地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平緩釋片（波依定）、拉西地平（樂息平、司樂平）等。非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓等。

藥物特點二氫吡啶類鈣拮抗劑在降壓作用方面有如下獨特的優(yōu)點：

1、降壓療效和降壓幅度相對較強2、對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯3、幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強降壓療效。常見的不良反應(yīng)（1）體位性低血壓：（2）心動過速：必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。

（3）頭痛、顏面潮紅、多尿：（4）便秘：（5）脛前、踝部水腫：與利尿劑合用。

（6）心動過緩或傳導(dǎo)阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。（7）抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。

（8）皮疹和過敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。

綜上所述，二氫吡啶類鈣拮抗劑常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅．腳躁部水腫、矛齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

非二氫吡啶類鈣拮抗劑常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細詢問病史，應(yīng)進行心電圖檢查，并在用藥2~6周內(nèi)復(fù)查。D家族（利尿劑Diuretics）利尿劑的種類：強效利尿藥：如呋塞米（速尿）

中效利尿藥：包括噻嗪類利尿藥：雙氫克尿噻。低效利尿藥：包括螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等保鉀利尿藥，藥物特點

利尿降壓藥適合于各級高血壓患者的治療，單獨應(yīng)用就能使部分患者的血壓降至正常；在應(yīng)用其它降壓藥物效果不佳時，加用利尿降壓藥，可增加這些降壓藥物的效果。大規(guī)模的臨床試驗研究表明，老年高血壓患者適當(dāng)選用利尿藥治療，能收到良好的效果，因此世界衛(wèi)生組織推薦利