PART4病案入院記錄書寫課件

入院記錄書寫規(guī)范秦皇島市第一醫(yī)院付占昭

河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準入院記錄20分1、在24小時內(nèi)完成；2、一般項目填寫齊全1、缺入院記錄

單項否決

2、實習醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級醫(yī)師簽名視為缺入院記錄單項否決

3、缺現(xiàn)病史或主訴單項否決4、缺體格檢查單項否決

入院記錄20分3、主訴體現(xiàn)癥狀+部位+時間，能導出第一診斷。4、現(xiàn)病史和主訴相符，有鑒別診斷資料。姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等一般項目填寫不全或填寫錯誤0.5/項

主訴敘述不完整，未突出重點3

主訴描述不夠簡明扼要1現(xiàn)病史與主訴不相符1現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清1發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全1缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄1缺既往史、家族史、個人史（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、、喂養(yǎng)史）3/項既往史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1既往史記錄不完整1個人史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1

河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準入院記錄20分5、體格檢查齊全。個人史記錄不完整（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）1

家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1

家族史記錄不完整1體格檢查記錄不準確、有漏項1體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏主要的陽性體征3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征3需有?？魄闆r的病歷缺?？茩z查3?？魄闆r查體不準確，記錄有缺陷2輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤5有修正（補充）診斷的病歷中修正（補充）診斷缺如、修正診斷醫(yī)師資質(zhì)不夠或其他缺陷2其他空項/漏項2/項其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準定義入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分類入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄入院記錄書寫完成時間入院記錄及再入院記錄：應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄：應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄書寫完成時間患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科:由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成入院記錄。還應(yīng)書寫完成首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）。入院記錄書寫資質(zhì)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。也可以由進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有本院注冊的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名。

入院記錄的內(nèi)容一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、?？茩z查（如無可去除該項）、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時間。一般項目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位婚姻入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系詳細詢問，不能臆斷為“漢族”一般項目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位婚姻入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系不能籠統(tǒng)填寫工人，應(yīng)寫：冶金工人一般項目姓名出生地性別現(xiàn)住址

年齡工作單位婚姻入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系服務(wù)里10-2-6黑龍江省克山縣服務(wù)里10-2-6一般項目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位

婚姻入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系要寫詳細，具體到最小單位。機關(guān)的要具體到科室，工廠的要具體到車間、班組一般項目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位婚姻入院時間2011年7月19日15時2分民族記錄時間2011年7月19日15時2分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系不能早于或等于入院時間一般項目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位婚姻入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者：與患者的關(guān)系:寫夫妻，不能寫妻子患者本人或敘述者姓名主訴主訴：是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。舉例：

從行駛的三馬車上摔下26天高空墜落物砸傷…部6小時突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體活動障礙2小時發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰3天必須與現(xiàn)病史第1句一致主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹，盡量采用醫(yī)學術(shù)語，一般以不超過20個漢字為宜。

腰痛、尿頻、尿急、尿痛10天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天，惡心、嘔吐、乏力1天加重2小時頭痛、頭暈、惡心1月，左側(cè)肢體麻木、活動障礙7天，加重伴嘔吐、抽搐3天顏面、雙下肢水腫3年，加重伴周身水腫1月大便干、稀交替2年頭迷2月全身刺癢1年尿不出尿2小時主訴雙下肢水腫十余年，加重2月主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。主訴食管癌術(shù)后2月，右上腹痛1周。發(fā)現(xiàn)血糖升高1天。一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容,但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴主訴上腹痛5年，嘔血7天，便血1天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后順序?qū)懍F(xiàn)病史內(nèi)容發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因；主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度；病情的發(fā)展及演變；伴隨癥狀；記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料?，F(xiàn)病史內(nèi)容發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果；對患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別；發(fā)病以來一般狀況；精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，如在現(xiàn)病史已描述的，不必重復描述；與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)在此部分進行描述；凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷?，F(xiàn)病史舉例現(xiàn)病史：患者緣2月前于步行500米后或登樓3層時即可發(fā)作胸痛，位于胸骨后，為壓榨樣悶痛，每次持續(xù)3-5分鐘，停止活動休息后即可緩解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1月來，患者常于行走50米或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)上述癥狀發(fā)作，程度較前明顯加重，持續(xù)時間較前延長，最長可達15分鐘，休息或含服“速效救心丸”數(shù)粒后癥狀能夠迅速緩解，一直無胸悶，喘息，夜間陣發(fā)性呼吸困難，1天前于海港醫(yī)院查心電圖：V3-5T波倒置、ST段壓低，，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛”，給予“腸溶阿司匹林100mg日一次，消心痛10mg日三次、倍他樂克12.5mg日一次”，“低分子肝素”皮下注射（具體用法、用量不詳），為進一步治療入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食可，大小便正常，體重無明顯改變?，F(xiàn)病史舉例-規(guī)范醫(yī)學用語現(xiàn)病史：昨晚7時15分，老子與孔子(應(yīng)是孫子，只因當班醫(yī)生寫得太急筆誤了)爭吵后突然躺下，伴四肢亂舞，翻著白眼，大吐特吐，臉色鐵青，說不出話.孔子慌了，一路狂跑，于7時45分到本院急診部大喊：醫(yī)生醫(yī)生，老子不行了.....

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。主要內(nèi)容包括：①既往的一般健康狀況、疾病史。②傳染病史(疾病名稱要掛“”號)。③預防接種史。④藥物及其他過敏史。⑤手術(shù)、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。疾病史應(yīng)注明：1.疾病名稱2.用藥情況、3.疾病病情有輸血史的要描述有無輸血反應(yīng)既往史描述的疾病要寫入初步診斷個人史內(nèi)容出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況；生活習慣、有無煙酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限；職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；冶游史?；橐鍪穬?nèi)容記錄婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，有無子女等情況。子女健康狀況不寫此處月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡），經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況等。生育情況：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)，并記錄計劃生育措施。家族史①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾病；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。體格檢查缺陷體格檢查記錄不準確，有漏項-1體格檢查順序顛倒-1體格檢查遺漏主要的陽性體征-3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征-3需寫?？魄闆r的病歷缺專科檢查-3?？魄闆r查體不準確,記錄有缺陷-2描述大小用“黃豆”或“雞蛋”按大病歷查體順序?qū)懤褐髟V寫發(fā)現(xiàn)頸部腫物，查體中必須有對腫物的描述體格檢查常見錯誤身高和體重寫顛倒；P76次/分，HR82次/分，心律齊；貧血貌，皮膚黏膜無蒼白，眼瞼無蒼白；腹部手術(shù)后病歷不寫腹部切口情況；診斷寫胸腔積液，查體：雙肺呼吸音清，叩診呈清音。輔助檢查輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容-2)輔助檢查抄寫有缺陷-0.5/處應(yīng)當寫明檢查機構(gòu)名稱、檢查號及檢查日期。

是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。如現(xiàn)病史寫了輔助檢查，此處必須寫診斷-初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。只有初步診斷不寫日期診斷-修正診斷住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時，應(yīng)修正診斷。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”。

寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名。有修正診斷的病歷中修正診斷缺如-2明確診斷后必須及時修正，并在病程中記錄依據(jù)診斷-補充診斷患者入院診斷正確無誤，但是通過進一步問診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過程中新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補充診斷”。補充診斷寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，補充醫(yī)師簽名。有補充診斷的病歷中補充診斷缺如-2明確診斷后必須及時補充，并在病程中記錄依據(jù)診斷-出院診斷

是由上級醫(yī)師在患者出院前作出，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤-5診斷出院診斷填寫順序的基本原則：a.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。b.嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。c.本科疾病在前，他科疾病在后。d.對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。診斷舉例出院診斷：右下肺鱗癌術(shù)后ⅡB期（T2N1M0)2后期化療后骨轉(zhuǎn)移上級醫(yī)師簽字：**年**月**日初步診斷：右下肺鱗癌術(shù)后Ⅱ