第二十八章腹部損傷

第二十八章

腹部損傷目的1．掌握腹部閉合性損傷的臨床表現(xiàn)。2．了解腹部閉合性損傷的診斷步驟。3．掌握腹部閉合性損傷的急救和治療原則。4．熟悉外傷性脾、腸破裂的診斷要點。

概論（1）臨床表現(xiàn)（2）輔助檢查（3）診斷要點（4）急癥手術(shù)探查的指征（5）非手術(shù)治療遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校腹部損傷：是指機械性因素作用于腹部所造成的腹壁和腹內(nèi)臟器組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。分類單純腹壁損傷腹內(nèi)臟器損傷分類

腹部損傷開放性損傷：穿透傷：腹膜破損非穿透傷：無腹膜破損閉合性損傷注醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部手術(shù)所致病因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。常見受損器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰撞、沖擊、擠壓。常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)具體表現(xiàn)1.腹壁損傷較輕受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或皮下瘀斑，其程度和范圍不隨時間推移而加重或擴大。2.實質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血①面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。②腹痛呈持續(xù)性，體征最明顯處即是損傷所在。③肝內(nèi)膽管、胰腺損傷也可有較嚴(yán)重的腹膜刺激征和腹痛。3.空腔臟器破裂腹膜刺激征腹膜刺激征，伴胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、便血、嘔血等，可有氣腹征，隨即可出現(xiàn)全身感染的表現(xiàn)。輔助檢查開放性損傷，需注意是否為穿透傷？（4個不一定）：①穿透傷的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或會陰；②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不一定沒有內(nèi)臟損傷；③穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線；④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校（1）B超：最常選用。（2）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)。陽性率高（90%以上）在床旁進(jìn)行，不必搬動傷者——尤其適用于傷情較重的患者。

A.診斷性腹腔穿刺術(shù)：觀察液體性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。注意：抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性（液體比較少）。B.腹腔灌洗術(shù)：對腹內(nèi)少量出血者更為可靠，有利于早期診斷。陽性結(jié)果：①肉眼可見血液、尿液、膽汁或胃腸內(nèi)容物②鏡下紅細(xì)胞＞l00×109／L或白細(xì)胞＞

0.5×109／L③淀粉酶＞100Somogyi單位④發(fā)現(xiàn)細(xì)菌遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校（3）影像學(xué)檢查：胸腹部X線檢查：在傷情平穩(wěn)時進(jìn)行。情況允許時應(yīng)采取立位，可觀察到：膈下積氣、腹內(nèi)積液；選擇性動脈造影；CT。診斷診斷要點——具有下列情況之一【好理解，不用背】：①早期出現(xiàn)休克征象（尤其出血性休克）；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；③有明顯腹膜刺激征；

④有氣腹表現(xiàn)；⑤腹部：移動性濁音；⑥便血、嘔血或尿血；⑦直腸指檢：前壁有壓痛或波動感，或指套染血。

腹部損傷的診斷過程與手段診斷步驟詳細(xì)了解病史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部損傷的診斷過程與手段輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查后退后退胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）非手術(shù)治療1.非手術(shù)治療的指征：無法明確有無腹部內(nèi)臟損傷，生命體征尚穩(wěn)定者。2.觀察項目和要求（1）觀察項目：間隔時間/次注意點脈率、呼吸和血壓15～30分鐘腹部體征30分鐘腹膜刺激征程度和范圍的改變血常規(guī)30～60分鐘①紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容是否下降；②白細(xì)胞數(shù)是否上升診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)必要時可重復(fù)進(jìn)行（2）要求：

①不隨便搬動傷者；②不注射止痛劑；③禁飲食。觀察期間三不——“不吃不動不止痛！”治療、急癥手術(shù)探查的指征、順序1.治療——原則：做好緊急手術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。（1）首先處理對生命威脅最大的損傷。先出血性損傷，后穿破性損傷；對于穿破性損傷，先處理污染重的，后處理污染輕的。遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校（2）重要措施：防治休克。嚴(yán)重者應(yīng)在抗休克的同時，迅速手術(shù)（力爭在收縮壓回升至90mmHg以上后進(jìn)行手術(shù)）。（3）其他：禁食、輸液及使用抗生素，禁用嗎啡類藥物止痛。2.急癥手術(shù)探查指征【7+2=9條，好理解，不用背】

（1）～（7）條，同剖腹探查指征。（8）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。（9）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。3.急癥手術(shù)探查的順序

參考兩點：①首先探查受傷的臟器；②凝血塊集中處即是出血部位。根據(jù)切開腹膜時所見決定：如有氣體逸出，提示胃腸道破裂。A.食物殘渣：先探查上消化道；B.糞便：先探查下消化道；C.膽汁：先探查肝外膽道及十二指腸。如沒有腹腔內(nèi)大出血，探查次序【必須記??！】：1）先探查肝、脾等實質(zhì)性器官，同時探查膈肌有無破損；2）從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜；3）盆腔臟器；4）切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺；5）如有必要，切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。第二節(jié)常見腹內(nèi)臟損傷的診斷和治療

（1）、脾破裂脾、肝、胰損傷的臨床特點與治療（1）臨床特點：

中央型破裂：破損在脾實質(zhì)深部被膜下破裂：破損在脾實質(zhì)周邊部分真性破裂：臨床上85％屬于此類，破損累及被膜，

破裂部位：脾上極及膈面。出血量大，可迅速出現(xiàn)休克。如脾蒂撕裂，未及搶救即可死亡。被膜完整，出血量受限，無明顯內(nèi)出血征象原則：“搶救生命第一，保留脾第二”，盡量保留脾臟。①無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者——嚴(yán)密監(jiān)測下行非手術(shù)治療；②發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷——立即中轉(zhuǎn)手術(shù)；③徹底查明傷情后明確可能保留脾者，可采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除等——不輕易全切；④脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者——迅速施行全脾切除術(shù)。脾破裂脾破裂【補充】OPSI（脾切除后兇險性感染）:脾切除術(shù)后，尤其是嬰幼兒，對感染的抵抗力減弱，可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的OPSI而致死。為防止小兒日后發(fā)生OPSI，有主張可將1/3脾組織切成薄片埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)進(jìn)行自體移植。成人OPSI發(fā)生率甚低，多無此必要；無休克或容易糾正的一過性休克⑤野戰(zhàn)條件下或已呈病理性腫大的脾破裂——脾切除；⑥延遲性脾破裂：脾被膜下破裂形成的血腫，和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生延遲性脾破裂；發(fā)生在傷后兩周，也可遲至數(shù)月以后；——脾切除。

（2）、肝破裂（1）臨床特點：

中央型破裂：破損在肝實質(zhì)深部被膜下破裂：破損在肝實質(zhì)周邊部分真性破裂：破損累及被膜肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能。被膜完整，出血量受限，無明顯內(nèi)出血征象與脾破裂不完全相同：

①肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征較明顯。②肝破裂后血液可通過膽管進(jìn)入十二指腸——黑糞或嘔血。③中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。（2）治療：

血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員——嚴(yán)密觀察下，非手術(shù)治療。生命體征經(jīng)補充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者，說明有繼續(xù)活動性出血——盡早剖腹手術(shù)。手術(shù)治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校①暫時控制出血，盡快查明傷情——【注意細(xì)節(jié)！】兇猛出血——紗布壓迫創(chuàng)面暫時止血；同時用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血。A.常溫下：每次阻斷時間不宜超過30分鐘；B.肝硬化等病理情況：每次不宜超過15分鐘；C.若需控制更長時間，應(yīng)分次進(jìn)行；遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校②肝單純縫合：裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊；③肝動脈結(jié)扎術(shù)：A.結(jié)扎肝總動脈：最安全，但止血效果有時不滿意；B.結(jié)扎左肝或右肝動脈：效果肯定，但術(shù)后肝功能可能波動；C.結(jié)扎肝固有動脈有一定危險，應(yīng)慎用；遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校④肝切除術(shù)：適用于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重者。盡量多保留健康肝組織。不宜采用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術(shù)。⑤紗布塊填塞法：用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者。不到萬不得已，不采用（有繼發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時引起再次出血的可能）⑥累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂：出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80%，處理十分困難。擴大為胸腹聯(lián)合切口，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。如無效，則需實行全肝血流阻斷后，縫補靜脈破裂口。胰腺損傷1%～2%。因其位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達(dá)20%。（1）臨床特點：上腹部明顯壓痛、肌緊張；膈肌受刺激——肩部疼痛。外滲的胰液進(jìn)入腹腔——彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)——胰腺假性囊腫。遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校胃竇部切除胃空腸吻合——食物不再通過十二指腸，有利于十二指腸損傷的愈合適用于：胰頭損傷合并十二指腸破裂十二指腸憩室化手術(shù)Roux-en-Y吻合術(shù)結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適用于：胰頭嚴(yán)重挫裂或斷裂術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺術(shù)后均應(yīng)留置引流物，膠管引流應(yīng)維持10天以上。多可在4～6周內(nèi)自愈，很少需要再次手術(shù)。生長抑素——預(yù)防和治療外傷性胰瘺。小腸、結(jié)腸、直腸損傷的臨床特點與治療1.小腸破裂（1）臨床特點：早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。少數(shù)患者有氣腹。（2）治療：立即手術(shù)。

簡單修補為主。部分小腸切除吻合術(shù)，適用于：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸管嚴(yán)重挫傷、血運障礙者；⑤腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者；⑥腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。

（4）小腸破裂

2.結(jié)腸破裂（1）臨床特點：腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重——為什么？

答：結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染，容易漏診。治療——比小腸麻煩！

①大部分：先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待3～4個月后患者情況好轉(zhuǎn)時，再行關(guān)閉瘺口；②少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者（限于右半結(jié)腸）：行一期修補或一期切除吻合；③比較嚴(yán)重：一期修復(fù)后，加做近端結(jié)腸造口術(shù)。

（5）結(jié)腸破裂結(jié)腸VS小腸破裂？3.直腸損傷——解剖學(xué)上的獨特決定了其臨表的獨特。臨床特點治療損傷在腹膜反折之上與結(jié)腸損傷一樣，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；剖腹修補，如嚴(yán)重，可切除后端端吻合，同時行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個月后閉合造口；損傷在腹膜反折之下由于解剖關(guān)系的原因，并不表現(xiàn)為腹膜炎，而是引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染。充分引流直腸周圍間隙，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，直至直腸傷口愈合。1.腹部閉合性損傷中最易損傷的實質(zhì)性器官是A.肝臟B.脾臟C.胰腺D.腎臟E.腎上腺

2.患者男性，35歲，發(fā)生左側(cè)腹部及左下胸部撞擊傷3h。檢查：神志清，體溫37℃，血壓80/60mmHg，脈率120次/min。左側(cè)腹壓痛，有輕度反跳痛及肌緊張，血白細(xì)胞20×109／L。尿鏡檢紅細(xì)胞20/HP，正確的急救處理是A.大劑量抗菌藥物治療B.輸血、輸液C.密切觀察D.糾正休克的同時，立即剖腹探查E.應(yīng)用25%甘露醇靜注，密切觀察尿液的改變