經(jīng)治復(fù)發(fā)病例討論指導(dǎo)

病例資料患者秦某某，女性，36歲，2011年2月入院，入院前1年半因全身浮腫，尿蛋白+-在省二院查HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性，肝腎功能正常，腎穿病理診斷“重度系膜增生性IgA腎病、乙肝病毒抗原腎內(nèi)沉積”，口服醋酸潑尼松片、驍悉后ALT升高到140U/L，HBV-DNA約106IU/ml，給予LAM抗病毒治療，服用6月后HBV-DNA<500IU/ml，肝腎功能正常，尿蛋白-，HBeAg持續(xù)陽(yáng)性，入院前3月自行停用LAM，此次復(fù)查肝功能異常入院，主要指標(biāo)：ALT103U/LAST78U/L，HBV-DNA1.58×106IU/ml，乙肝五項(xiàng)HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性，BUN、CRE正常，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)+-，24小時(shí)尿蛋白0.3g，基因測(cè)序：檢測(cè)到rtM204I突變。病例資料診斷：1.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎輕度

2.重度系膜增生性IgA腎病

治療：LAM+ADV（賀維力）治療，常規(guī)保肝治療。療效：24周:肝腎功能正常，HBVDNA＜500IU/ml，尿常規(guī)Pro-。72周:肝腎功能正常，HBVDNA＜500IU/ml，乙肝五項(xiàng)HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、HBeAb陽(yáng)性，24小時(shí)尿蛋白定量：32.00mg/24h。病例分析患者初始選用拉米夫定治療原因?yàn)槭褂眉に?、免疫抑制劑治療乙肝相關(guān)腎病導(dǎo)致HBV激活，肝功能異常。應(yīng)用拉米夫定治療后乙肝病毒陰轉(zhuǎn)，肝功能持續(xù)正常，尿蛋白復(fù)常，但未實(shí)現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換即停藥。停藥后病情復(fù)發(fā)，HBV復(fù)制，肝功能異常，腎損害再次出現(xiàn)。根據(jù)乙肝病毒基因測(cè)序結(jié)果，給予LAM+ADV治療后，實(shí)現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，病情得到有效控制。

各種口服抗病毒藥物均存在停藥后復(fù)發(fā)的情況3,4,5,6

患者停藥后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因素1年齡:>40歲較易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如鞏固治療時(shí)間不夠，更易在停藥后復(fù)發(fā)

鞏固治療時(shí)間：取得完全應(yīng)答后鞏固治療時(shí)間越長(zhǎng)，患者復(fù)發(fā)率越低

基線HBeAg狀態(tài)：基線HBeAg陰性患者本身持續(xù)性應(yīng)答率低，其停藥后的復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高

2.朱傳武.慢性乙型肝炎的治療、存在問題及其展望.抗感染藥學(xué).2005;2(2):68-70.

3.YoonSK,etal.Interviology.2005;48:341-349.

4.CheinRN,LiawYF.Antivir

Ther.2006;11:947-952.5.GishRG,etal.Gastroenterology.2007;133:1437-1444.6.LaiCL,etal.NEnglJMed.2006;354:1011-20《拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎患者治療策略》推薦1.拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎患者患者治療策略專家研討會(huì)紀(jì)要.難聯(lián)合阿德福韋酯治療相比1mg（2片）恩替卡韋，療效更好9,10

中國(guó)研究：HBVDNA轉(zhuǎn)陰率高達(dá)86.7%

韓國(guó)研究HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高達(dá)38.9%中國(guó)研究：較高的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率韓國(guó)研究：較高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率中國(guó)研究：120例拉米夫定耐藥患者分4組：A組30例換用ADV；B組30例ADV聯(lián)合LAM治療12周后，單用ADV；C組30例ADV聯(lián)合LAM；D組30例換用恩替卡韋1mg/天，治療144周韓國(guó)研究：104例拉米夫定耐藥患者分3組：24例換用恩替卡韋1mg/天；44例換用阿德福韋酯；35例聯(lián)合阿德福韋酯，治療12個(gè)月9.邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD變異患者抗病毒治療144周的臨床研究.第二屆慢性乙型肝炎抗病毒治療難點(diǎn)和熱血學(xué)術(shù)會(huì)議匯編:72-4.10.KimHJ,etal.Rescuetherapyforlamivudine-resistantchronichepatitisB:comparisonbetweenentecavir1.0mgmonotherapy,adefovir

monotherapyandadefoviradd-onlamivudinecombinationtherapy.JGastroenterolHepatol.2010;25(8):1374-80.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療相比1mg（2片）恩替卡韋，耐藥率更低中國(guó)研究：耐藥率僅為3.3%

韓國(guó)研究：耐藥率僅為0％9.邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD變異患者抗病毒治療144周的臨床研究.第二屆慢性乙型肝炎抗病毒治療難點(diǎn)和熱血學(xué)術(shù)會(huì)議匯編:72-4.10.KimHJ,etal.Rescuetherapyforlamivudine-resistantchronichepatitisB:comparisonbetweenentecavir1.0mgmonotherapy,adefovir

monotherapyandadefoviradd-onlamivudinecombinationtherapy.JGastroenterolHepatol.2010;25(8):1374-80.換藥可能導(dǎo)致多重耐藥！臨床需謹(jǐn)慎！恩替卡韋耐藥患者的回顧性分析表明：大多數(shù)患者有拉米夫定的治療史128例中國(guó)恩替卡韋耐藥（PCR檢測(cè)）患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)：（LAMtoADVtoETV）42例拉米夫定經(jīng)治患者，換用阿德福韋酯，再換用恩替卡韋（33%）（LAMtoETV）31例拉米夫定經(jīng)治患者，換用恩替卡韋（24%）（其他LAM/ETV治療方案）26例其他拉米夫定經(jīng)治患者，換用恩替卡韋（20%）（noETV）27例服用拉米夫定經(jīng)治患者，尚未使用恩替卡韋治療（21%）（ETV單藥）2例恩替卡韋初治患者（2%）11.LiuY,etal.CharacterizationofentecavirresistantHBVfrom128Chinesepatientswiththeresistantviruses.Hepatology.52(4Suppl):abstract444.12.KeefeeEB,et

al.AtreatmentalgorithmforthemanagementofchronichepatitisBvirusinfectionintheUnitedStates:2008update.ClinicalGastroenterol

Hepatol.2008;6:1315-1341.

拉米夫定經(jīng)治患者優(yōu)化治療策略1.2011拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎患者患者治療策略專家研討會(huì)紀(jì)要.11.LiuY,etal.CharacterizationofentecavirresistantHBVfrom128Chinesepatientswiththeresistantviruses.Hepatology.52(4Suppl):abstract444.12.KeefeeEB,et