氣道異物鄒宏運 課件

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科鄒宏運七氟醚在小兒支氣管異物取出術中的應用病例12歲3個月男童，診斷氣道異物，擬行急診氣道異物取出術。術中住院總醫(yī)生將異物從右主支氣管取出時突然卡在主氣道內，患兒隨即通氣困難，紫紺。氧飽和度，心率下降。麻醉及耳鼻喉科住院總急呼二線，麻醉二線復蘇后建議將異物推向遠端支氣管，但反復操作困難，患兒低氧時間長，反復復蘇效果不佳，插管后送ICU后，家屬放棄搶救出院病例21歲10月男童，行氣管異物取出術，術中操作困難，取出異物后反復檢查未發(fā)現殘留，氣管支氣管粘膜水腫明顯。麻醉復蘇后患兒清醒，哭鬧。送回病房。4小時后，要求麻醉科緊急氣管插管。5分鐘內趕到發(fā)現患兒雙瞳散大，無心跳呼吸。氣管插管后復蘇效果不佳。送入ICU后2小時后死亡。麻醉手術風險大！早在19世紀，對氣道異物的治療有瀉藥、放血、催吐。死亡率在23%。1897年，GustavKillian成功用硬質食管鏡對一個農民實施了右主支氣管內豬骨取出術1898年，AlgernonCoolidge在麻省總院成功實施了一例氣道異物取出術。此后不久ChevalierJackson創(chuàng)造了有光源的支氣管鏡以及取物裝置。麻醉方式----外表麻醉流行病學氣管〔支氣管〕異物吸入多數發(fā)于4歲以下兒童，男童占61%。死亡率3.4%左右，在支氣管鏡檢中死亡率約0.42%。只有11%異物在X線下不透光，17%的患兒胸片正常。診斷金標準：支氣管鏡檢診斷吸入異物的病史急性病癥：劇烈咳嗽，呼吸困難，喘鳴，哮鳴，紫紺。慢性病癥：持續(xù)咳嗽，一側呼吸音降低，干羅音，反復發(fā)作的肺炎，偶見氣胸。胸片：患側肺阻塞性肺氣腫

Among94patients70.2%were

within5yearsofageandmostwerewithin2–3yearsof

age.Rigidbronchoscopywasdoneinallthecasesand

foreignbodywassuccessfullyretrievedin78.7%ofcases.The

Mostcommonsiteoflodgmentwastherightbronchus

followedbytheleftbronchus,thetracheaandothersites.

VegetableswerethemostcommonFBsastheywerefound

in26cases.-----IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg

急診支氣管鏡檢指征已存在呼吸衰竭可能成為全部的呼吸道梗阻喉部較大異物銀幣等鋒利異物氣腫致縱隔移位花生〔可腫脹含油脂〕Someauthorssuggestthatbronchoscopymaybeperformedduringnormaldaytimeoperatinghourstoensureoptimalconditionswithanexperiencedbronchoscopistandanesthesiologist.Theseauthorsfoundnoincreaseinmorbidityinstablepatientsbydelayingbronchoscopyforasuspectedforeignbodyuntilthenextavailableelectivedaytimeslot.---ManiN,SomaM,MasseyS,AlbertD,BaileyCM.Removalofinhaledforeignbodiesmiddleofthenightorthenextmorning.IntJPediatrOtorhinolaryngol2021;73:1085–9麻醉前考量麻醉與外科聯(lián)系緊密。外科醫(yī)生手術水平直接決定麻醉的順利程度。良好的溝通非常重要。氣道既要進行外科操作又要通氣。既要保證通氣又要抑制外科操作對呼吸道的傷害刺激。麻醉難點氣道管理自主呼吸VS控制通氣麻醉深度保存自主呼吸VS抑制呼吸道反射麻醉方法的選擇？

麻醉難點Fewanaesthesiologistsagreeonthebestmethodofprovidinggeneralanaesthesiaandthebestmodeofventilation.Thereisgoodreasonforthisaslittleornoevidenceexistswithwhichtoguideanaestheticmanagement。RonaldS.Litman，Anaesthesiaforbronchialforeignbodyremoval:whatreallymatters?EuropeanJournalofAnaesthesiology2021,Vol27No11Timeforloc(GroupVIMA95.6±±26.9sec,p<0.05)±±25.8sec,p<0.05).±±3.1min,p<0.05)inGroupVIMAweresignificantlyshorterthanthoseinGroupTIVA.LiaoR,YiLiJ,YueLiuG.Comparisonofsevofluranevolatileinductionmaintenanceanaesthesiaandpropofol-remifentaniltotalintravenousanaesthesiaforrigidbronchoscopyunderspontaneousbreathingfortracheal/bronchialforeignbodyremovalinchildren.EurJAnaesth2021;27:930–934.Theincidenceratesofbreathholding(GroupVIMA6.25%vsGroupTIVA31.25%,p<0.05)Thedesaturation(GroupVIMA15.63%vsGroupTIVA37.50%,p<0.05)inGroupVIMAweresignificantlylowerthanthoseinGroupTIVA.Heartrate,meanbloodpressureandrespiratoryrateweresignificantlyhigherinGroupVIMAthaninGroupTIVA.LiaoR,YiLiJ,YueLiuG.Comparisonofsevofluranevolatileinductionmaintenanceanaesthesiaandpropofol-remifentaniltotalintravenousanaesthesiaforrigidbronchoscopyunderspontaneousbreathingfortracheal/bronchialforeignbodyremovalinchildren.EurJAnaesth2021;27:930–934.ThestudybyLiaoetal.,however,coversonlyone

aspectofanaestheticmanagementfortheseprocedures.Intheirpractice,spontaneousventilationrepresentsthe‘standardofcare’forbronchoscopicretrieval.Advantages

ofspontaneousventilationincludetheabilityto

providecontinuousventilationdespiteinterruptionsin

theanaesthesiabreathingcircuit,andinthecaseof

obstructivelesions.negative-pressurebreathingmay

providebetteroxygenationandventilation.建議隆突近端or主氣道內or大異物--保存自主呼吸隆突遠端and支氣管樹內小異物--可正壓控制通氣麻醉方法術前詢問病史：異物種類，大小，病史時間〔炎癥，肉芽，位置變化〕主要病癥，有無發(fā)熱。充分解釋麻醉風險。讀片〔位置，大小〕，聽診患兒雙肺呼吸音。由患兒家長將患兒抱入手術室。麻醉方法術前：禁食8h〔stable〕,<6h(indanger)6%七氟醚預充回路1.5-2分鐘〔新鮮氣流量5L/分〕面罩吸入麻醉鎮(zhèn)靜后建立靜脈通路予阿托品0.01mg/kgiv，地塞米松5-10mgiv麻醉方法繼續(xù)七氟醚吸入約5分鐘，及時聽診小兒雙肺呼吸音，調整吸入濃度。耳鼻喉科醫(yī)生喉鏡暴露聲門，以2%利多卡因喉麻管聲門附近，聲門下噴霧局部麻醉。麻醉方法同時靜脈予1ug/kg芬太尼。繼續(xù)吸入七氟醚麻醉5分鐘，如果雙肺可聞及呼吸音，氧飽和度在90%以上，不需要降低吸入氣體濃度。麻醉方法手術開始前經脈予異丙酚1mg/kg，并根據手術時間追加。建議在取異物和移動硬質支氣管鏡前加深麻醉。視手術時間長短追加芬太尼和異丙酚。假設手術困難，或醫(yī)生水平一般可翻開人工心肺復蘇機或其他噴射通氣裝置連接硬質氣管鏡側端。此時可完全打斷患兒呼吸〔非大異物〕。常見問題保存自主呼吸，外科操作時患兒屛氣，嗆咳-常發(fā)生于麻醉淺，外科醫(yī)生進退氣管鏡時。解決方法：加深麻醉，輔助通氣。嚴重并發(fā)癥氣道完全阻塞喉痙攣-加深麻醉-異物移位〔假設完全梗阻，用硬鏡推送入遠端支氣管，通氣后找熟練外科醫(yī)生繼續(xù)操作)氣胸張力性氣胸〔胸腔閉式引流〕氣道出血〔腎上腺素棉球壓迫〕縱膈積氣氣管，支氣管撕傷低氧性腦損傷〔0.96%〕Individualanaesthesiologistsmayhavet