ICU現(xiàn)狀及發(fā)展展望

ICU現(xiàn)狀分析及發(fā)展展望

一.重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史危重病醫(yī)學(xué)的雛形

1863年護理學(xué)先驅(qū)南丁格爾撰文：“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間內(nèi)，直至病人恢復(fù)或至少從手術(shù)的即時影響中解脫的情況已不鮮見”。這種專門為術(shù)后病人開辟的“小房間”即被認定為ICU的雛形。國際危重病醫(yī)學(xué)的起步

1923年，Dandy在美國為腦外科病人開辟術(shù)后恢復(fù)室。1930年Kirschner在德國創(chuàng)建手術(shù)恢復(fù)室與ICU混合型病房。第二次世界大戰(zhàn)期間，在歐洲以及軍隊中逐步建立起創(chuàng)傷單位。1943年建立休克病房。1942年開辟燒傷病房(BurnsUnit)。1945年建立產(chǎn)后恢復(fù)室。1952年丹麥哥本哈根發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行，并發(fā)呼吸衰竭的患者大量死亡，人工氣道持續(xù)的手法通氣及后期Engstrom呼吸器的應(yīng)用，使病死率由87%下降至40%以下，隨后多家醫(yī)院相繼開設(shè)了ICU，并激發(fā)了危重病醫(yī)學(xué)的崛起，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個里程碑。國際危重病學(xué)會的發(fā)展1972年，美國在28位醫(yī)師的倡導(dǎo)下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）1980年在日本Nishimura和菲律賓的Gomez倡導(dǎo)下成立了西太平洋危重病醫(yī)學(xué)會(WesternPacificAssociationofCriticalCareMedicine，WPACCM)1982年歐洲成立了歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）中國危重病醫(yī)學(xué)起步1970年以后北京、天津的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重病的單元1982年在曾憲九教授的指導(dǎo)下，陳德昌教授在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）中國危重病學(xué)會的發(fā)展1997年中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會成立2005年3月，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立2009年7月，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立近年，各省重癥監(jiān)護質(zhì)量控制中心相繼成立二.重癥醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀分析重癥醫(yī)學(xué)的主體結(jié)構(gòu)（１）訓(xùn)練有素的醫(yī)師和護士（２）先進的監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測系統(tǒng)（３）正確的學(xué)術(shù)思想和高技術(shù)的治療措施

國內(nèi)外調(diào)研數(shù)據(jù)2008年山東省139家二級、三級醫(yī)院196個ICU問卷式調(diào)查2007年北京64家醫(yī)院ICU問卷式調(diào)查2007年廣西39家二級及二級以上醫(yī)院34個ICU2002年全國155家醫(yī)院256個ICU問卷調(diào)查美國---跳蛙報告推動ICU的變革歐洲---ICU病房現(xiàn)狀1.ICU人員、、床位配配置（山東））

二級醫(yī)院三級醫(yī)院

綜合ICU?？艻CU綜合ICU?？艻CU專職醫(yī)生：床位（均數(shù)）0.78±0.640.71±0.890.89±0.990.77±0.45專職醫(yī)生：床位≥1的ICU數(shù)量15579專職醫(yī)生：床位≥1的ICU比例20.0%14.7%13.5%25.7%表1ICU床床位與醫(yī)醫(yī)生的比比例＊2008年山山東省139家家二級、、三級醫(yī)醫(yī)院196個ICU問問卷式調(diào)調(diào)查1.ICU人員員、床位位配置（山東））

二級醫(yī)院三級醫(yī)院

綜合ICU專科ICU綜合ICU?？艻CU護士:床位（均數(shù)）1.95±0.921.40±0.922.14±1.821.68±0.92護士:床位≥2.5的ICU數(shù)量143102護士:床位≥2.5的ICU比例18.7%8.9%19.2%5.7%表1ICU床床位與護護士的比比例＊2008年山東東省139家二二級、三三級醫(yī)院院196個ICU問卷卷式調(diào)查查ICU人人員、床床位配置置（北京））醫(yī)院等級醫(yī)院數(shù)量ICU數(shù)量平均ICU數(shù)量（個/醫(yī)院）ICU床位平均ICU床位（張/ICU）綜合性ICU比例（%）平均醫(yī)生/床位比平均護士/床位比三級甲等醫(yī)院三級合格醫(yī)院二級甲等醫(yī)院397189115202.331.881.188471011449.35.77.241.833.375.00.71：10.61：10.78：11.71：11.52：11.85：1合計641261.9710928.746.00.70：11.71：1表北北京不同同等級醫(yī)醫(yī)院ICU的床床位、性性質(zhì)及人人員配備備中華醫(yī)院院管理雜雜志2007年年6月第第23卷卷第六期期ChinJHospAdmin,Jun2007,Vol23,No.61.ICU人員、、床位配配置（廣西））項目三級醫(yī)院（n=22）二級醫(yī)院（n=12）合計醫(yī)院總床位數(shù)（張）823.64±368.39358.75±129.58659.56±377.90ICU床位數(shù)（張）9.90±3.965.25±1.868.26±4.03ICU床位數(shù)/醫(yī)院總床位數(shù)（%）1.28±0.431.58±0.611.37±0.50醫(yī)師人數(shù)/ICU床位數(shù)（0.83±0.32）：1（1.08±0.41）：1（0.91±0.37）：1護士人數(shù)/ICU床位數(shù)（1.89±0.50）：1（1.88±0.53）：1（1.89±0.51）：1表1：廣廣西醫(yī)院院與ICU規(guī)模模及相關(guān)關(guān)人員配配置（x±s））廣西醫(yī)科科大學(xué)學(xué)學(xué)報2008Apr;25(2)1.ICU人員、、床位配配置（全國））醫(yī)院規(guī)模（床位）平均ICU數(shù)量(個)平均ICU床位(張)ICU床位數(shù)/醫(yī)院床位數(shù)(%)≤3001.29±1.505.10±3.602.0±1.4﹤6001.99±0.708.60±10.101.9±2.4≥6002.08±1.6013.10±10.001.6±0.9P值﹤0.05﹤0.05﹥0.05表1：不不同規(guī)模模醫(yī)院的的ICU數(shù)量（（x±s）ChineseCriticaiCareMedicine,March2002,Vol14,No.3歐洲ICU病房房的結(jié)構(gòu)構(gòu)及組成成特點Vincent等人利利用EPIC數(shù)數(shù)據(jù)庫中中的信息息,對歐歐洲14國ICU的規(guī)規(guī)模及結(jié)結(jié)構(gòu)進行行了比較較分析,結(jié)果發(fā)發(fā)現(xiàn)不同同國家的的ICU病房之之間存在在很大差差異。例例如:大大部分ICU病病房小于于6張床床位,67％的的ICU有指定定的病房房主任,72％％的ICU病房房有24h全天天值班醫(yī)醫(yī)生;在在英國及及南歐,ICU收治病病情較重重者,且且住院時時間較長長。IntensiveCareMedicine-1997,23-1108～～11091.ICU人員員、床位配配置分析國內(nèi)ICU普遍存在在醫(yī)生護士士的編制不不足,醫(yī)生生、護士、、床位比例例合理并達達標(biāo)的ICU僅占少少部分。醫(yī)醫(yī)務(wù)人員數(shù)數(shù)量的缺編編造成醫(yī)務(wù)務(wù)人員工作作負荷過大大，有可能能影響到對對危重病人人的管理質(zhì)質(zhì)量。二級醫(yī)院、、三級醫(yī)院院的綜合ICU及專專科ICU的床位使使用率平均均都在70%以上，，床位使用用率≥80%的醫(yī)院院比例數(shù)高高，這也說說明根據(jù)各各醫(yī)院的情情況，部分分ICU的的規(guī)模已經(jīng)經(jīng)不能滿足足危重病人人的搶救需需要，可適適當(dāng)增加床床位數(shù)或進進行擴建。。2.ICU管理理模式開放式半開放式封閉式2.ICU管理模模式（山東）類型三級醫(yī)院二級醫(yī)院合計開放式（ICU個數(shù)，%）2（2%）15（14%）17（9%）半開放式30（34%）45（41%）75（38%）封閉式55（64%）49（45%）104（53%）表山東東省ICU管理模模式（ICU個數(shù)，，%）＊2008年年山東省139家二二級、三級級醫(yī)院196個ICU問卷式式調(diào)查2.ICU管理理模式（北京）醫(yī)院等級ICU封閉式半開放式開放式三級甲等醫(yī)院（n=39）9154（59.3）23（25.3）14（15.4）三級合格醫(yī)院（n=7）156（40.0）3（28.0）6（40.0）二級甲等醫(yī)院（n=18）2013（65.0）4（20.0）3（15.0）合計12673（57.9）30（23.8）23（18.3）表北京京不同等級級醫(yī)院的ICU管理理模式中華醫(yī)院管管理雜志2007年年6月第23卷第六六期ChinJHospAdmin,Jun2007,Vol23,No.62.ICU管理理模式（全國）醫(yī)院總數(shù)（二級及以上）ICU數(shù)量封閉式半開放式開放式155256115（45%）95（37%）46（18%）表全國國155家家醫(yī)院的ICU管理理模式ChineseCriticaiCareMedicine,March2002,Vol14,No.32.ICU管理模模式（RightCare,RightNow）近年,跳蛙蛙報告(leapfrogreport)在在美國的影影響越來越越大,促使使了ICU管理模式式的標(biāo)準(zhǔn)化化。美國危重病病醫(yī)學(xué)會最最近提出；；由專職ICU醫(yī)生生領(lǐng)導(dǎo)的多多學(xué)科醫(yī)療療小組為全全部危重病病人提供的的醫(yī)療稱為為“RightCare，RightNow”RightCare，RightNow-在恰當(dāng)當(dāng)?shù)臅r機，，給予正確確的治療，，使病人得得到最佳的的預(yù)后2.ICU管理模模式（RightCare,RightNow）2002年年P(guān)ronovost發(fā)表表了一篇薈薈萃分析，，比較了沒沒有配備和和配備了專專職ICU醫(yī)師的兩兩種不同組組織模式。。結(jié)果,配備備專職ICU醫(yī)師的的ICU可可以明顯降降低病人的的住院死亡亡率（RR0.71,95%CI0.62-0.82),ICU死死亡率(RR0.61,95%CI0.50-0.75),可可以減少住住院天數(shù)和和ICU住住院天數(shù)，，節(jié)約30%的醫(yī)院院支出。JAMA,2002,288(7):2151-21622.ICU管理模模式現(xiàn)狀分分析目前國內(nèi)仍仍有少數(shù)醫(yī)醫(yī)院ICU為開放式式管理，科科室內(nèi)缺乏乏從事危重重病學(xué)的專專業(yè)醫(yī)生及及護理人員員，專業(yè)監(jiān)監(jiān)護和搶救救技術(shù)受限限，不能達達到加強治治療的目的的，不利于于對危重病病人的管理理和搶救。。經(jīng)過系統(tǒng)的的、專門培培訓(xùn)的有能能力對多器器官功能進進行延續(xù)的的支持性治治療的重癥癥醫(yī)學(xué)專業(yè)業(yè)醫(yī)師，具具有對多個個器官或系系統(tǒng)功能進進行緊急或或延續(xù)性支支持治療的的能力，這這是ICU發(fā)揮其救救治危重病病職能的關(guān)關(guān)鍵。2.ICU管理理模式現(xiàn)狀狀分析危重病醫(yī)學(xué)學(xué)的組織管管理直接影影響ICU的發(fā)病率率和死亡率率有足夠多的的證據(jù)表明明,Closed-ICU的預(yù)后明明顯好于Open-ICU(reducesmortality)專職ICU醫(yī)生,每每日ICU查房和和合理的護護士-病人人比例都可可以影響ICU的發(fā)發(fā)病率,死死亡率,ICU天天數(shù)和費用用應(yīng)用Protocols進行行治療干預(yù)預(yù)可以改善善預(yù)后,如如呼吸機機的撤離BrownJJChest1989;127-129CarsonSSJAMA1996;276:322-328DimickJB,CritCareMed2001;29:753-758MultzAS,AmJRespirCritCareMed1998;157:1468-1473管理模式與與預(yù)后的關(guān)關(guān)系2.ICU管理模模式現(xiàn)狀分分析重點建設(shè)危危重醫(yī)學(xué)科科（綜合性性ICU）），專職ICU醫(yī)生生管理病房房，不僅符符合我國國國情，將有有限設(shè)備和和人力資源源集中使用用，充分發(fā)發(fā)揮其最大大效益，是是發(fā)展醫(yī)院院危重病醫(yī)醫(yī)學(xué)較好的的模式。3.ICU儀器器裝備情況況（山東）

二級醫(yī)院三級醫(yī)院

綜合ICU?？艻CU綜合ICU?？艻CU微量注射泵（%）62(82.7%)21(61.8%)50(96.2%)32(91.4%)輸液泵（%）59(78.7%)26(76.5%)47(90.4%)24(68.6%)輸液加溫設(shè)備（%）22(29.3%)4(11.8%)22(42.3%)8(22.9%)血液凈化機（%）26(34.7%)7(20.6%)27(51.9%)3(8.6%)血氣生化儀（%）47(62.7%)11(32.4%)38(73.1%)19(54.3%)支氣管鏡%）35(46.7%)9(26.5%)29(55.8%)6(17.1%)床邊X光機（%）41(54.7%)14(41.2%)28(53.8%)12(34.3%)胸部震動排痰裝置（%）24(32.0%)9(26.5%)26(50.0%)9(25.7%)心肺功能檢測儀（%）16(22.5%)9(26.5%)17(32.7%)9(25.7%)神經(jīng)肌肉電生理功能（%）4(5.3%)1(2.9%)5(9.6%)4(11.4%)腸外營養(yǎng)配制凈化裝置（%）11(14.7%)4(11.8%)17(32.7%)6(17.1%)中央輸液管理系統(tǒng)（%）4(5.3%)3(8.9%)2(3.8%)0臨時心臟起博系統(tǒng)（%）30(40.0%)10(29.4%)25(48.1%)9(25.7%)主動脈內(nèi)球囊反搏系統(tǒng)（%）3(4.0%)4(11.8%)7(13.5%)4(11.4%)胃粘膜CO2張力與Phi測定儀（%）3(4.0%)2(5.9%)1(1.9%)1(2.9%)體外膜肺（%）7(9.3%)4(11.8%)9(17.3%)2(5.7%)防下肢DVT的反博處理儀器（%）8(10.7%)011(21.2%)1(2.9%)床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備（%）9(12.0%)3(8.9%)9(17.3%)6(17.1%)腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（%）1(1.3%)06(11.5%)6(17.1%)空氣凈化設(shè)備（%）42(56.0%)18(52.9%)36(69.2%)24(68.6%)＊2008年山東省省139家家二級、三三級醫(yī)院196個ICU問卷卷式調(diào)查3.ICU儀器器裝備情況況（廣西）項目三級醫(yī)院（n=22）二級醫(yī)院（n=12）合計多功能心電監(jiān)護儀/床位數(shù)（1.06±0.21）：1（1.05±0.34）：1（1.06±0.26）：1多功能床/床位數(shù)（0.98±0.10）：1（0.99±0.12）：1（0.98±0.11）：1防褥瘡床墊/床位數(shù)（0.91±0.15）：1（0.75±0.28）：1（0.85±0.21）：1呼吸機/床位數(shù)（0.82±0.24）：1（0.74±0.26）：1（0.79±0.25）：1有創(chuàng)呼吸機/總呼吸機（0.93±0.14）：1（0.87±0.16）：1（0.91±0.15）：1復(fù)蘇呼吸氣囊/床位數(shù)（0.55±0.28）：1（0.64±0.33）：1（0.61±0.30）：1微量泵/床位數(shù)（1.56±0.51）：1（1.29±0.72）：1（1.47±0.59）：1容量泵/床位數(shù)（0.47±0.38）：1（0.48±0.41）：1（0.47±0.38）：1電子降溫毯/床位數(shù)（0.17±0.15）：1（0.15±0.15）：1（0.16±0.15）：1表：廣西綜綜合ICU儀器裝備備狀況（x±s）廣西醫(yī)科大大學(xué)學(xué)報2008Apr;25(2)3.ICU儀器器裝備情況況（廣西）項目三級醫(yī)院（n=22）二級醫(yī)院（n=12）合計纖維支氣管鏡15（68.2）4（33.3）19（55.9）擁有腸內(nèi)營養(yǎng)泵醫(yī)院5（22.7）0（0.0）5（14.7）持續(xù)性腎臟替代治療機5（22.7）2（16.7）7（20.6）便攜式呼吸機8（36.4）4（33.3）12（35.3）無創(chuàng)呼吸機7（31.8）6（50.0）13（38.2）便攜式心電監(jiān)護儀19（86.4）9（75.0）28（82.4）心肺復(fù)蘇搶救車22（100.0）12（100.0）34（100.0）血氣分析機10（45.5）3（25.0）13（38.2）表：廣西ICU儀器器裝備狀況況[n（%）]廣西醫(yī)科大大學(xué)學(xué)報2008Apr;25(2)3.ICU儀器器裝備情況況分析由于地區(qū)經(jīng)經(jīng)濟發(fā)展不不同、醫(yī)院院管理重視視情況不同同，目前國國內(nèi)ICU儀器設(shè)備備的配備情情況在一定定程度上尚尚不完善，，限制了ICU的監(jiān)監(jiān)護搶救能能力，調(diào)查查也提示ICU在這這些項目上上還有很大大的發(fā)展空空間。4.ICU監(jiān)護護技術(shù)開展展情況（山東）

二級醫(yī)院三級醫(yī)院

綜合ICU?？艻CU綜合ICU專科ICU人工氣道建立與管理技術(shù)（%）61(81.3%)27(79.4%)46(88.5%)32(91.4%)氣管切開術(shù)（%）59(78.7%)28(82.4%)41(78.8%)25(71.4%)機械通氣技術(shù)（%）64(85.3%)28(82.4%)46(88.5%)31(88.6%)深靜脈及動脈置管術(shù)（%）60(80.0%)24(70.6%)45(86.5%)27(77.1%)胸腹腔引流術(shù)（%）61(81.3%)26(76.5%)45(86.5%)29(82.9%)腸外營養(yǎng)術(shù)（%）56(74.7%)18(52.9%)44(84.6%)29(82.9%)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)（%）24(32.0%)9(26.5%)34(65.4%)14(40.0%)床旁血液凈化術(shù)（%）17(22.7%)6(17.6%)31(59.6%)7(20.0%)支氣管鏡診療術(shù)（%）23(30.7%)10(29.4%)30(57.7%)11(31.4%)心臟電復(fù)律與心臟除顫術(shù)（%）59(78.7%)27(79.4%)44(84.6%)22(62.9%)呼吸力學(xué)、呼氣末CO2監(jiān)測術(shù)（%）18(24.0%)6(17.6%)21(40.4%)13(37.1%)體外心內(nèi)膜臨時和永久起搏術(shù)（%）16(22.5%)7(20.6%)23(44.2%)7(20.0%)開胸心臟按壓術(shù)（%）11(14.7%)15(44.1%)16(30.8%)9(25.7%)低溫治療術(shù)（%）47(62.7%)20(58.8%)35(67.3%)19(54.3%)床邊X線攝片檢查的能力（%）39(52.0%)20(58.8%)36(69.2%)27(77.1%)床邊超聲檢查的能力（%）34(45.3%)17(50.0%)37(71.2%)26(74.3%)具備全部16項技術(shù)能力（%）1(1.3%)2(5.9%)5(9.6%)1(2.9%)表山山東ICU監(jiān)測治療療技術(shù)開展展情況＊2008年山東省省139家家二級、三三級醫(yī)院196個ICU問卷卷式調(diào)查4.ICU監(jiān)護護技術(shù)開展展情況（廣西）項目三級醫(yī)院（n=22）二級醫(yī)院（n=12）合計持續(xù)性心電監(jiān)護22（100.0）12（100.0）34（100.0）持續(xù)性脈搏氧飽和度監(jiān)測22（100.0012（100.0）34（100.0）持續(xù)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測22（100.0）12（100.0）34（100.0）電除顫/復(fù)律22（100.0）12（100.0）34（100.0）呼吸支持治療22（100.0）12（100.0）34（100.0）呼氣末二氧化碳監(jiān)測10（45.5）1（8.3）11（32.4）獨立完成氣管插管21（95.5）12（100.0）33（97.1）獨立完成氣管造口0（0.0）0（0.0）0（0.0）深靜脈置管技術(shù)21（95.5）11（91.7）32（94.1）動脈置管技術(shù)20（90.9）8（66.7）28（82.4）獨立開展纖支鏡檢查21（95.5）5（41.7）26（76.5）獨立開展連續(xù)性血液凈化2（9.1）2（16.7）4（11.8）獨立開展床邊臨時起搏技術(shù)6（27.3）1（8.3）7（20.6）主動脈球囊反搏技術(shù)10（45.5）2（16.7）12（35.3）顱內(nèi)壓監(jiān)測5（22.7）0（0.0）5（14.7）表：廣西ICU監(jiān)護護、治療技技術(shù)開展情情況[n（（%）]廣西醫(yī)科大大學(xué)學(xué)報2008Apr;25(2)4.ICU監(jiān)護護技術(shù)開展展情況（全國）ICU能力本科完成協(xié)助完成不能完成持續(xù)心電監(jiān)測97.42.62.0氧飽和度監(jiān)測93.44.62.6有創(chuàng)呼吸支持84.812.63.3除顫器83.313.310.4無創(chuàng)呼吸支持80.09.64.2深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)79.916.08.6中心供氣79.711.79.6呼吸功能監(jiān)測75.215.20氣管插管71.029.00血流動力學(xué)檢查50.933.61.5降溫毯46.825.327.824小時血氣分析35.258.66.2支氣管鏡檢查22.466.411.2主動脈球囊反搏9.253.936.8表：全國ICU技術(shù)術(shù)裝備與監(jiān)監(jiān)測指標(biāo)完完成比例%ChineseCriticaiCareMedicine,March2002,Vol14,No.34.ICU監(jiān)護護技術(shù)情況況分析專業(yè)隊伍技技術(shù)力量尚尚待提高，，整個行業(yè)業(yè)尚需提高高專業(yè)技術(shù)術(shù)的整體水水平，縮小小各級醫(yī)院院技術(shù)水平平的差距。。加強ICU系統(tǒng)專業(yè)業(yè)培訓(xùn)，制制定ICU醫(yī)務(wù)人員員技術(shù)準(zhǔn)入入制度