我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析一、全球主要國(guó)家醫(yī)保模式對(duì)比情況目前全球主要醫(yī)療保險(xiǎn)模式為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式和商業(yè)健康保險(xiǎn)模式。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式以國(guó)家稅收為主；儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的補(bǔ)償與待遇具有顯著的針對(duì)性與層次性，繳費(fèi)差異化、待遇差異化是其明顯特征；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療支出相對(duì)較高，但同時(shí)需求滿足能力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其余幾種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要是英國(guó)，中德日是實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表國(guó)家，儲(chǔ)蓄式保險(xiǎn)目前僅有新加坡實(shí)行，而美國(guó)較為特殊，實(shí)施的是以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主導(dǎo)的商業(yè)健康險(xiǎn)模式。二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源以社保費(fèi)為主，政府補(bǔ)貼為輔；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則為家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，以政府補(bǔ)貼為主，依據(jù)醫(yī)改工作任務(wù)，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元。從全國(guó)總體情況看，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的人均財(cái)政補(bǔ)貼金額基本相同。截至2014年，我國(guó)已基本形成了門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的復(fù)合支付方式。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率持續(xù)上升，截至2019年底，我國(guó)已有共計(jì)13.54億人納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)民覆蓋率從2010年的32.3%迅速增加到目前的96.7%，基本覆蓋了全體國(guó)民，與主要發(fā)達(dá)國(guó)家差距明顯縮小，政府/社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與度提升明顯，由2009年的60%迅速提升至90%，甚至趕超了同樣是社會(huì)醫(yī)保制度的德國(guó)的覆蓋水平，接近日本、英國(guó)覆蓋水平。醫(yī)保作為核心支付主體，在醫(yī)療體系中占據(jù)主導(dǎo)地位，隨著我國(guó)醫(yī)保政策的推進(jìn)、國(guó)民對(duì)健康的逐漸重視，我國(guó)醫(yī)保收支金額持續(xù)增長(zhǎng)。2019年全國(guó)醫(yī)保收入2.44萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)10.2%；全國(guó)支出2.09萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)12.2%，醫(yī)保基金約占整體醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的40%左右。隨著我國(guó)人口老齡化、消費(fèi)指數(shù)上升、高耗材和高費(fèi)用醫(yī)療的應(yīng)用給醫(yī)保提出了全新的挑戰(zhàn)，各種高價(jià)進(jìn)口藥的出現(xiàn)，考驗(yàn)的是醫(yī)保體系的保障和持續(xù)性。2000-2019年我國(guó)醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余從127億增長(zhǎng)到2.77萬(wàn)億，2019年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存(含生育保險(xiǎn))14128億元，占比超過(guò)50%；居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存5143億元，占比為30%;職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8426億元，占比為19%。三、商業(yè)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保有重要補(bǔ)充作用商業(yè)健康險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充健康險(xiǎn)是補(bǔ)充社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效手段，是我國(guó)發(fā)展醫(yī)療健康行業(yè)的主要方向，健康險(xiǎn)可以補(bǔ)充醫(yī)保缺口，提升保障力度，同時(shí)補(bǔ)充高端市場(chǎng)，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)基本醫(yī)保保障內(nèi)容有限，對(duì)于非疾病治療項(xiàng)目、特定治療項(xiàng)目、藥品、診療設(shè)備醫(yī)用材料等方面保障不全面。另外醫(yī)保報(bào)銷額度有限，且下有門檻、上有最高額，2016年，國(guó)家推行大病險(xiǎn)后，醫(yī)保報(bào)銷額度最高可到30萬(wàn)?，F(xiàn)階段，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)可從拓展保障范圍和提升保障力度切入，為參保人提供更全面的醫(yī)療健康保障。四、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)1、放開醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入，推動(dòng)多元辦醫(yī)和有序競(jìng)爭(zhēng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施市場(chǎng)監(jiān)管和醫(yī)保政策，營(yíng)造公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。衛(wèi)生部門擔(dān)負(fù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院一視同仁，使公立民營(yíng)平等競(jìng)爭(zhēng)，尤其是在職稱評(píng)定等涉及技術(shù)評(píng)定領(lǐng)域完全一致。繼續(xù)推進(jìn)管辦分開，加快公立醫(yī)院改革轉(zhuǎn)型，加快部分公立醫(yī)院的改制步伐，提高其服務(wù)質(zhì)量，降低其服務(wù)成本。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施完全一致的醫(yī)保政策。2、深化公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)首先，降低對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制，賦予醫(yī)院更多自主權(quán)，從而減少醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的扭曲。其二，進(jìn)行公立醫(yī)院人事制度改革，允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聘用或解聘；探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并通過(guò)薪酬激勵(lì)，引導(dǎo)醫(yī)生去基層和農(nóng)村執(zhí)業(yè)。其三，賦予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定薪酬發(fā)放的自主權(quán)，使醫(yī)生的工資與其人力資本水平和勞動(dòng)時(shí)間呈正比。此外，改革支付方式和藥品耗材供應(yīng)與定價(jià)方式，由醫(yī)保部門和服務(wù)提供者的代表協(xié)商決定，價(jià)格管理部門的功能是促成協(xié)商成功；加強(qiáng)監(jiān)管與考核，實(shí)行醫(yī)藥分家和預(yù)付制的第三方監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)患者評(píng)價(jià)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)專業(yè)人士考核對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。3、加大科研支撐力度，提升醫(yī)療行業(yè)服務(wù)水平一是政府要加大對(duì)醫(yī)療科研的支持力度，鼓勵(lì)高校提高對(duì)醫(yī)療基礎(chǔ)學(xué)科建設(shè)的投入，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快前沿專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療科研人才引進(jìn)和培養(yǎng)，提升我國(guó)醫(yī)療科研隊(duì)伍整體水平；二是健全高新醫(yī)療企業(yè)的孵化機(jī)制，改善醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)投資環(huán)境，通過(guò)VC（風(fēng)險(xiǎn)投資）和PE（私募股權(quán)投資）發(fā)掘和培育有發(fā)展?jié)摿Φ膰?guó)內(nèi)生物醫(yī)藥和醫(yī)療器械等上游企業(yè)，為醫(yī)療行業(yè)向科技型行業(yè)轉(zhuǎn)變提供支持；三是通過(guò)資本市場(chǎng)為醫(yī)療醫(yī)藥企業(yè)的做大做強(qiáng)提供資金支持，為醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)資本的合理退出創(chuàng)造渠道，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療企業(yè)的財(cái)稅支持力度，提高醫(yī)療企業(yè)科技創(chuàng)新的積極性。4、理順財(cái)政投入機(jī)制，保障醫(yī)療資金來(lái)源財(cái)政投入應(yīng)注重可及性、費(fèi)用控制與質(zhì)量之間的平衡，兼顧基本醫(yī)療保障全民覆蓋和部分人群的多樣化需求。在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)最大程度地減少不同人群保障程度的差別，同時(shí)不損害個(gè)人更高水平的健康需求。在當(dāng)前應(yīng)真正落實(shí)基本醫(yī)療保障全民覆蓋，并加大大病保險(xiǎn)的力度。同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)范合理發(fā)展，滿足人們對(duì)更高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)的需求，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的能力和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。5、鼓勵(lì)地方改革創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)區(qū)域優(yōu)化趨同目前對(duì)醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革存在諸多爭(zhēng)議。首先，對(duì)可能存在的財(cái)務(wù)缺口大小缺乏深入分析和科學(xué)估計(jì)；其次，對(duì)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的有效供給存在不同方案；第三，對(duì)公立醫(yī)院的下一步改革存在不同思路，有觀點(diǎn)堅(jiān)持“收支兩條線”，也有觀點(diǎn)主張建立有效激勵(lì)；第四，對(duì)社會(huì)化基本醫(yī)療保障和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)各自定位和下一步發(fā)展存在不同意見?？梢栽试S不同地方嘗試不同辦