Braden壓瘡評分表詳解講解

會計(jì)學(xué)1Braden壓瘡評分表詳解講解Braden評分表評分內(nèi)容評估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題第1頁/共20頁應(yīng)用Braden評分注意事項(xiàng)評分力求客觀，準(zhǔn)確。對高危人群及時告知患者及家屬，對預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時對其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時進(jìn)行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進(jìn)行評估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄：Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。第2頁/共20頁應(yīng)用Braden評分效果評價臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評分是否及時Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況Braden評分≤12分且符合難免壓瘡者有無及時上報(bào)護(hù)理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報(bào)并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生第3頁/共20頁患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識由責(zé)任護(hù)士向其說明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的患者及家屬為對象評價結(jié)果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用第4頁/共20頁應(yīng)用Braden評分效果評價臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評分是否及時Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況Braden評分≤12分且符合難免壓瘡者有無及時上報(bào)護(hù)理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報(bào)并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生第5頁/共20頁

感知

機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2極其受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3極其受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。第6頁/共20頁

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。第7頁/共20頁

活動能力

軀體活動的能力1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。第8頁/共20頁

移動能力

改變或控制軀體位置的能力1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級以上）第9頁/共20頁

營養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。第10頁/共20頁

摩擦和剪切力1存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；洌枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。第11頁/共20頁案例患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。第12頁/共20頁1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。第13頁/共20頁2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。第14頁/共20頁3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次。第15頁/共20頁4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨(dú)立進(jìn)行。不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。第16頁/共20頁5.營養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币姵酝暌徊?；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。第17頁/共20頁6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力