牙髓根尖周病學(xué)課件-治療概述

治療概述

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室葉玲第一節(jié)患牙治療時(shí)考慮的因素一、患者狀態(tài)生理狀況年齡健康狀況（系統(tǒng)病史）心理狀態(tài)（恐懼、焦慮、心因性疼痛）患者就醫(yī)條件二、患牙狀態(tài)

牙形狀（長度、根管形態(tài)、數(shù)目、吸收）牙位（治療的可達(dá)性、鄰近的組織結(jié)構(gòu)）可修復(fù)性牙周狀況既往治療情況保留價(jià)值第二節(jié)治療原則和治療計(jì)劃一、治療原則

保存活髓：可復(fù)性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年輕恒牙保存患牙：患有牙髓病而不能保存活髓，患牙有保留價(jià)值二、治療計(jì)劃1.制定治療計(jì)劃的原則：根據(jù)患者狀態(tài)、患牙狀態(tài)和患者職業(yè)以及經(jīng)濟(jì)能力來制定2.治療程序：全面檢查、正確診斷、緩解疼痛、去除感染、常規(guī)治療

控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛拔除無保留價(jià)值的患牙治療其他齲患牙治療需牙髓治療的患牙牙周治療充填或修復(fù)全口患牙的診治程序在解決患者主訴患牙的前提下，可按以下治療程序進(jìn)行：3.術(shù)前談話

患者的知情同意：病情、治療過程、預(yù)后以及其他根管治療須知隱裂牙治療須知第三節(jié)感染的控制一、術(shù)區(qū)的隔離（橡皮障、吸唾器、簡易棉卷）二、手機(jī)的滅菌高溫高壓滅菌處理三、器械的消毒和滅菌污染物消毒前的處理物理消毒滅菌法:干熱滅菌法和濕熱滅菌法化學(xué)消毒滅菌法:

不飽和化學(xué)氣體滅菌法氧乙烯氣體滅菌法戊二醛溶液滅菌法滅菌處理監(jiān)測(cè)系統(tǒng):處理過程顯示劑生物顯示劑四、基本的防護(hù)措施醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)：手、面部、衣物、頭發(fā)患者的防護(hù)工作環(huán)境的防護(hù)第四節(jié)無痛技術(shù)一、局部麻醉法浸潤麻醉阻滯麻醉、牙周膜內(nèi)注射牙髓內(nèi)注射等牙周膜內(nèi)注射

常應(yīng)用于其它麻醉方法不佳的牙髓炎或根尖周炎患牙全身疾病不能進(jìn)行阻滯麻醉或浸潤麻醉

每個(gè)牙根麻醉藥用量:0.2~0.4ml牙髓內(nèi)注射適應(yīng)癥:

阻滯麻醉或浸潤麻醉效果不佳者牙周膜注射的追加麻醉二、牙髓失活法定義：應(yīng)用化學(xué)藥物制劑與牙髓創(chuàng)面緊密接觸，引起牙髓血運(yùn)障礙而使牙髓組織壞死喪失活力的方法失活劑：使牙髓組織喪失活力的化學(xué)試劑常用牙髓失活劑種類

多聚甲醛作用機(jī)制：使牙髓血管平滑肌麻痹，血管擴(kuò)張，形成血栓，導(dǎo)致牙髓組織血運(yùn)障礙而使牙髓壞死作用特點(diǎn)：蛋白凝固，組織無菌性干化，作用緩和安全封藥時(shí)間：后牙2周前牙10天

金屬砷作用機(jī)制：金屬砷與牙髓接觸，氧化為亞砷酸使牙髓組織充血、栓塞而使牙髓組織失活作用特點(diǎn)：緩慢安全作用時(shí)間：恒牙5~7天乳牙2~4天亞砷酸(As2O3)作用機(jī)制:對(duì)牙髓細(xì)胞原生質(zhì)、神經(jīng)纖維、血管強(qiáng)烈毒性，麻痹破壞神經(jīng)纖維、血管擴(kuò)張充血出血作用特點(diǎn)：作用迅速、毒性無自限性，時(shí)間過長可引起根尖周組織的破壞封藥時(shí)間：1~2天注意事項(xiàng)：藥物嚴(yán)格放入髓腔，嚴(yán)禁與牙周組織接觸要求患者按時(shí)復(fù)診根尖孔未發(fā)育完全者慎用蟾蜍制劑作用機(jī)制：麻痹神經(jīng)達(dá)到無痛操作作用時(shí)間：30~40分鐘起效砷劑三甲蟾蜍制劑優(yōu)點(diǎn)失活止痛快作用緩、溫和、安全用途廣、安全快速不足作用無自限性失活不全時(shí)間過長引起尖周炎不同失活劑的特點(diǎn)操作步驟醫(yī)患交流麻醉下去腐開髓放置失活劑丁氧膏窩洞暫充注意事項(xiàng)：放置失活劑與牙髓組織緊密接觸窩洞嚴(yán)密封閉，嚴(yán)防失活劑遺漏醫(yī)屬明確，嚴(yán)格按時(shí)復(fù)診第五節(jié)應(yīng)急處理

開髓引流

切開引流

安撫治療

調(diào)改咬牙合

消炎止痛

針刺止痛

間接蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)牙髓切斷術(shù)

保存活牙髓

保存死牙髓干髓術(shù)牙髓塑化治療術(shù)牙髓疾病治療方法:

適應(yīng)癥：牙髓病變局限或可逆

去除牙髓,保存患牙牙髓摘除術(shù)根管治療術(shù)根尖誘導(dǎo)術(shù)根管外科手術(shù)根管再治療術(shù)適應(yīng)癥：牙髓病變廣泛或不可逆第一節(jié)蓋髓術(shù)蓋髓術(shù)（pulpcapping）:是一種以保存活牙髓,維護(hù)牙髓生理功能的方法,在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或暴露牙髓的創(chuàng)面上,覆蓋具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑,達(dá)到消除牙髓病變,保存具有生理功能的牙髓一、間接蓋髓術(shù)定義：用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)表面，達(dá)到保存具有生理功能的活牙髓目的的一種治療方法。原理：利用蓋髓劑作為溫和的刺激物或誘導(dǎo)物，維持局部的堿性環(huán)境，利于成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞的分化，形成修復(fù)樣牙本質(zhì)適應(yīng)癥：

深齲或外傷引起的近髓患牙深齲引起的可復(fù)性牙髓炎無牙髓痛史診斷性治療操作步驟去齲、放置蓋髓劑、暫時(shí)充填1-2周無癥狀牙髓測(cè)試正常留有未去盡軟齲6-8周后去齲永久充填永久充填間接蓋髓術(shù)爭(zhēng)論支持者：認(rèn)為牙髓機(jī)械暴露應(yīng)避免，而不至于給牙髓造成額外損傷反對(duì)者：該種治療不保險(xiǎn)在齲壞牙本質(zhì)未去凈前不能確定牙髓的狀態(tài)大量細(xì)菌侵入牙髓，可能已經(jīng)形成不可逆性牙髓炎違背充填牙科學(xué)的生物學(xué)原理即使牙髓暴露，未發(fā)展到不可逆牙髓炎，直接蓋髓治療可取得成功二、直接蓋髓術(shù)定義：用藥物覆蓋在暴露牙髓的創(chuàng)面處，消除感染和炎癥，恢復(fù)牙髓健康，達(dá)到保存牙髓生物學(xué)功能的方法原理牙髓細(xì)胞具有分化產(chǎn)生成牙本質(zhì)樣細(xì)胞的潛能，使損傷的牙髓愈合。適應(yīng)癥根尖孔未形成的年輕恒牙意外穿髓機(jī)械或外傷露髓，穿髓孔直徑不超過0.5mm的恒牙根尖孔發(fā)育完成機(jī)械性露髓范圍較小的恒牙禁忌癥：有牙痛史的恒牙或因齲露髓的乳牙有慢性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙蓋髓劑理想蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)：促進(jìn)修復(fù)再生、組織相容、殺菌、抑菌、強(qiáng)滲透、消炎、藥效持久穩(wěn)定、便于操作常用蓋髓劑：氫氧化鈣、氧化性丁香油酚粘固劑、其它氫氧化鈣生物學(xué)特性

強(qiáng)堿性—PH9~12

中和炎癥反應(yīng)的酸性產(chǎn)物，有利于消除炎癥、減輕疼痛抗菌作用礦化作用抗菌機(jī)理生化屏障

物理屏障防止唾液源性污染，有效的物質(zhì)屏障破壞細(xì)胞胞漿膜蛋白變性DNA破壞牙本質(zhì)橋：氫氧化鈣殺滅牙髓創(chuàng)面細(xì)菌，使創(chuàng)面表層牙髓組織變性壞死，形成一個(gè)硬化(hard-set)界面，在界面上成纖維細(xì)胞增生，分化成能產(chǎn)生牙本質(zhì)基質(zhì)的細(xì)胞,激活下層牙髓組織中的堿性磷酸酶，有利于在牙髓創(chuàng)面上形成修復(fù)性牙本質(zhì).覆蓋于牙髓組織創(chuàng)面上的該層修復(fù)性牙本質(zhì)被稱為牙本質(zhì)橋1990年Foreman氫氧化鈣礦化修復(fù)機(jī)制的模式圖意外穿髓和去除齲壞牙本質(zhì)而引起的穿髓兩種穿髓不同點(diǎn)：意外穿髓牙髓是正常的，后者牙髓可能存在炎癥

采用直接蓋髓術(shù)時(shí)須注意穿髓類型蓋髓治療牙注意事項(xiàng)

大多數(shù)Ca(OH)2襯底材料因微漏在1年內(nèi)溶解消失齲壞性穿髓引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，蓋髓只是暫時(shí)措施預(yù)約病人進(jìn)行根管治療

操作步驟去齲、備洞蓋髓劑永久充填預(yù)后與轉(zhuǎn)歸影響因素：年齡、牙髓暴露的情況、全身情況轉(zhuǎn)歸定期復(fù)查（1次/半年，2年）第二節(jié)牙髓切斷術(shù)(Pulpotomy)定義：指切除感染性炎性牙髓組織,以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面,保留正常牙髓組織的治療方法齲壞性牙髓暴露，牙髓切斷術(shù)是直接蓋髓術(shù)或根管治療的替代方法

原理在判斷牙髓炎癥范圍的基礎(chǔ)上，通過臨床征象確定切除組織的深度，徹底切除髓室內(nèi)有炎癥反應(yīng)的牙髓，將蓋髓劑覆蓋于健康的髓組織斷面，維持牙髓正常的狀態(tài)和功能適應(yīng)癥根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙操作步驟

無菌操作去齲開髓切除冠髓