DB51-T 2961-2022長(zhǎng)期護(hù)理成人失能分類規(guī)范

ICS03.080.01CCSICS03.080.01CCSA16四 川 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB51/T2961—2022長(zhǎng)期護(hù)理成人失能分類規(guī)范20222022122720230201四川省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布目 次前言 II112范引文件 13語(yǔ)定義 14能類 15能類程 6附錄A（料）長(zhǎng)護(hù)理能類級(jí)請(qǐng)表 7附錄B（范）長(zhǎng)護(hù)理能類級(jí)評(píng)表 10附錄C（料）長(zhǎng)護(hù)理能護(hù)求估表 11附錄D（料）長(zhǎng)護(hù)理能類級(jí)估論書(shū) 12參考獻(xiàn) 13前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由四川省醫(yī)療保障局提出、歸口并解釋。本文件為首次發(fā)布。長(zhǎng)期護(hù)理成人失能分類規(guī)范范圍本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1日常生活活動(dòng)activityofdailyliving個(gè)體為獨(dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等日?；顒?dòng)的基本動(dòng)作和技巧。3.2認(rèn)知功能cognitivefunction3.3感知覺(jué)與溝通sensoryandcommunication個(gè)體在意識(shí)水平、視力、聽(tīng)力、溝通交流等方面的能力。3.4社會(huì)參與socialinvolvement個(gè)體與周?chē)巳汉铜h(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時(shí)間/空間定向力、人物定向力、社會(huì)交往能力。3.5失能disability個(gè)體按正常方式進(jìn)行日常獨(dú)立生活活動(dòng)及工作的能力受限或喪失。3.6長(zhǎng)期護(hù)理long-termcare由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)）進(jìn)行的照料活動(dòng)體系，以保1表1日常生活活動(dòng)能力量表序號(hào)項(xiàng)目總分計(jì)分計(jì)分欄1進(jìn)食10需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管0需部分幫助5自理102穿衣10需極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助5自理103面部與口腔清潔5需要幫助0自理54大便控制10失禁0偶有失禁，或需要他人提示，或排便障礙偶爾需要人工幫助取便5能控制105小便10失禁0偶有失禁，或需要他人提示5能控制106用廁10需要極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助5可獨(dú)立完成107平地行走15完全依賴他人0需極大幫助5需少量幫助10獨(dú)立步行15表1（續(xù)）序號(hào)項(xiàng)目總分計(jì)分計(jì)分欄8床椅轉(zhuǎn)移15完全依賴他人，不能坐0需大量幫助，能坐5需少量幫助10可獨(dú)立完成159上下樓10不能，需極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助5可獨(dú)立完成1010洗澡5依賴0自理5上述項(xiàng)目總分為100分，本評(píng)定得分為： 分。能力完好：100分；輕度缺損：65-95分；中度缺損：45-60分；重度缺損：≤40分。表2認(rèn)知功能量表項(xiàng)目測(cè)評(píng)內(nèi)容測(cè)評(píng)結(jié)果時(shí)間定向（4分）1.現(xiàn)在是哪一年？正確1個(gè)，得１分2.現(xiàn)在是幾月（季節(jié)）？3.今天是幾號(hào)/星期幾？（相差一天算正確）4.現(xiàn)在是一天中的什么時(shí)候？（早上-中午-晚上）人物定向（4分）1.能否正確分辨自己：你叫什么名字？正確1個(gè)，得１分2.能否正確分辨家人？3.能否正確分辨照料者或其他人（醫(yī)生、護(hù)士、病友）？4.能否正確分辨其他工作人員（如保險(xiǎn)公司經(jīng)辦人員等）？空間定向（4分）說(shuō)出目前居住的所在地？（省/市/區(qū)縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道/村、社區(qū)、小區(qū)、機(jī)構(gòu)名稱/樓棟/單元/樓層/病區(qū)、門(mén)牌號(hào)、床位號(hào)等）1個(gè)得１分；正44分1（2分）1.能否正確說(shuō)出戶籍地？（省/市/區(qū)縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道/村社區(qū)小區(qū)/樓棟/單元/樓層/門(mén)牌號(hào)）選擇一個(gè)問(wèn)題回答即可：1個(gè)，得１分；2個(gè)及以上，得2分2.能否回憶自己的生日？（年/月/日）3.能否回憶自己的結(jié)婚紀(jì)念日（年/月/日）4.能否回憶第一個(gè)小孩的出生日期或其他重大紀(jì)念日？（年/月/日）2（2分）1.能否回憶上一餐吃的主食？1個(gè)，得１分；2個(gè)及以上，得2分2.能否回憶上一餐吃的肉類？3.能否回憶上一餐吃的蔬菜？上述項(xiàng)目總分為16分，本次分為： 分。能力完好：16分；輕度缺：4-15分； 中度缺損：2-3分； 重度缺損：0-1分。3表3感知覺(jué)與溝通/社交量表序號(hào)測(cè)評(píng)內(nèi)容總分計(jì)分計(jì)分欄1視力3完全失明（辨認(rèn)較大物體有困難，僅有光感；或沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)）0視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題；但能辨認(rèn)任何較大的物體1能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體，辨別小物體有一定困難2能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體32聽(tīng)力3完全聽(tīng)不見(jiàn)0講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)1輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清；需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到2可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話、門(mén)鈴的聲音33溝通/社交3不能表達(dá)需要或理解他人的話；難以與人接觸0表達(dá)需要或理解有一點(diǎn)困難，談吐內(nèi)容不清楚，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)；脫離社會(huì)，勉強(qiáng)可與人交往，容易上當(dāng)受騙1勉強(qiáng)能夠表達(dá)自己的需要及理解他人的話（不能理解隱喻語(yǔ)），但需要增加時(shí)間或給予幫助；能適應(yīng)單純的環(huán)境2無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流，待人接物恰當(dāng)；有一定的適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的能力3上述項(xiàng)目總分為9分，本次分為： 分。能力完好：9分；輕度缺損：5-8分；中度缺損：1-4分；重度缺損：0分。失能類型及綜合指標(biāo)見(jiàn)表4。表4失能類型及綜合指標(biāo)失能類型綜合指標(biāo)日常生活活動(dòng)能力認(rèn)知功能感知覺(jué)與溝通/社交能力完好（0級(jí)）完好——輕度失能（1級(jí)）輕度缺損——中度失能中度失能Ⅰ級(jí)（2級(jí)A）中度缺損完好—輕度缺損—中度缺損完好/輕度缺損重度缺損完好/輕度缺損中度失能Ⅱ級(jí)（2級(jí)B）中度缺損中度缺損中度缺損/重度缺損重度缺損中度缺損中度失能Ⅲ級(jí)（2級(jí)C）中度缺損重度缺損重度缺損重度失能重度失能Ⅰ級(jí)（3級(jí)）重度缺損完好—輕度缺損—中度缺損完好/輕度缺損重度缺損完好/輕度缺損重度失能Ⅱ級(jí)（4級(jí)）重度缺損中度缺損中度缺損/重度缺損重度缺損中度缺損重度失能Ⅲ級(jí)（5級(jí)）重度缺損重度缺損重度缺損注釋：“—”表示分類中不考慮此項(xiàng)的評(píng)估。生成報(bào)告爭(zhēng)議復(fù)評(píng)公示生成報(bào)告分類評(píng)估生成報(bào)告爭(zhēng)議復(fù)評(píng)公示生成報(bào)告分類評(píng)估受理提交疾病證明材料自評(píng)失能等級(jí)申請(qǐng)(失能6個(gè)月)填寫(xiě)基本信息表不予受理并告知原因不符合條件一定時(shí)限符合條件動(dòng)態(tài)復(fù)評(píng)無(wú)異議有舉報(bào)送達(dá)（必要時(shí)前置調(diào)查）（必要時(shí)前置調(diào)查）有異議有異議圖1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類流程圖圖1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類流程圖ABCD附錄A（資料性）長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表A.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表見(jiàn)表A.1。表A.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表申請(qǐng)人基本信息姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族年齡殘疾人證□有殘疾人證號(hào)： ；殘疾等級(jí)： ；□無(wú)婚姻狀況□未婚□已婚 □喪偶 □離婚□其他： 。戶籍所在地省 市（州） 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)（村）居住地址省 市（州） 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)（村）醫(yī)保參保地省 市（州）聯(lián)系電話文化程度□文盲□小學(xué) □中學(xué)（含中專）□大學(xué)（含大專）及以上是否首次申請(qǐng)□是 □否代理人姓名代理人電話代理人身份證代理人地址省 市（州） 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)（村）與申請(qǐng)人關(guān)系□配偶 □子女 □父母□其他親屬 □雇傭照顧者 其他 申請(qǐng)人目前生活狀況申請(qǐng)對(duì)象□城鎮(zhèn)職工 □城鄉(xiāng)居民 □特困人員 □低?；虻捅＿吘?□市級(jí)以上勞動(dòng)模范□重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象 □歸國(guó)華僑 □計(jì)劃生育特殊老人 獨(dú)生子女家庭中的老人□其他： 居住狀況□獨(dú)居 □與配偶/伴侶居住 □與子女居住□與父母居住 □與兄弟姐妹們居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu) □醫(yī)院□其他： 照護(hù)者當(dāng)需要幫助（包括患病時(shí)誰(shuí)能來(lái)照料配偶 □子女□親友□保姆□護(hù)工□醫(yī)療人員□父母 □鐘點(diǎn)工□沒(méi)有任何人□其他： 經(jīng)濟(jì)來(lái)源□退休金/養(yǎng)老金 □子女貼 □親友資助□其他 收入情況□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月 □≥6000元/月保障方式□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) □醫(yī)療救助 □商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi) □全自費(fèi) □其他： 表A.1（續(xù)）申請(qǐng)人目前就醫(yī)及健康狀況手術(shù)史□有 □無(wú)是否經(jīng)過(guò)康復(fù)治療□是，治療 月□否失能時(shí)間 月現(xiàn)存疾病心血管系統(tǒng)疾?。骸醺哐獕骸豕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病□心功能不全□先天性心臟病□心臟瓣膜病□感染性心內(nèi)膜炎□心包炎□肥厚性心肌病□限制性心肌病□縮窄性心肌病□心律失?！跗渌跤?，具體不詳呼吸系統(tǒng)疾?。骸趼灾夤苎住趼宰枞苑渭膊?□哮喘 □支氣管擴(kuò)張□肺血栓形成□肺結(jié)核□肺纖維化 □呼吸衰竭 □矽肺 □肺源性心臟病□睡眠呼吸暫停合征□其他□有，具體詳消化系統(tǒng)疾?。骸跷甘彻芊戳鳌跷秆住跸詽儭跄c結(jié)核□結(jié)核性腹膜炎□潰瘍性結(jié)腸炎□結(jié)腸克羅恩病□慢性腹瀉□便秘□脂肪肝□肝硬化□急性胰腺炎□慢性胰腺炎□慢性膽囊炎□肝性腦病□其他□有，具體不詳泌尿系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾?。骸踟氀踉偕系K性貧血 □溶血性貧血□地中海貧血□白血病□霍奇金淋巴瘤□脾功能異?！醺剐瓦^(guò)敏性紫癜□血友病□過(guò)敏性紫癜性腎炎□特發(fā)性血小板減性紫癜 □血栓性血小板減性紫癜□其他□有，具不詳神經(jīng)系統(tǒng)疾?。骸醢V呆□腦卒中□腦血管病后遺癥 □癲癇 □帕金森氏病□脊髓損傷□截癱蛛網(wǎng)膜下腔出血□脊髓灰炎后遺癥□腦萎縮□運(yùn)動(dòng)經(jīng)元病□其他□有，具體不詳內(nèi)分泌系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)代謝性疾?。骸跆悄虿?□高脂血癥 □痛風(fēng) □甲狀腺功能亢癥□甲狀腺機(jī)能減退□庫(kù)欣綜合征 □原發(fā)性醛酮增多癥 □嗜鉻細(xì)胞瘤其他□有，具體不骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾?。骸豕钦邸跞硇怨切躁P(guān)節(jié)炎□骨質(zhì)疏松 □頸椎病□腰椎間盤(pán)突出□股骨頭缺性壞死□其他□有，具體詳風(fēng)濕性疾?。骸躅愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□強(qiáng)直性脊柱炎□干燥綜合征□血管炎□系統(tǒng)性硬化病□其他□有，具體不詳其他：□大便失禁□尿失禁□白內(nèi)障□青光眼□惡性腫瘤 □雙眼失明□單眼失明□聽(tīng)力減退□壓瘡□有，具體不詳表A.1（續(xù)）近30天意外事件車(chē)禍□無(wú)□有燙傷□0次□1次□2次□3次及以上走失□0次□1次□2次□3次及以上跌倒□0次□1次□2次□3次及以上墜床□0次□1次□2次□3次及以上噎食□0次□1次□2次□3次及以上自殺/自傷□0次□1次□2次□3次及以上壓瘡□0次□1次□2次□3次及以上其他（描述具體事件及發(fā)生頻率）承諾事項(xiàng)愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人（代理人（簽字： 年 月 日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托第三方）受理事項(xiàng)備注附錄B（規(guī)范性）長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表B.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表見(jiàn)表B.1。表B.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表?xiàng)l目得分獨(dú)立（2）（1（需要幫助）依賴（0）選項(xiàng)進(jìn)食獨(dú)立，無(wú)需幫助部分獨(dú)立，自己能吃，但需輔助不能獨(dú)立完成，部分或全部靠喂食或鼻飼穿衣獨(dú)立，無(wú)須幫助，能獨(dú)立拿取衣服，穿上并扣好部分獨(dú)立能獨(dú)立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶不能獨(dú)立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制獨(dú)立自己能夠完全控制部分獨(dú)立偶爾失控不能自控處理大小便（如導(dǎo)尿、灌腸等）用廁便后拭凈及整理衣褲（可用手杖、助步器或輪椅，能處理尿壺、便盆）不能獨(dú)立完成需要幫助用（便盆不能獨(dú)立完成廁洗澡自己能進(jìn)出浴室（淋浴、盆浴，獨(dú)立洗澡部分獨(dú)立需幫助洗一部分（背部或腿）不能獨(dú)立完成不能洗澡、或大部分需幫助洗床椅轉(zhuǎn)移獨(dú)立，無(wú)須幫助坐上及離開(kāi)椅、凳（可用手杖或助步器）不能獨(dú)立完成下床椅不能獨(dú)立完成起注1：洗澡、大小便控制、進(jìn)食為a類，穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移為b類。注2：A級(jí)：a類b類所有項(xiàng)目均獨(dú)立。B級(jí)：a類1項(xiàng)或b類1-2項(xiàng)依賴。C級(jí)：a類b類各1項(xiàng)或b類3項(xiàng)依賴。D級(jí)：a類2項(xiàng)或a類1項(xiàng)b類2項(xiàng)依賴；E級(jí)：a類3項(xiàng)依賴或a類2項(xiàng)b類1-2項(xiàng)依賴或a類1項(xiàng)b類3項(xiàng)依賴；F級(jí)：a類3項(xiàng)b類1-2項(xiàng)依賴或a類2項(xiàng)b類3項(xiàng)依賴；G級(jí)：a類b類所有項(xiàng)目均依賴。注3：此量表由申請(qǐng)人或其代理人自行評(píng)估，當(dāng)?shù)燃?jí)達(dá)到一定等級(jí)時(shí)方可申請(qǐng)進(jìn)行失能分類綜合評(píng)估。附錄C（資料性）長(zhǎng)期護(hù)理失能照護(hù)需求評(píng)估表C.1長(zhǎng)期護(hù)理照護(hù)需求評(píng)估表長(zhǎng)期護(hù)理照護(hù)需求評(píng)估見(jiàn)表C.1。表C.1長(zhǎng)期護(hù)理照護(hù)需求評(píng)估表評(píng)估配合程度意識(shí)狀態(tài)清醒 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □其他： 生命體征血壓： / mmHg； 心率： 次/分鐘； 呼吸： 次/分鐘是否有管道□是 □否如果是請(qǐng)勾選鼻胃管 □氣切管 □留置導(dǎo)尿管 □造瘺（胃腸造瘺管、膀胱造瘺管） □引流管 □氧氣管 □其他 皮膚狀況正常異常（皮膚異常狀況：□過(guò)度干燥有皮屑□瘀青□疹子□傷口（部位：＿＿＿；大?。撸撸撸撸躅悇e：□擦傷□割傷□術(shù)后傷口□燒燙傷□壓瘡□其他： 是否使用輔具□是 □否如果是請(qǐng)勾選單手拐杖 □腋下拐杖□助行器 □輪椅 □支具肢假肢）□助聽(tīng)器 □眼鏡 □便盆椅 □其他： 是否使用醫(yī)療設(shè)備□是 □否□氧氣筒 □制氧機(jī) □無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) □吸痰器 □氣墊床 □其他： 精神癥狀（最近14天的情況走失□0次 □1次 □2次 □3次及以上傷人□0次 □1次 □2次 □3次及以上毀壞物品□0次 □1次 □2次 □3次及以上夜間來(lái)回走動(dòng)□0次 □1次 □2次 □3次及以上自傷/自殺□0次 □1次 □2次 □3次及以上隨地解便□0次 □1次 □2次 □3次及以上胡言亂語(yǔ)□0次 □1次 □2次 □3次及以上被迫害/跟蹤/議論感□0次 □1次 □2次 □3次及以上幻視，如：看見(jiàn)常人看不見(jiàn)的東西□0次 □1次 □2次 □3次及以上幻聽(tīng)，如：聽(tīng)見(jiàn)常人聽(tīng)不見(jiàn)的東西□0次 □1次 □2次 □3次及以上注1：該表僅作為長(zhǎng)期護(hù)理失能照護(hù)需求評(píng)估信息補(bǔ)充采集。注