胰島素注射引起皮下脂肪增生及其他并發(fā)癥

第十五講胰島素注射引起的皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥福建省立醫(yī)院內(nèi)分泌科黃宏許多糖尿病患者長期注射胰島素后，注射部位的皮下組織脂肪代謝障礙容易發(fā)生，主要分為脂肪萎縮和脂肪增生兩種主要類型。其中比擬常見的是脂肪增生，而脂肪萎縮相對少見，另外一種更為罕見的脂肪代謝障礙是淀粉樣變，這種情況通常需要活檢和病理診斷。在淀粉樣變部位注射胰島素會顯著影響其吸收。皮下脂肪增生一般會在停止胰島素注射后不久消退，而局部淀粉樣變那么不會。區(qū)分這些病變在臨床上相當(dāng)重要。一.皮下脂肪增生許多糖尿病患者長期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變，質(zhì)地硬，或呈瘢痕樣改變。這些病變稱為皮下脂肪增生。脂肪增生為脂肪細(xì)胞增大和脂肪組織腫脹和（或）硬結(jié)。有些病變不易被肉眼觀察到，因此臨床診斷時(shí)須視診和觸診并用。.（一）皮下脂肪增生的流行病學(xué)：（1）注射患者中脂肪增生的患病率：研究說明，西班牙有64.4%的患者患有脂肪增生，其中2型糖尿病患者發(fā)生率為53.4%,1型糖尿病患者為72.3%。意大利脂肪增生的患病率為48.7%。中國與這兩個國家類似，總患病率為53.1%。其中，腹部、大腿和上較短的針頭。此外，注射劑量越大，疼痛越明顯，尤其是較高劑量（21200U1或120UU100胰島素）會引起較多的疼痛。在大腿注射比在腹部注射產(chǎn)生的疼痛感更加明顯。然而多數(shù)的患者表示無論劑量多大及注射在哪個部位，注射時(shí)所產(chǎn)生的疼痛均可耐受。假設(shè)可減輕患者的注射疼痛和不適感，將會提高患者對治療的依從性。接近一半的2型糖尿病患者，在口服降糖藥失效甚至出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥后，胰島素的初次使用還是被延遲了將近5年。有時(shí)對胰島素的誤解（如患者認(rèn)為胰島素會導(dǎo)致失明、截肢、卒中等）亦可導(dǎo)致注射恐懼而造成依從性較差。針頭在注射過程中偶爾會碰到血管或毛細(xì)血管床，產(chǎn)生局部出血或淤青。與以前的針頭相比，目前針頭直徑更小，出血量可忽略不計(jì)。在出血部位按壓5?10s,應(yīng)能止血。并未發(fā)現(xiàn)改變針頭的長度或其他注射參數(shù)可改變出血或淤青的頻率。1.應(yīng)使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會給胰島素的吸收或者糖尿病管理帶來不良后果。2出現(xiàn)頻發(fā)或過度的出血和（或）淤青時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評估注射技術(shù)并確認(rèn)是否存在凝血功能障礙或使用抗凝藥物。附選擇題i.有研究顯示，在成人使用csn患者中，最常見的輸注部位問題是脂肪增生發(fā)生率為（）A.16%?42%B.26%?42%C.26%?62%D.24%?42%2.針頭在注射過程中偶爾會碰到血管或毛細(xì)血管床，產(chǎn)生局部出血或淤青。與以前的針頭相比，目前針頭直徑更小，出血量可忽略不計(jì)。在出血部位按壓（）s,應(yīng)能止血。A.15?60B.10?15C.5-10D.10?303.皮下脂肪增生的主要危險(xiǎn)因素：Vardar和Kizilci發(fā)現(xiàn)脂肪增生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：（）A.胰島素的使用時(shí)間，使用時(shí)間越長脂肪增生風(fēng)險(xiǎn)越高B.注射部位輪換與否，如不輪換，那么脂肪增生風(fēng)險(xiǎn)更高C.更換針頭頻率，針頭的重復(fù)使用也與脂肪增生相關(guān)。D.更換針頭頻率，針頭的重復(fù)使用也與脂肪增生不相關(guān)4.指導(dǎo)患有脂肪增生的兒童糖尿病患者多久輪換注射部位并防止重復(fù)使用針頭后，90%的脂肪增生病變消退并且檢測不到。HbAlc得到顯著改善，胰島素需求量減少。A.1個月B.2個月4個月D.3個月.當(dāng)注射部位從脂肪增生部位轉(zhuǎn)換至正常組織時(shí)常需降低胰島素劑量。降低的劑量因人而異，需進(jìn)行頻繁的血糖監(jiān)測來指導(dǎo)劑量調(diào)整。降低的劑量常超過其原劑量的（）A.10%B.20%C.30%D.40%.多數(shù)胰島素注射是無痛的，極少會發(fā)生銳痛?；颊咦⑸涞牟贿m感與哪些（）。A.針頭長度（及被穿透的組織層）B.注射角度C.針頭直徑D.注射環(huán)境.皮下脂肪增生診斷配備可用光源，理想情況是使用可調(diào)節(jié)的光源；光源應(yīng)當(dāng)以照射到皮膚外表的角度是（）A.15°?45°B.20°?45°C.30°?55°30°?45°.皮下脂肪增生查體有床的情況下患者取哪種體位（）A.半臥位B.平臥位（放松腹部肌肉）C.彎曲膝蓋（放松大腿［股四頭肌］肌肉）D.并且手臂交叉置于胸部（放松手臂肌肉）.脂肪增生表現(xiàn)為哪些變化（）A.凸起或丘狀B.一塊有光澤或過度色素沉著（尤其是深色皮膚的人）的區(qū)域C.皮膚顏色或毛發(fā)分布的變化；D.脫毛的區(qū)域。.應(yīng)教會患者多久進(jìn)行視診和觸診（使用肥皂或洗手液作為潤滑劑），并將改變及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員？A.每天B.每月C.40天D.每年臂脂肪增生的患病率分別為52.4%、15.5%和9.4%。⑵使用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方式患者中的患病率：脂肪增生也常見于使用CSH的患者，并可能影響持續(xù)的皮下藥物輸注。有研究顯示，在成人使用CSH患者中，最常見的輸注部位問題是脂肪增生（發(fā)生率為26%?42%）,特別是在長時(shí)間持續(xù)使用CSH的患者中更為頻發(fā)。（二）皮下脂肪增生的組織病理：組織病理學(xué)檢查顯示，皮下脂肪增生完全由脂肪細(xì)胞形成。這些細(xì)胞通常異常增大至正常脂肪細(xì)胞尺寸的2?3倍?？汕秩豚徑木W(wǎng)狀真皮層，吞噬脂滴，增殖或表現(xiàn)出其他代謝活化特征。該合成代謝行為可能是由于在同一個部位和同一時(shí)間反復(fù)注射導(dǎo)致的損傷加上胰島素的促生長特性共同造成。（三）皮下脂肪增生的不利影響：脂肪增生是一種常見并發(fā)癥。在脂肪增生部位注射胰島素，會使胰島素吸收緩慢,胰島素吸收波動性增大，胰島素峰值水平降低，血糖控制效果下降。假設(shè)患者的注射部位由正常組織變?yōu)橹驹錾课?通常會觀察到其血糖升高，波動性增加及不穩(wěn)定。當(dāng)注射部位由脂肪增生處變?yōu)檎＝M織時(shí)，如不降低劑量患者那么會有低血糖風(fēng)險(xiǎn)。1、影響胰島素吸收的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)研究：葡萄糖鉗夾研究說明，當(dāng)將胰島素注射到脂肪增生部位時(shí),胰島素的吸收和作用基本上被鈍化并且波動性更大。與注射到正常脂肪組織相比，注射到脂肪增生處胰島素吸收緩慢，發(fā)揮作用減弱，且餐后血糖波動更大。2、本錢影響：有中國研究發(fā)現(xiàn)，脂肪增生的患者HbAlc與無脂肪增生的患者相比更高。盡管使用更多的胰島素，但其血糖控制效果更差。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，僅脂肪增生導(dǎo)致的胰島素每日劑量增加11U一項(xiàng)，基于中國龐大的胰島素注射人群及超過一半的脂肪增生患病率，就會導(dǎo)致中國每年20億元的額外消耗，這對醫(yī)療資源是一種極大的浪費(fèi)。西班牙研究也有類似發(fā)現(xiàn)，有脂肪增生的患者胰島素每日總劑量顯著增加。經(jīng)估算，因在脂肪增生部位注射而消耗的額外胰島素本錢超過1.22億歐元。預(yù)防脂肪增生可減少患者和醫(yī)保的資金本錢。（四）皮下脂肪增生的診斷方法基本條件（1）應(yīng)詢問患者注射部位是否存在異常（部位和存在時(shí)間）；檢查不應(yīng)僅限于一個區(qū)域。⑵暴露注射部位。（3）房間必須保暖，以防止患者著涼（既可確?；颊呤孢m度，也可防止發(fā)抖和肌肉緊張，以免干擾檢查）。（4）配備可用光源，理想情況是使用可調(diào)節(jié)的光源；光源應(yīng)當(dāng)以30°?45°照射到皮膚外表。患者體位（1）患者取平臥位（放松腹部肌肉），彎曲膝蓋（放松大腿［股四頭?。菁∪?，并且手臂交叉置于胸部(放松手臂肌肉)。(2)如果沒有床，另一種方法是讓患者坐下，彎曲膝蓋，雙臂放松置于腿上。檢查者操作(1)檢查前務(wù)必洗手，并在接觸患者前捂熱雙手。(2)如果光源不可調(diào)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員可以佩戴頭燈或使用手電。(3)如果患者是坐位，醫(yī)護(hù)人員需要取坐位進(jìn)行檢查。視覺檢查技巧(1)使用光源照射檢查部位，調(diào)整角度以便能夠看清皮膚外表任何的細(xì)微隆起或凹陷。(2)脂肪增生一般表現(xiàn)為凸起或丘狀，不伴有皮膚顏色或毛發(fā)分布的變化；偶爾也可僅表現(xiàn)為一塊有光澤或過度色素沉著(尤其是深色皮膚的人)的區(qū)域和(或)脫毛的區(qū)域。(3)如果發(fā)現(xiàn)脂肪增生，用筆標(biāo)記中心點(diǎn)以便稍后的觸診。觸診技巧(1)摩擦雙手或?qū)⑹纸霚厮?，待手溫暖后將凝膠(超聲凝膠或臨床用水溶性潤滑劑)涂抹于注射區(qū)域并用指尖觸診，以輕柔按摩的方式(向前或畫圈)向注射區(qū)域推進(jìn)進(jìn)行檢查。(2)脂肪增生表現(xiàn)為最初柔軟、有彈性的皮下脂肪組織，變?yōu)橘|(zhì)韌、橡皮狀或缺乏彈性的組織。(3)通常情況下，該異常區(qū)域的邊緣清晰并且很容易感受到組織的分界，是周圍軟組織中突然出現(xiàn)的“抬高處測量和記錄(1)在患者同意的情況下，使用平安的皮膚標(biāo)記筆在患者皮膚上標(biāo)記病變確實(shí)切位置，使患者可以清楚地看到病變范圍并防止在該部位注射。(2)沿著最大徑線測量其長度，單位為“mm”，記錄于患者的病歷中。(3)從1m的距離處拍攝病變部位，不要開閃光，采用來自側(cè)面的光源顯示外表輪廓。(4)使用測量結(jié)果和照片追蹤病變的長期進(jìn)展。(5)應(yīng)教會患者每月進(jìn)行視診和觸診(使用肥皂或洗手液作為潤滑劑)，并將改變及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。超聲在脂肪增生中的作用(1)超聲已被應(yīng)用于各種脂肪增生研究中，但目前其用于疾病診斷及管理確實(shí)切用途仍在探索中。(2)在早期臨床研究中，超聲比臨床檢查更為敏感和特異，但這還有待證實(shí)。(3)脂肪增生可能存在特征性超聲表現(xiàn)，許多研究正在嘗試尋找脂肪增生的各種影像特征。(五)皮下脂肪增生的主要危險(xiǎn)因素：Vardar和Kizilci發(fā)現(xiàn)脂肪增生的3個獨(dú)立危險(xiǎn)因素：(1)胰島素的使用時(shí)間，使用時(shí)間越長脂肪增生風(fēng)險(xiǎn)越高；（2）注射部位輪換與否，如不輪換，那么脂肪增生風(fēng)險(xiǎn)更高；（3）更換針頭頻率，針頭的重復(fù)使用也與脂肪增生相關(guān)。其他研究也有類似發(fā)現(xiàn)。中國的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。（六）皮下脂肪增生的防治：停止在皮下脂肪增生部位注射可減少皮下脂肪增生產(chǎn)生的影響，同時(shí)皮下脂肪增生一般會在停止胰島素注射后不久后消退。指導(dǎo)患有脂肪增生的兒童糖尿病患者輪換注射部位并防止重復(fù)使用針頭3個月后，90%的脂肪增生病變消退并且檢測不到。HbAlc得到顯著改善，胰島素需求量減少。.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年檢查一次患者注射部位是否發(fā)生皮下脂肪增生，對于已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生的患者，檢查應(yīng)更加頻繁。.用墨水筆在皮下脂肪增生部位的兩端，即正常皮膚與“橡皮樣”病變的交界處做標(biāo)記，測量并記錄病變的大小以便長期隨訪。假設(shè)病變部位肉眼可見，應(yīng)同時(shí)拍照以便長期隨訪。.脂肪增生的檢查，應(yīng)使患者保持平臥位，暴露注射部位。假設(shè)不具備上述條件，患者可采取立位或坐位。.應(yīng)教會患者如何自行檢查注射部位，如何注射部位輪換、正確的注射技術(shù)及如何檢查和預(yù)防脂肪增生的相關(guān)培訓(xùn)。.直至等到下一次醫(yī)護(hù)人員檢查前，患者都應(yīng)防止在皮下脂肪增生部位注射胰島素，并應(yīng)使用正確的部位輪換方法,較大的注射區(qū)域及不重復(fù)使用的針頭。6.當(dāng)注射部位從脂肪增生部位轉(zhuǎn)換至正常組織時(shí)常需降低胰島素劑量。降低的劑量因人而異，需進(jìn)行頻繁的血糖監(jiān)測來指導(dǎo)劑量調(diào)整。降低的劑量常超過其原劑量的20%。二.脂肪萎縮所有注射部位都有脂肪萎縮的報(bào)道。脂肪萎縮為脂肪細(xì)胞缺失，臨床表現(xiàn)為皮膚不同程度的凹陷；相比脂肪增生,脂肪萎縮相對少見，其危險(xiǎn)因素尚不清楚?；加衅渌陨砻庖呒膊〉哪贻p女性患病風(fēng)險(xiǎn)可能更高。脂肪萎縮是由胰島素結(jié)晶引發(fā)的機(jī)體對脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的局部免疫反響?，F(xiàn)在低純度胰島素的使用越來越少，脂肪萎縮已較為罕見。但在使用短效和長效胰島素類似物的患者中還可發(fā)現(xiàn)脂肪萎縮。當(dāng)在脂肪萎縮部位注射時(shí)，胰島素的吸收發(fā)生顯著波動。脂肪萎縮可能隨時(shí)間而消退，可能與未注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)。三.疼痛多數(shù)胰島素注射是無痛的，極少會發(fā)生銳痛?；颊咦⑸涞牟贿m感與三個關(guān)鍵因素有關(guān)：針頭長度（及被穿透的組織層）、針頭直徑及注射環(huán)境。注射環(huán)境是指周圍環(huán)境、針頭外觀及醫(yī)護(hù)人員和家屬的不安情緒。后者所表現(xiàn)出的不安情緒越明顯，患者焦慮及所感受到的疼痛越嚴(yán)重。發(fā)生疼痛的原因還有針尖觸及肌肉或筋膜、捏皮導(dǎo)致皮膚夾得過緊、重復(fù)使用針頭。有時(shí)發(fā)生注射疼痛的患者發(fā)現(xiàn)注入脂肪增生部位可減輕疼痛，但其產(chǎn)生的負(fù)面影響遠(yuǎn)大于其帶來的舒適感。針頭長度已經(jīng)由過去的12.7mm縮短到目前最短的4mm注射筆用針頭，所帶來的結(jié)果是：療效未變，創(chuàng)傷更小，輸注藥液更精準(zhǔn)。針頭直徑也從25G改進(jìn)到32G和33G,針壁更薄以保證胰島素流速。出血很可能與注射疼痛相關(guān)，針頭直徑越細(xì)，引起的出血越少，因而疼痛減少。另外，通過增加切面來改善設(shè)計(jì)（如由3切面改進(jìn)到5切面），同時(shí)又不失穩(wěn)定性。所有這些改進(jìn)措施都不斷地增加患者的舒適度。中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南推薦：.減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素；如果使用酒精對注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后注射；防止在體毛根部注射。.更短的針頭（4mm或可用的最短長度），更小的直徑（最大Gauge）,及最小穿透力的針頭可使疼痛最小化。每次注射均使用無菌的新針頭。.與錐形針管設(shè)計(jì)相比，柱形針管設(shè)計(jì)，顯著降低穿刺操作對皮膚組織的損傷。.針頭刺入皮膚應(yīng)平滑前進(jìn)，而非猛戳。皮膚中含有疼痛纖維，針在皮膚中穿行速度太慢或者太過用力都可能加重疼痛。.注射的胰島素劑量較大會造成疼痛，這時(shí)可將胰島素劑量拆分或提高胰島素濃度。.假設(shè)患者在注射時(shí)偶然感受到銳痛，應(yīng)確認(rèn)是否由于針觸碰到了神經(jīng)末梢，這種情況是隨機(jī)的，并且無害。如果疼痛持續(xù)發(fā)生，那么醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該檢查患者并評價(jià)其注射方法是否不當(dāng)。研究證實(shí)，在各種導(dǎo)致患者接受胰島素治療依從性差的原因中，因注射疼痛導(dǎo)致的不愿進(jìn)行胰島素治療的比例達(dá)50.8%。目前未有研究說明，低溫保存使用中的胰島素會對其藥效產(chǎn)生影響，但溫度較低的胰島素會誘發(fā)疼痛和不適感，因此最好注射常溫胰島素；其次，如果消毒皮膚的酒精未干就注射，酒精從針眼被帶到皮下，會引起疼痛，因此應(yīng)待酒精揮發(fā)干后