常見心律失常的識別與處理

會計(jì)學(xué)1常見心律失常的識別與處理課堂目標(biāo)掌握正常心電圖的波形了解其臨床意義掌握心律失常的定義及分類掌握常見心律失常的心電圖特點(diǎn)第1頁/共43頁導(dǎo)聯(lián)電極安置第2頁/共43頁第3頁/共43頁第4頁/共43頁第5頁/共43頁第6頁/共43頁知識回顧(1)心電圖紙上小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。(2)心率：竇性心律—60~100次/分。(3)心律:健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇性心律，偶有早搏。第7頁/共43頁心率估算法一個RR間期的大格數(shù)1300215031004755606507.540…………

第8頁/共43頁正常心律沖動起源于竇房結(jié)60<HR<100心電圖顯示竇性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；PR間期0.12-0.20秒第9頁/共43頁心電圖波形及意義第10頁/共43頁心律失常與分類心律失常心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常按發(fā)生原理分為：沖動形成異常；沖動傳導(dǎo)異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常第11頁/共43頁心律失常的危害

主要危害較輕的不適癥狀循環(huán)紊亂猝死第12頁/共43頁發(fā)生心律失常時(shí)如何處理癥狀安慰病人、查體立即通知醫(yī)生心電圖檢查給氧心電監(jiān)測處理BLS取搶救器材ALS第13頁/共43頁竇性心動過速心電圖特點(diǎn)

PR間期縮短；Q-T間期縮短

P波頻率大于100次/分。

第14頁/共43頁病因及癥狀健康人在過勞、激動、過量飲酒和咖啡及吸煙時(shí)均可誘發(fā)病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心力衰竭等癥狀：心悸第15頁/共43頁竇性心動過緩心電圖特點(diǎn)成人竇性心律的頻率低于60次/分竇緩?fù)瑫r(shí)伴隨竇性心律不齊病因治療對癥治療，阿托品、麻黃堿、或異丙腎上腺素嚴(yán)重者心臟起搏器第16頁/共43頁病因及癥狀生理性：運(yùn)動員、睡眠時(shí)病理性：冠心病、病竇綜合征、心肌炎、心肌病等心臟病以及顱內(nèi)高壓、甲減、阻塞性黃疸、高血鉀、某些藥物的副作用等癥狀：無癥狀可有胸悶、頭暈甚至?xí)炟实鹊?7頁/共43頁指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動。有時(shí)有潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室，發(fā)出單個逸搏。心電圖可見很長一段時(shí)間內(nèi)無P波，其后可見下位的搏性心律控制心室。有時(shí)直至竇房結(jié)沖動自行恢復(fù)發(fā)放，一直無逸搏發(fā)生。

竇性停搏停搏第18頁/共43頁病因及癥狀迷走張力增高、頸動脈竇過敏、冠心病、病竇綜合征、藥物中毒癥狀：頭暈、暈厥甚至抽搐第19頁/共43頁房性期前收縮指心房提前除極，因而產(chǎn)生異位P波，但因其后沿正常傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)，因此QRS波是正常的。心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)P波，P波形態(tài)不一樣，P-R間期＞0.12S。QRS正常，代償間歇不完全。第20頁/共43頁病因及癥狀正常人和各種器質(zhì)性心臟病病人癥狀:無癥狀或有漏跳的感覺，有心悸、頭暈、心絞痛和低血壓聽診時(shí)早搏后會出現(xiàn)較長的停搏，早搏的第一心音常增強(qiáng)，而第二心音減弱甚至消失第21頁/共43頁

房撲

簡稱房撲AF①P波消失，代之以有規(guī)律的鋸齒波（F波），頻率為250-350次/分；②F波與QRS波群的比例可固定，則RR間期相等；可不固定，則RR間期不等，心室率不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)正常。第22頁/共43頁病因及癥狀正常人，最常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、還可見于甲亢等。癥狀：心室率不快者無癥狀，快者可有心悸、可誘發(fā)心力衰竭和心絞痛；聽診心律可規(guī)則可不規(guī)則。第23頁/共43頁房顫簡稱房顫Af：①P波消失；代之以形態(tài)、大小、間隔均不等的顫動波（f波），頻率為350-600次/分；②RR間期絕對不等；③QRS波群形態(tài)正常。

第24頁/共43頁病因及癥狀同房撲陣發(fā)性房顫：正常人持續(xù)性房顫：心瓣膜病、冠心病、甲亢癥狀：心室率不快者無癥狀，快者可有心悸、心力衰竭和心絞痛；心房顫動后血流瘀滯，心房失去收縮力，易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落，可引起體循環(huán)栓塞，常見腦栓塞、肢體動脈栓塞。心臟聽診：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，心率大于脈率，又稱短絀脈。第25頁/共43頁

陣發(fā)性室上性心動過速

簡稱室上速①三個或三個以上連續(xù)出現(xiàn)的室上性早搏；②QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常；③心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；第26頁/共43頁病因及癥狀大量飲酒、各種代謝障礙、洋地黃中毒、心瓣膜病、冠心病、甲亢、預(yù)激綜合征、慢性肺部疾病等。癥狀：發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)，可有心悸、頭暈、心絞痛、心力衰竭、休克，癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)的心率和持續(xù)時(shí)間；刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然中止。第27頁/共43頁室性期前收縮簡稱室早①提前出現(xiàn)的QRS波群，時(shí)限通常超過0.12秒，寬闊畸形，ST段和T波的方向與QRS波群主波方向相反；②其前無P波；③早搏后出現(xiàn)完全性代償間歇。出現(xiàn)下列情況提示嚴(yán)重的室性早搏：①頻發(fā)，多于5次/分；②多源；③多形；④成對；⑤連發(fā)；⑥RonT現(xiàn)象（室早落在前一激動的T波上）。這常是急性心肌梗死出現(xiàn)致命性心律失常的先兆。第28頁/共43頁第29頁/共43頁室性早搏的治療原則良性室早無癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在惡性室早積極治療原發(fā)病抗心律失常藥物第30頁/共43頁應(yīng)緊急處理的室早該類室早有可能演變?yōu)槭宜伲翌澋戎旅孕穆墒С＜毙怨诿}綜合征時(shí)出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)，多源，短聯(lián)律間期，成對成串的早搏心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時(shí)的室早。心動過緩，抗心律失常藥物，低血鉀導(dǎo)致QT延長時(shí)出現(xiàn)的室早。應(yīng)首先改善心肌缺血，糾正心衰等原發(fā)因素，在此基礎(chǔ)上可恰當(dāng)?shù)氖褂每剐穆墒СＫ幬?。靜脈注射利多卡因?yàn)槭走x也可靜脈注射胺碘酮。第31頁/共43頁室性心動過速心電圖特點(diǎn)：連續(xù)3個或3個以上的室性早搏；頻率120-230次/分,無P波,節(jié)律規(guī)則?；颊呖捎行募拢那皡^(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）第32頁/共43頁尖端扭轉(zhuǎn)性室速心電圖特點(diǎn)：室性寬大QRS波群，振幅不斷變化，基主波方向每隔3-10個心搏突然倒轉(zhuǎn)，即圍繞基線扭轉(zhuǎn)，其波峰方向頻率160-280次/分，Q-T間期顯著延長，T波增寬、可高大或深倒置。第33頁/共43頁室速的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)應(yīng)立即給予心電圖及血壓監(jiān)測，迅速建立靜脈通道。觀察患者生命體征及血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，將除顫器，利多卡因，胺碘酮，氣管插管等急救設(shè)備在床旁備好。觀察患者有無頭暈，意識淡漠，意識喪失或抽搐等阿斯綜合征表現(xiàn)靜脈注射利多卡因，胺碘酮（觀察）如藥物治療無效且患者迅速出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化，應(yīng)立即給與直流電轉(zhuǎn)復(fù)≤50J

第34頁/共43頁室顫、室撲心電圖特點(diǎn)：心室撲動:正弦圖形,波幅大、規(guī)整,頻率150~300次/分。心室顫動:波形、振幅與頻率極不規(guī)則,無法區(qū)分QRS波群、ST段與T波第35頁/共43頁病因與癥狀

常在器質(zhì)性心臟病和其它疾病病人臨終前發(fā)生，為致命性心律失常。意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡；聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到第36頁/共43頁Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：PR間期大于0.20秒，無QRS波群脫落第37頁/共43頁二度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）心電圖特點(diǎn)：又稱文氏阻滯PR間期逐漸延長，直至QRS波群脫落相鄰的RR間期逐漸縮短，直至P波后QRS脫落包含QRS波群脫落的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍最常見的傳導(dǎo)比例為3:2-5:4第38頁/共43頁二度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）心電圖特點(diǎn)：①下傳搏動的P-R間期固定，可正?；蜓娱L，P波后有QRS波群的脫落；②常見的傳導(dǎo)比例為2:1或3:1；③QRS波群一般正常，亦可異常。第39頁/共43頁Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：①P_P間期相等，R_R間期相等，但P波與QRS波群無關(guān)系；②P波頻率大于R波頻率；③QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位，如阻滯在希氏束及其近鄰，則QRS波群形態(tài)正常，心室率40-60次/分，心律較穩(wěn)定；如在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，則QR