兒童呼吸系統(tǒng)疾病肺炎

兒童呼吸系統(tǒng)疾病肺炎第一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日急性上呼吸道感染

(AURI)

AURI是由各種病原引起的上呼吸道感染性炎癥，簡(jiǎn)稱(chēng)“上感”，俗稱(chēng)“感冒”。主要侵犯鼻.鼻咽.咽,全年均可發(fā)病，冬春多見(jiàn)。嬰幼兒每人每年常發(fā)生數(shù)次上感，其原因一方面是獨(dú)特的解剖生理免疫特點(diǎn)所致，另一方面也是客觀規(guī)律，是在地球上生存的必要條件，必須逐漸接觸各種常見(jiàn)的抗原，才能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，增加免疫功能，適應(yīng)環(huán)境。第二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日急性上呼吸道感染

(AURI)

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道上感是小兒最常見(jiàn)的疾病。

第三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日病毒所致AURI者占90%以上

主要病原為：

合胞病毒、

流感病毒、

副流感病毒、

巨細(xì)胞病毒、鼻病毒、腺病毒、

柯薩奇病毒

亦可繼發(fā)細(xì)菌感染病原學(xué)第六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)依病原體、年齡、體質(zhì)、病變部位和起病緩急等因素的不同，臨床表現(xiàn)也輕重不一。一般來(lái)講，嬰幼兒較重，年長(zhǎng)兒較輕。

全身癥狀

發(fā)熱，頭暈頭疼，畏寒無(wú)力，精神不振，煩躁。消化道癥狀：食欲不振，吐瀉，腹痛?？沙霈F(xiàn)臍周陣痛，這與發(fā)熱引起反射性腸蠕動(dòng)增強(qiáng)及腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)（腹型感冒）。嬰幼兒因突然高熱可引起熱驚厥。局部癥狀

卡他癥狀、流涕、鼻塞，咽疼，噴嚏，流淚，咳嗽等。鼻塞時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸和吮乳困難。體征

咽充血、扁桃體腫大、頜下和/頸部淋巴結(jié)腫大、皮疹。嬰幼兒起病急，全身癥狀為主，局部癥狀輕。年長(zhǎng)兒輕局部癥狀為主，全身癥狀輕。第七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日局部癥狀不明顯，統(tǒng)稱(chēng)上感。癥狀局限可診為

鼻炎,咽炎,扁桃體炎等。診斷第八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

流行性感冒：流感病毒引起，明顯的流行病學(xué)史。全身癥狀重，局部癥狀輕。發(fā)熱、頭疼、全身疼，而呼吸道卡他癥狀不明顯。（家屬稱(chēng)不流涕、不打噴嚏，為何燒不退。）急性傳染病早期：如麻疹、流腦、百日咳及脊髓灰質(zhì)炎等。結(jié)合流行病學(xué)史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。急性闌尾炎：闌尾炎常腹痛先于發(fā)熱，腹痛以右下腹為主，持續(xù)性，伴腹肌緊張及固定壓痛，ＷＢＣ和中性粒細(xì)胞增高。過(guò)敏性鼻炎：某些學(xué)齡前或?qū)W齡兒童“感冒”癥狀持續(xù)超過(guò)2周或反復(fù)發(fā)作，而全身癥狀較輕，則應(yīng)考慮過(guò)敏性鼻炎的可能。第九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日

波及鄰近器官及（或）向下蔓延如中耳炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、支氣管炎、肺炎等

年長(zhǎng)兒患鏈球菌性上感可致急性腎炎、風(fēng)濕熱等

并發(fā)癥第十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日兩種特殊類(lèi)型上感

皰疹性咽峽炎（Herpangina)病原體

柯薩奇A好發(fā)季節(jié)

夏秋季

臨床特點(diǎn)

高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等，咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2~4mm大小之皰疹，周?chē)屑t暈，破潰后形成小潰瘍。病程

1周左右

第十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日兩種特殊類(lèi)型上感

咽結(jié)合膜熱病原體

腺病毒3,7好發(fā)季節(jié)

春夏季

臨床特點(diǎn)

發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎。為急性傳染病，可在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，可有胃腸道癥狀病程

1~2周第十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療1.一般治療：休息—?jiǎng)訂T機(jī)體產(chǎn)生免役的過(guò)程。多飲水—保持呼吸道濕潤(rùn)，以排出分泌物。防止交叉感染及并發(fā)癥。2.對(duì)癥治療退熱：可物理降溫，冷敷或溫水浴、酒精浴及使用藥物。藥物以布洛芬或?qū)σ阴０被樱〒錈嵯⑼矗橹?，盡量不用阿司匹林，因可致瑞綜合征。熱驚厥：止咳、祛痰3.抗病毒藥：病毒唑，若為流感病毒感染．可口服磷酸奧司他韋。4.抗生素5.中藥：清熱解毒為主第十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日小兒急性喉炎第十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日概述定義：是小兒以聲門(mén)區(qū)為主的喉粘膜的急性炎癥，常累及聲門(mén)下區(qū)的粘膜及粘膜下組織冬春季發(fā)病嬰幼兒多見(jiàn)易于發(fā)生呼吸困難小兒急性喉炎第十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日解剖特點(diǎn)小兒喉腔較小，喉粘膜松弛,易致聲門(mén)阻塞喉軟骨柔軟，粘膜與粘膜下層附著疏松喉粘膜下淋巴組織及腺體組織豐富咳嗽反射較差，氣管及喉分泌物不易排出抵抗力及免疫力低神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，易受激惹發(fā)生喉痙攣喉痙攣加劇充血及喉阻塞，使喉腔更加狹小小兒急性喉炎第十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)制繼發(fā)于急性鼻炎、咽炎急性傳染病的前驅(qū)癥狀大多由病毒引起（副流感病毒占2/3）；細(xì)菌誘因：營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力低下，變應(yīng)性體質(zhì)，牙齒擁擠重疊，上呼吸道慢性病小兒急性喉炎第十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日病理聲門(mén)下腔粘膜水腫粘膜下蜂窩織炎、化膿性或壞死性變粘膜潰瘍→大面積壞死→假膜小兒急性喉炎第十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日診斷及鑒別診斷特有癥狀：聲嘶，陣發(fā)性犬吠樣咳嗽聲，喉喘鳴，吸氣性呼吸困難鑒別診斷：

1.氣管支氣管異物2.小兒喉痙攣3、白喉

4.先天性喉部疾病小兒急性喉炎第二十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療

（一）保持呼吸道通暢，減輕喉水腫對(duì)于Ⅱ度以上的喉梗阻應(yīng)早期使用腎上腺皮質(zhì)激素。霧化吸入激素是較好的方法，促進(jìn)喉黏膜水腫消退。對(duì)于重癥患兒，根據(jù)病情可口服潑尼松或靜脈點(diǎn)滴地塞米松、氫化可的松。呼吸困難緩解后即可停藥。（二）控制感染常選用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素靜脈滴注。病情嚴(yán)重者予以?xún)煞N抗生素。

小兒急性喉炎第二十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療（三）對(duì)癥治療缺氧時(shí)給予吸氧，煩躁不安者可使用異丙嗪，除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫的作用。不宜使用氯丙嗪和嗎啡，以免加重呼吸困難；痰多者給予祛痰劑。（四）氣管切開(kāi)經(jīng)上述處理后仍有嚴(yán)重缺氧和呼吸困難，或有Ⅲ度以上喉梗阻者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。第二十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日毛細(xì)支氣管炎

第二十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日

毛細(xì)支氣管是嬰幼兒時(shí)期由呼吸道合胞病毒等多種病毒感染引起的，病變主要累及毛細(xì)支氣管，臨床以驟發(fā)喘憋和阻塞性肺氣腫為特征的下呼吸道感染性疾病

概念第二十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病季節(jié)：

我國(guó)北方多發(fā)生于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多

好發(fā)年齡：主要是2歲以?xún)?nèi)嬰兒，發(fā)病高峰年齡為2－6個(gè)月，80％以上在1歲以?xún)?nèi)。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多第二十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日

最常見(jiàn)的病原為呼吸道合胞病毒。其他病原感染如腺病毒（3、7、11型）、副流感病毒（以3型較為常見(jiàn)）鼻病毒、腸病毒、人類(lèi)偏肺病毒等，少數(shù)可由肺炎支原體引起。病原體：

第二十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：癥狀：

多數(shù)患兒常在上呼吸道感染2~3日后出現(xiàn)劇咳，可有或無(wú)發(fā)熱，發(fā)作性呼吸困難，陣發(fā)性喘憋，伴有呼氣性哮鳴。有明顯鼻煽及三凹征。

嚴(yán)重病例常有煩躁不安、面色蒼白或紫紺。

第二十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：體證：

肺部叩診呈過(guò)清音，肺部聽(tīng)診可聞及廣泛的哮鳴音，喘憋時(shí)常聽(tīng)不到濕羅音，趨于緩解時(shí)則可有彌漫性中小水泡音、捻發(fā)音。

喘憋嚴(yán)重時(shí)呼吸音明顯降低或消失。呼吸頻率約60－80次/分，甚至100次/分以上。第二十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：體證：

脈快而細(xì)，常達(dá)160－200次/分。發(fā)作時(shí)每有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫推向下方。

由于過(guò)度通氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水。第二十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

周?chē)准?xì)胞總數(shù)及分類(lèi)多屬正常。

病毒分離可陽(yáng)性。

病情較重的小嬰兒（約占1/10）血?dú)夥治隹捎写x性酸中毒。第三十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)：

毛細(xì)支氣管是一種病毒性肺炎，主要由RSV、腺病毒或副流感病毒引起。2歲以?xún)?nèi)起病，多發(fā)生在6個(gè)月以?xún)?nèi)。

急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點(diǎn)。

發(fā)病前先有感冒，發(fā)作時(shí)煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻翼煽動(dòng)、三凹征，發(fā)紺明顯?？捎懈邿?，但多在38℃以下或不發(fā)熱。第三十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日體征：雙肺聽(tīng)診有廣泛哮喘音，不喘時(shí)可聽(tīng)到中細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。

X射線(xiàn)檢查：有不同程度的肺氣腫和支氣管周?chē)渍飨蟆?/p>

病毒病原學(xué)檢查獲得陽(yáng)性結(jié)果，診斷更為確切。診斷要點(diǎn)第三十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日

X射線(xiàn)表現(xiàn)胸部X射線(xiàn)檢查可見(jiàn)雙肺有不同程度的肺氣腫，支氣管周?chē)谆蚍渭y理增粗，部分患兒可有散在的點(diǎn)狀或條索狀實(shí)質(zhì)性陰影。第三十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥急性呼吸衰竭腦水腫心力衰竭甚至呼吸暫停、窒息而導(dǎo)致死亡第三十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷嬰幼兒哮喘

支氣管異物吸入等第三十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療原則：

毛細(xì)支氣管炎以支持治療為主，控制喘憋，注意保持呼吸道通暢，保證液體攝入量以糾正酸中毒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭等并發(fā)癥。應(yīng)在有合并細(xì)菌感染指征時(shí)才應(yīng)用抗菌藥物。

第三十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療（一）氧療：體格健康的患兒若血氧飽和度（SpO2）降至90%以下，應(yīng)為氧療指征。重癥患者可采用不同方式吸氧，如鼻導(dǎo)管、面罩等。一般使用30％～40％濃度的氧即可糾正低氧血癥。氧流量：嬰幼兒：2～4L/minFiO2：＝(21十氧流量L×4)％第三十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療（二）控制喘憋：1.使用化痰藥物，加強(qiáng)吸痰等呼吸道管理是緩解其喘憋癥狀的主要方法。2.支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入減輕喘息癥狀。3.糖皮質(zhì)激素：不常規(guī)應(yīng)用于控制喘憋癥狀，對(duì)于重癥喘憋的患者可酌情使用糖皮質(zhì)激素。4.病情嚴(yán)重伴呼吸衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用NCPAP呼吸支持，必要時(shí)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。

第三十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療（三）抗病原體治療

病毒感染無(wú)特效治療。

對(duì)于合并細(xì)菌感染患兒，可酌情使用抗生素治療。第三十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日支氣管哮喘

第四十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日定義由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀.常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解.第四十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）20％符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘第四十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周)≥20％個(gè)人或1、2級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性以上1~4項(xiàng)為診斷基本條件第四十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查肺功能檢測(cè)：肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)第四十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日以下情況應(yīng)注意

一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被給予無(wú)效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療。此時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有益的，并有助于診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒還是可以采用嬰幼兒哮喘的診斷名稱(chēng)。第四十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日以下情況應(yīng)注意如果病人反復(fù)感冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。如果按照哮喘治療效果不理想時(shí)，應(yīng)排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。第四十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日

1.異物吸入：嬰幼兒期是異物吸入的高發(fā)年齡。異物吸入多有吸入異物和突然發(fā)生的高聲嗆咳，喘息為持續(xù)性，有時(shí)肺部喘鳴音局限。胸透或x線(xiàn)胸片有支氣管異物征象，或局部的肺不張、肺氣腫。纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異物。

2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核和支氣管內(nèi)膜結(jié)核：鑒別要點(diǎn)為：喘息不具有哮喘的反復(fù)發(fā)作性和可逆性的特點(diǎn)，有支持結(jié)核感染的證據(jù)（未接種卡介苗、PPD陽(yáng)性、結(jié)核病接觸史、結(jié)核中毒癥狀等），X線(xiàn)胸片、CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)和支氣管內(nèi)膜結(jié)核征象。

鑒別診斷第四十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

3.先天性氣道異常引起的氣道狹窄：如先天性喉一氣管、支氣管軟化，血管環(huán)壓迫等這類(lèi)疾病引起的喘息呈持續(xù)性，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)明顯反應(yīng)。另外喘息出現(xiàn)的年齡早于哮喘初次發(fā)作的年齡，大多于生后不久即表現(xiàn)喘息。第四十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

4.感染后咳嗽：肺炎支原體、衣原體屬、百日咳桿菌感染等可引起慢性咳嗽，可根據(jù)病史、咳嗽的特征、X線(xiàn)胸片及其他病原學(xué)的檢查確診。另外，病毒感染后的氣道高反應(yīng)性也可引起慢性咳嗽。上呼吸道病毒感染引起的咳嗽極其常見(jiàn)，一般具有自限性。僅少數(shù)患者發(fā)展成慢性持續(xù)性咳嗽，此類(lèi)患者氣道反應(yīng)性增高，與咳嗽變異性哮喘難于鑒別。個(gè)人過(guò)敏性疾病史或家族史、對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性以及咳嗽持續(xù)時(shí)間有助于二者鑒別。第四十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日

輔助檢查1、血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞可增高。

2、肺功能檢查：評(píng)價(jià)氣流受限及其可逆性和變異性。肺功能檢查對(duì)估計(jì)哮喘嚴(yán)重程度及判斷療效有重要意義。

3、特異性過(guò)敏原診斷：檢查變應(yīng)原目的是了解哮喘病兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。第五十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘控制長(zhǎng)期持續(xù)規(guī)范個(gè)體化堅(jiān)持防治原則越早越好第五十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)第五十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘治療藥物分類(lèi)哮喘控制藥物：通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用主要包括：吸人和全身用糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑緩釋茶堿及抗IgE抗體等緩解藥物：按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀常用的藥物有：短效吸人β2受體激動(dòng)劑吸人抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑等兒童對(duì)許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒吸人治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少第五十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日治療的目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘的控制達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡治療目標(biāo)第五十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日（一）急性發(fā)作期治療

控制喘息，減少黏膜腫脹，保持氣道通暢，促進(jìn)分泌物排泄，減少由于分泌物潴留而繼發(fā)的細(xì)菌感染。目前臨床上應(yīng)用最廣的緩解哮喘急性癥狀的藥物是β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素。主要采用霧化吸人給藥。嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)可選擇吸人速效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇或特布他林。常用的吸人型糖皮質(zhì)激素有布地奈德和丙酸氟替卡松等。第五十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日（二）哮喘緩解期治療包括使用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑治療等。吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘緩解期控制的首選藥物，一般需要長(zhǎng)期規(guī)范吸入1～3年，每3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，以調(diào)整治療方案。第五十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理

1.吸氧：給予吸入濕化后的30%-50%濃度氧，維持PaO270mmHg~90mmHg，SpO290-95%。2.支氣管擴(kuò)張劑的使用：①吸入速效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇，每20分鐘一次，連續(xù)霧化吸入3次治療。②氨茶堿靜脈滴注。③抗膽堿能藥物如異丙托溴銨霧化吸人。

3.糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為兒童危重哮喘的一線(xiàn)藥物，應(yīng)盡早使用。支氣管擴(kuò)張劑效果不佳時(shí)更應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。

第五十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理4.鎮(zhèn)靜藥：可用水合氯醛灌腸，插管條件下可用地西泮鎮(zhèn)靜。不宜使用麻醉藥和巴比妥藥。5.補(bǔ)液、糾正酸中毒：注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。

6.輔助機(jī)械通氣指征：①?lài)?yán)重的持續(xù)性呼吸困難；②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失；③呼吸肌過(guò)度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限；④意識(shí)障礙，甚至昏謎；⑤吸入40%氧氣而發(fā)紺仍無(wú)改善；PaCO2≥8.6kpa（≥65mmHg）。第五十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎

第五十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日概述

肺炎是由不同病原體或其他因素（吸入或過(guò)敏反應(yīng)等）所致的肺部炎癥，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的中細(xì)濕啰音為主要表現(xiàn)。肺炎是嬰幼兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病?；仡櫺哉{(diào)查表明，小兒肺炎為我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因，對(duì)小兒健康威脅極大，因此，加強(qiáng)對(duì)小兒肺炎的防治非常重要。第六十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎的分類(lèi)（一）病理分類(lèi)按病變累及的部位和病理形態(tài)分為：大葉性肺炎、支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎等。其中，嬰幼兒時(shí)期以支氣管肺炎最為多見(jiàn)。臨床上，在沒(méi)有明確病原體的情況下，此種分類(lèi)最常用.第六十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎的分類(lèi)（三）按病程分類(lèi)：

1.病程＜1個(gè)月的為急性肺炎；

2.病程1～3個(gè)月的為遷延性肺炎；

3.病程>3個(gè)月者為慢性肺炎。第六十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎的分類(lèi)（二）病因分類(lèi)1.細(xì)菌性肺炎：常見(jiàn)的細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、A組和B組鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和軍團(tuán)菌等。2.病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒和腸道病毒等。近年來(lái)，一些新的病毒在臨床上相繼被發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠狀病毒，細(xì)小病毒等。

第六十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎的分類(lèi)3.真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛真菌、球孢子菌等引起。4.支原體肺炎：由肺炎支原體所致。

5.衣原體肺炎：由沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體引起。其中，以沙眼衣原體多見(jiàn)。

第六十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎的分類(lèi)6.原蟲(chóng)性肺炎：其中卡氏肺囊蟲(chóng)（卡氏肺孢子蟲(chóng)）肺炎為免疫缺陷病患者易感。

7.非感染因素導(dǎo)致的肺炎：如吸入性肺炎、墜積性肺炎、過(guò)敏性肺炎、類(lèi)脂性肺炎等。第六十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎的分類(lèi)（四）根據(jù)病情輕重分類(lèi)：1.輕癥肺炎：病變僅累及呼吸系統(tǒng)，或其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀者；2.重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)以外，出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，有明顯的全身中毒癥狀，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。第六十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日（五）按臨床表現(xiàn)分為典型性肺炎非典型性肺炎第六十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎的分類(lèi)（六）以發(fā)生肺炎的地方分類(lèi)：

1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：患者在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；2.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。第六十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日（四）臨床表現(xiàn)

起病急，2歲以下的嬰幼兒多見(jiàn)，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染。

呼吸系統(tǒng)燒

：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可無(wú)發(fā)熱，甚至體溫不升?？?/p>

：初為干咳，極期可不咳，恢復(fù)期有痰，新生兒早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。第六十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日喘（氣促）：發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)，R達(dá)40－80次／分，鼻扇，三凹征，唇周和指趾端發(fā)紺，重癥呈點(diǎn)頭式呼吸。三凹征指三組凹陷包括：胸骨上、下；鎖骨上、下；肋間隙。肺部固定的細(xì)濕羅音

早期肺部體征不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽(tīng)到較固定的中、細(xì)濕羅音rales（深吸氣末、兩肺下方容易聽(tīng)到），叩診正常。病灶擴(kuò)大則出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征即語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱或有管狀呼吸音。臨床表現(xiàn)第七十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)心肌炎myocarditis心力衰竭h(yuǎn)eartfailure微循環(huán)障礙第七十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日⑴心肌炎：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，EKG示ST段下移和T波低平、倒置。⑵心力衰竭：①HR突然>180次／分②呼吸突然加快，R>60次／分③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張⑤肝迅速增大⑥尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或下肢浮腫出現(xiàn)前5項(xiàng)即可診斷心力衰竭⑶微循環(huán)衰竭：可在重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎發(fā)生。表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜和胃腸道出血。臨床表現(xiàn)第七十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁或思睡。腦水腫encephaledema中毒性腦病toxicencephalophthy第七十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)胃腸道紊亂癥狀：常有食欲不振、吐瀉、腹脹等中毒性腸麻痹toxicenteroparalysis腹脹嚴(yán)重并加重呼吸困難，腸鳴音消失消化道出血吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或排柏油樣便。第七十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日幾種特殊類(lèi)型的肺炎第七十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日

由RSV病毒引起。多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)，尤以半歲左右嬰兒多見(jiàn)。是最常見(jiàn)的病毒性肺炎。

病變主要在毛細(xì)支氣管，也可累及支氣管和肺泡。癥狀以呼吸困難和喘憋為突出表現(xiàn)，體征以喘鳴為主。繼發(fā)喘息的占22—66%。是導(dǎo)致嬰幼兒住院治療的主要原因之一。呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎

第七十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日⑴起病：起病急，突然喘憋，R達(dá)60—80次/分，體溫不高或正常，很少超過(guò)38.5℃。⑵癥狀：呼吸道梗阻癥狀，呼氣性呼吸困難，呼氣延長(zhǎng)伴呼氣性喘鳴，有鼻扇、三凹征，口周發(fā)紺。⑶體征：肺部體征與呼吸困難不成比例，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減低，可有明顯的哮鳴音（哭時(shí)不易聽(tīng)到），肝脾因肺氣腫而下移。⑷實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)釶CO2增高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒；WBC總數(shù)正?；蚱?。⑸X線(xiàn)：不同程度的梗阻性肺氣腫和支氣管周?chē)子跋瘛：粑篮习《荆≧SV）肺炎第七十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日腺病毒肺炎

主要由3、7型腺病毒引起。多見(jiàn)于6—24月小兒的嬰幼兒，可呈流行性，病情嚴(yán)重、病程遷延。

70~80年代占病毒性肺炎的第一位?，F(xiàn)已被RSV肺炎取代。第七十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日⑴起病：起病急，稽留熱，常持續(xù)2—3周。⑵癥狀：早期即有全身中毒癥狀：嗜睡與煩躁交替，皮膚與面色共灰?？葻⒋镏?，易發(fā)生心衰和腦病。⑶體征：肺部體征出現(xiàn)晚，且不明顯。高熱4—5天可聽(tīng)到少許小水泡音，并日漸增多。病變?nèi)诤嫌袑?shí)變體征。⑷實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞偏低或正常。⑸X線(xiàn)：比肺部體征出現(xiàn)早；大小不等的片狀陰影或融合呈大病灶，肺氣腫多見(jiàn)；病灶吸收較慢，需數(shù)周—數(shù)月腺病毒肺炎第七十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)：起病急突然高熱、稽留熱、感染中毒癥狀重呼吸系統(tǒng)癥狀體征特點(diǎn)極期時(shí)六大并發(fā)癥均可出現(xiàn)病程：輕癥8-14天重癥14-21天第八十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日腺病毒肺炎X線(xiàn)特點(diǎn)：四多三少兩一致四多：①肺紋理多②肺氣腫多③大病灶多④融合病灶多三少：①圓形病灶少②肺大泡少③胸腔積液少兩一致：X線(xiàn)與臨床表現(xiàn)一致第八十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日腺病毒肺炎遠(yuǎn)期合并癥：支氣管擴(kuò)張閉塞性細(xì)支氣管炎第八十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日

腺病毒肺炎第八十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日金黃色葡萄球菌肺炎

由金葡菌（凝固酶陽(yáng)性）引起。多見(jiàn)于新生兒和嬰幼兒。金葡菌可產(chǎn)生多種毒素與酶，如：外毒素、紅斑毒素、殺白細(xì)胞毒素、腸毒素、表皮剝脫素及血漿凝固酶、透明脂酸酶、DNA酶等。由于濫用抗生素，使耐藥金葡菌的菌株明顯增加，金葡菌感染也日漸增多。可原發(fā)或繼發(fā)于敗血癥（血行感染）和病毒性肺炎。炎癥可擴(kuò)散，引起遷徙性化膿性病變。第八十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日⑴起病：起病急、病情重、發(fā)展快。多弛張高熱。⑵癥狀：中毒癥狀重，可有猩紅熱樣皮疹。⑶體征：早期即有密集的中小水泡音及胃腸道癥狀，可有膿胸、膿氣胸和遷徙性化膿灶的相應(yīng)體征。⑷實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，核左移和中毒顆粒。部分體弱兒總數(shù)低、但中性粒細(xì)胞高。⑸X線(xiàn)：病變廣泛、多發(fā)；有蜂窩狀肺化膿灶陰影；常見(jiàn)膿胸、膿氣胸、肺大皰等；病灶常呈易變性，需反復(fù)攝片。金黃色葡萄球菌肺炎第八十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日溶血性金黃色葡萄球菌肺炎（血源性）系左眼眶蜂窩組織炎，高熱，咳嗽。兩肺多發(fā)囊狀透亮影，有氣液平面，壁薄。左側(cè)肺位置高。第八十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日溶血性金黃色葡萄球菌肺炎（血源性）10天后左肺仍存薄壁的囊，無(wú)氣液平面，右肺病灶仍有少量液體。第八十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日溶血性金黃色葡萄球菌肺炎（血源性）3周后，右肺及左上病灶消失，左下仍有幾個(gè)薄壁的囊。第八十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日革蘭陰性桿菌肺炎

目前有增多趨勢(shì)，病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多，伴有免疫缺陷者常發(fā)生銅綠假單胞菌肺炎，新生兒時(shí)期易患大腸桿菌肺炎。革蘭氏陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差。第八十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日病理改變以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主。大多先有數(shù)日呼吸道感染癥狀，病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺，病重者甚至休克。肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到濕啰音，病變?nèi)诤蟿t有實(shí)變體征。肺部X線(xiàn)改變多種多樣。如肺炎桿菌肺炎可為肺段或大葉性致密實(shí)變陰影，其邊緣往往膨脹凸出；銅綠假單胞菌肺炎顯示結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影及細(xì)小膿腫，可融合成大膿腫；流感嗜血桿菌肺炎可呈粟粒狀陰影。但基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見(jiàn)胸腔積液。革蘭陰性桿菌肺炎第九十頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎支原體肺炎

肺炎支原體概念

MP是介于病毒和細(xì)菌之間能獨(dú)立生活的最小的一種微生物，含有DNA和RNA，無(wú)細(xì)胞壁。常年發(fā)生，可引起流行。過(guò)去稱(chēng)非典型肺炎。MP可導(dǎo)致多系統(tǒng)的損害。常見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，嬰幼兒亦不少見(jiàn)。占小兒肺炎的10%~20%。第九十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日。⑴起?。浩鸩【徛?，熱型不定，病程長(zhǎng)，持續(xù)２－３周到數(shù)月癥狀：咳嗽為突出癥狀，早期以刺激性干咳為主，后為頑固性咳嗽，可持續(xù)1~4周。⑶體征：肺部體征不明顯。嬰幼兒濕羅音較年長(zhǎng)兒多。可有心肌炎、溶貧、腦膜炎、格林巴利綜合征、腎炎、肝炎等肺外表現(xiàn)。⑷實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC總數(shù)大多正常。血清冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性（>１：３２），支原體IgM抗體陽(yáng)性。⑸Ｘ線(xiàn)：陰影顯著，兩肺自肺門(mén)陰影向下呈放射狀索條樣影?；虺试旗F狀或大葉性陰影，陰影可呈游走性。治療用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，因支原體無(wú)細(xì)胞壁，不能用青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)等。肺炎支原體肺炎第九十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎支原體肺炎：兩肺門(mén)密度增高，左肺為著。兩肺散在不規(guī)則密度增高影，邊緣模糊不清，右上肺病灶更明顯。6天后復(fù)查胸片兩肺門(mén)較前清楚，病灶大部分消散。第九十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎支原體肺炎：兩上肺斑片狀密度增高影，邊緣不甚清楚，其中少許索條狀密度增高影，左側(cè)肺門(mén)結(jié)構(gòu)模糊。1周后病灶消散，肺門(mén)結(jié)構(gòu)清楚。第九十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎鏈球菌壞死性肺炎近年來(lái)，幾個(gè)不同地區(qū)的研究均顯示兒童肺炎鏈球菌NP有增多現(xiàn)象。美國(guó)Tan等比較了單純和復(fù)雜性肺炎鏈球菌肺炎（合并壞死、膿胸、肺炎旁胸腔積液或肺膿腫）病例分布，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性病例進(jìn)行性增加，從1994年的22.6％增加到1999年的53％。英國(guó)Ramphul等分析了1997年2月到2003年7月收治的75例兒童膿胸，15例伴有肺空洞性疾病，其中2000-2003占13例。臺(tái)灣Hsieh等回顧分析表明國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)院（NTUH）收治的71例兒童肺炎鏈球菌肺炎中40例（56.3％）表現(xiàn)為復(fù)雜性肺炎，復(fù)雜性肺炎占肺炎鏈球菌肺炎的比率從1995年到2003年明顯升高（1995年25％，2003年70％），進(jìn)一步的分析顯示，56例肺炎鏈球菌肺炎中14例表現(xiàn)為NP，占25％。

第九十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)，2022年，8月28日病例1

男，1歲6月，因發(fā)熱、咳嗽8天，呼吸困難2天入院?；純后w溫波動(dòng)于38.5-39.5℃，咳嗽逐漸加重，喉中有痰聲，當(dāng)?shù)亟o予先鋒霉素治療1周，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)呼吸困難。胸部X線(xiàn)片和胸部CT提示左上下肺大片致密陰影，其內(nèi)多發(fā)透亮區(qū)，左側(cè)大量胸腔積液，有粘連包裹。入院診斷左側(cè)壞死性肺炎、胸腔積液。白細(xì)胞:白細(xì)胞22×109/L