兒童創(chuàng)傷性顱高壓治療進展

兒童創(chuàng)傷性顱高壓治療進展第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性腦損傷

（Traumaticbraininjury，TBI）TBI繼發(fā)性腦傷害顱內高壓第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日三主征呼吸不規(guī)律瞳孔改變意識障礙第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日顱內壓與顱腔內容物第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日顱內壓增高機制腦體積增加：腦水腫、腦積水腦血容量增加：高碳酸血癥、低氧血癥腦脊液量增多：循環(huán)吸收障礙、腦水腫占位：腫瘤、囊腫、膿腫、血腫顱腔容積=腦體積+顱內血容量+腦脊液量+占位病變體積第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日腦疝病理小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔擠壓大腦腳；對側偏癱、同側動眼神經麻痹（瞳孔散大）枕骨大孔疝多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經枕骨大孔，疝入頸椎椎管內，壓迫延髓。瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，典型表現(xiàn)為呼吸驟停。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日顱高壓的治療第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.減少腦血流量第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日降低顱內壓減少藥物等治療的頻度改善腦血流改善腦氧代謝狀態(tài)減輕腦腫脹改善預后第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日Guidelinesfortheacutemedicalmanagementofseveretraumaticbraininjuryininfants,children,andadolescents-secondedition.PediatrCritCareMed.2012,13Suppl1:S1-82重型創(chuàng)傷性腦損傷兒童急性期治療指南（第2版）第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、顱內壓監(jiān)測顱高壓定義為：ICP>20mmHg創(chuàng)傷性腦損傷患兒中普遍存在顱內高壓（Tellen等發(fā)現(xiàn)：78%存在顱內高壓，43.2%有難控性顱高壓，即ICP>25mmHg）顱內高壓與神經系統(tǒng)不良預后及死亡相關推薦：在嬰幼兒及兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷中使用顱內壓監(jiān)測（推薦強度：弱；等級：III級）ArchPediatrAdolescMed.2012,166(7):641-647第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、顱內高壓治療閾值正常的血壓值與顱內壓值具有年齡相關性顱內高壓治療閾值的設定：0-2yr15mmHg；2-4yr18mmHg；4-13yr20mmHg平均ICP低的患兒（11.9±4.7mmHg）預后好，而平均ICP高的患兒（24.9±26.3mmHg）預后差推薦：兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷顱內高壓治療閾值為20mmHgNeurosurgery,2005,56:740-754第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日三、腦灌注壓閾值CPP定義為平均動脈壓減去平均顱內壓兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷中CPP>40mmHg的患兒預后好于CPP<40mmHg者推薦：在兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷中必須維持最小CPP40mmHg；CPP閾值40-50mmHg，可能存在年齡特異性閾值JNeurotrauma,2009,26:657-663第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日推薦：如果有條件采用大腦氧合監(jiān)測，應維持腦組織氧分壓（PbtO2)≥10mmHg（推薦強度：弱；等級：III級）PbtO2的正常范圍是16~40mmHg，10-15mmHg提示輕度腦缺氧，<10mmHg則為重度缺氧2009年一項研究對TBI患兒ICP>20mmHg采用PbtO2監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)：PbtO2<5mmHg大于1h或PbtO2<10mmHg大于2h與嚴重傷殘或死亡等不良預后呈獨立性相關。四、高級神經功能監(jiān)測ChildsNervSyst,2009,25:1325-1333第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日新指南推薦在缺乏神經系統(tǒng)癥狀和體征惡化或ICP增高的情況下，住院24小時以后或僅作為隨訪而常規(guī)性重復進行CT檢查以決定是否進行手術干預是非必要的。在轉運過程中可能出現(xiàn)病情惡化放射性暴露五、中樞神經影像檢查第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日在一項對40名TBI患兒的回顧性研究中進行115次CT復查（76%因為常規(guī)性復查，21%因為顱內壓增高，3%因為神經系統(tǒng)改變）結果發(fā)現(xiàn)53%CT結果沒有改變，34%提示改善，13%惡化這些結果僅對5位患兒進行了外科治療，但這5位患兒是因為有臨床改變而進行了CT復查，并非進行常規(guī)性檢查。PediatrSurgInt,2006,22;215-218第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日新指南推薦：兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷伴有顱內高壓的患兒應該使用3%高滲鹽水治療急性期有效劑量：3%NaCl6.5-10ml/Kg輸注速度要求：連續(xù)輸注以最小劑量維持ICP<20mmHg血漿滲透壓要求<360mOsm/L六、高滲液體治療第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日2001年1月-2008年12月期間高滲鹽水及甘露醇在兒童TBI中的使用情況33%患兒（2069/6238）使用了高滲鹽水，40%患兒（2500/6238)使用了甘露醇2003年指南發(fā)表后高滲鹽水的使用增加，而甘露醇的使用有所減少CritCareMed.2012January;40(1):208–215第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日新指南推薦：嚴重TBI

患兒應該避免使用時間僅為24小時的早期亞低溫（32-33℃)治療。重型創(chuàng)傷性腦損傷后8小時內應開展持續(xù)48小時的亞低溫治療（32-33℃)以降低顱內高壓在采用亞低溫治療后，應該避免>0.5℃/h的復溫速度，每3-4h復溫0.5-1℃七、體溫控制第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日一項III期多中心隨機臨床研究中將225名TBI患兒（GCS3-8分）隨機分為低溫組與常溫組低溫組在傷后8hr內采用亞低溫療法（32-33℃）24小時，隨后以0.5-1℃/h的速度復溫發(fā)現(xiàn)低溫組在低體溫階段患兒顱內壓降低，但在復溫階段顱內壓卻明顯升高，兩組比較6個月后功能性預后無差異，但低溫組有增加患兒死亡率風險。NEnglJMed,2008,358;2447-2456第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日另外一項II期多中心隨機臨床研究中對TBI患兒（GCS3-8分）采用亞低溫療法（32-33℃）48小時，隨后以每3-4h升高0.5-1℃的速度復溫兩組相比死亡率、3個月及6個月GCS評分無統(tǒng)計學差異但在低體溫治療的最初24小時，亞低溫治療組患兒的顱內壓明顯降低(P=0.024)Neurosurgery,2005,56;740-754第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日推薦：通過腦室外引流管進行CSF引流可以用來治療顱內壓增高的重型創(chuàng)傷性腦損傷患兒；在有效腦室外引流下，在大腦基底池開放且影像學沒有腦組織大量損傷或移位的情況下，腰大池引流可用來治療難控性顱內高壓八、CSF引流第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日新指南推薦：高劑量的巴比妥治療可在血流動力學穩(wěn)定伴難控性顱內高壓的患兒中使用，無論是否進行了最大限度的藥物及手術治療治療期間需持續(xù)監(jiān)測動脈血壓及心血管支持以保證足夠的顱內灌注壓不良反應：心輸出量降低、低血壓、肺內分流增加導致腦灌注壓降低及低氧血癥戊巴比妥：負荷量4-7mg/Kg，維持量1-4mg/Kg/h九、巴比妥昏迷療法第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日PediatrNeurosurg2011;47:152–157第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日推薦：在早期顯示有神經系統(tǒng)惡化跡象、腦疝及在早期治療階段存在內科治療難以控制的顱內高壓的TBI患兒中，可使用去骨瓣減壓術及硬腦膜成形術。十、去骨瓣減壓術治療顱內高壓第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日NEnglJMed2011;364:1493–1502第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日NEnglJMed2011;364:1493–1502第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日新指南建議在受傷后最初48小時內應避免預防性應用過度換氣使PaCO2<30mmHg，如果在治療難治性顱內高壓中采用過度換氣，應當采用高級神經功能監(jiān)測來評估腦組織缺血情況。Curry等研究發(fā)現(xiàn)TBI患兒最初48h內過度換氣所致嚴重低碳酸血癥（PaCO2<30mmHg）與患兒不良預后密切相關。十一、過度換氣治療PediatrCritCareMed,2008,9:141-146第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日不推薦在重型創(chuàng)傷性腦損傷患兒中使用激素來改善預后或減輕顱內壓（推薦強度：弱；等級：II級）研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松治療并沒有影響顱內壓、腦組織灌注壓、對其他降顱壓治療的需求、氣管插管時間及6月后Glasgow預后評分；另外，激素治療可明顯抑制患兒的內源皮質醇水平，并且增加了獲得細菌性肺炎的風險十二、激素治療第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日新指南推薦依托咪酯可用來控制嚴重顱內高壓，但是必須考慮對腎上腺功能抑制的風險；硫噴妥鈉可以用來控制顱內高壓。Bramwell等研究表明依托咪酯能有效降低顱內壓，而對平均動脈壓沒有影響，故可增加腦灌注壓，在使用依托咪酯6h后腎上腺糖皮質激素刺激實