NSEMI危險分層和介入策略

NSTEMI危險分層和介入策略沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科韓雅玲

2011年7月6日.沈陽中國心血管醫(yī)生介入治療進(jìn)階工程1一、NSTE-ACS危險分層臨床因素年齡基礎(chǔ)左室功能冠脈解剖糖尿病及腎肺功能異常等其它合并疾病心絞痛的病史特點心電圖或動態(tài)心電圖

-心肌缺血表現(xiàn)

-ST段和T波改變肌鈣蛋白及CK-MB

Ｃ反應(yīng)蛋白BNP或NTpro-BNP

Circulation2011;123;2022-20602NSTE-ACS危險分層方法

----早期冠脈造影的目的和價值早期冠脈造影的目的：明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管重建術(shù)早期冠脈造影的價值：------可提高預(yù)后分層的可靠性------是確定治療方案的有效方法：①沒有病變可迅速出院②罪犯病變適合PCI者可盡快介入治療、加快出院③左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者盡快CABG

------可發(fā)現(xiàn)高危病人，使其從早期血管重建術(shù)中獲益Circulation2011;123;2022-20603I類推薦

1.對伴有胸部不適或其他癥狀提示ACS的病人，應(yīng)盡快判斷風(fēng)險（高，中或低危）（證據(jù)級別：C）2.對出現(xiàn)胸部不適或其他缺血癥狀的病人應(yīng)針對心血管事件的早期危險（如死亡或心肌梗死）進(jìn)行分層，重點在于心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物（證據(jù)級別：C）3.對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,要求在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)心電圖（證據(jù)級別：B）Circulation2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期危險分層的建議4I類推薦

4.如初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷疑ACS，每間隔15到30分鐘心電圖，以便發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低（證據(jù)級別：B）5.對所有胸部不適符合ACS的病人測定心肌生物標(biāo)志物（證據(jù)級別：B）6.心肌特異性肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物，如條件允許，應(yīng)對所有ACS病人測定（證據(jù)級別：B）7.癥狀符合ACS，若6小時內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，在癥狀發(fā)作后8到12小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物（證據(jù)級別：B）Circulation2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期危險分層的建議5IIa類推薦

1.TIMI評分，GRACE風(fēng)險積分或PURSUIT風(fēng)險模型可幫助進(jìn)行風(fēng)險分層和制定治療方案（證據(jù)級別：B）2.每間隔6到8小時重復(fù)測定心肌生物標(biāo)志物，連續(xù)2到3次或直到其水平達(dá)峰值（證據(jù)級別：B）3.12導(dǎo)心電圖未能診斷的病人，追加V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（證據(jù)級別：B）IIb類推薦在評估ACS病人風(fēng)險時，可測定腦鈉肽或N末端腦鈉肽作為輔助（證據(jù)級別：B）Circulation2011;123;2022-20602011ACCF/AHAUA和NSTEMI早期危險分層的建議6UA/NSTEMI的危險分層特征高風(fēng)險至少存在以下一個特征中等風(fēng)險無高風(fēng)險特征，但至少存在以下特征之一低風(fēng)險無高中風(fēng)險特點，但要具備下列之一病史疼痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心肌標(biāo)志物缺血癥狀在48小時內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛超過20分鐘肺水腫，高度懷疑和缺血相關(guān)的心肌梗死，S3，羅音，低血壓，心動過緩/速，大于75歲靜息心絞痛伴ST壓低大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯，持續(xù)室速TNT，TNI或CK-MB升高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG病史，用過ASA靜息性疼痛超過20分鐘目前已緩解，或可能的靜息性疼痛超過20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞痛大于CCS3級大于70歲多導(dǎo)聯(lián)T波改變，病理性Q波，ST段改變小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度升高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛正?；驘o變化正常AHA/ACCF2011Circulation2011;123;2022-2060極高危病人至少存在以下一個特征中高危病人至少以下特征之一低危病人1嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長，無明顯間歇或超過30分鐘，頻臨心肌梗死表現(xiàn)2心肌生物標(biāo)記物顯著升高和（或）ST段顯著壓低持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大3明顯血流動力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)4嚴(yán)重惡性心律失常：VT、Vf1心肌標(biāo)志物升高2心電圖有ST段壓低3強(qiáng)化抗缺血治療24小時內(nèi)仍有反復(fù)發(fā)作胸痛4心肌梗死病史5PCI或CABG病史6左室射血分?jǐn)?shù)小于40%7造影顯示冠狀動脈狹窄病變8糖尿病9腎功能不全（腎小球率過濾小于60ml/min）1無反復(fù)發(fā)作胸痛2無心功能不全表現(xiàn)3無明確心肌缺血的心電圖改變4無肌鈣蛋白升高2010歐洲心肌血運重建指南危險分層EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.8對于非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）病人，推薦使用GRACE評分作為入院/出院首選評分方法。若GRACE評分＞140，應(yīng)盡快在24h內(nèi)行急診造影檢查。對低危病人的造影和血運重建可被推遲，但最好在入院72h內(nèi)進(jìn)行造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)造影特點和心電圖識別罪犯病變、行介入治療；若顯示為多支病變且罪犯血管難以判斷，最好行血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）檢測以決定治療策略EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.2010歐洲心肌血運重建指南早期危險分層的建議9GRACE危險評分法根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預(yù)測因子來確定危險因素，共涉及9個變量10下載地址：/grace/acs_risk.cfm免費軟件:計算GRACE危險評分11NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)預(yù)測NonSTE-ACS:6個月院外死亡亡率預(yù)測EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727––3312TIMI危險評分危險因素評分年齡65歲13個CAD危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分13二、NSTE-ACS介入策略14ABOARD研究：對中至至高危NSTE-ACS病人即刻PCI與入院后第二二天PCI進(jìn)行比較（n=359）NSTE-ACS2of3Criteria:Ischemicsymptom,ST-Tchange,troponinrisewithTIMIscore>3ImmediatecathNextdaycathAllPCIsonabciximab1-monthFollow-upRANDOMIZATIONPrimaryEndpoint:PeakTroponinMediantime1.1hMediantime20.5hJAMA.2009;302:947-54.15Median,IQR2.1(0.3-7.1)1.7(0.3-7.2)p=0.70JAMA.2009;302:947-54.主要終點：肌肌鈣蛋白峰值值16次要終點：1月時缺血事件件%P=0.31P=0.94MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.17%P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.次要終點：1月時缺血事件件18ImmediateMedian,IQR,hrs55(30;98)DelayedMedian,IQR,hrs77(49;145)P<0.001即刻PCI組縮短住院時時間MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.19UAorNSTEMI2of3Criteria:Age>60,ischemicEKGΔor↑↑biomarkerANDsuitableforrevascularizationRANDOMIZE*EarlyInvasiveCoronaryangiographyassoonaspossible(nolaterthan24hours)followedbyPCIorCABGDelayedInvasiveCoronaryangiographyanytime>36hrsfollowedbyPCIorCABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Centerchoserandomizationratio1:1,1:2or2:1Early:DelayedFollow-upat30daysand6monthsTIMACS研究：對NSTE-ACS病人即刻PCI與

入院后36小時PCI進(jìn)行比較(n=3031)20DaysCumulativeHazard0.00.020.060.100306090120150180主要終點：6個月死亡、心心梗及中風(fēng)聯(lián)聯(lián)合終點EarlyNo.atRiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363DelayedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-75主要終點點事件無無差異21DaysCumulativeHazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR0.7295%CI0.58-0.79P=0.002MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-75次要終點點事件：：早期介介入治療療優(yōu)于延延遲組次要終點點：6個月死亡亡、心梗梗及再發(fā)發(fā)心絞痛痛聯(lián)合終終點22TIMACS研究：安安全性分分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HRCIPMajorBleedduringinitialhospitalization3.13.50.880.60-1.310.53ICH00.1SurgIntervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2↓Hb>=3g/dL2.32.6Transfusion≥2U2.22.9MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-7523HR1.1495%CI0.82-1.58P=0.43HR0.6595%CI0.48-0.88P=0.005Low/IntRiskGRACEScore<140N=2070HighRiskGRACEScore>=140N=961高危病人人可從早早期介入入治療獲獲益主要終點點：6個月死亡亡、心梗梗及中風(fēng)風(fēng)聯(lián)合終終點24HR1.10(95%CI0.83-1.45,p=0.52)Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)EarlyinvasiveSelectiveinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–64ICTUS研究：對對NSTE-ACS病人即刻刻PCI與入院后后

延遲遲PCI進(jìn)行比較較（n=1200，指南尚尚未收錄錄）5年死亡或或MI255年心原性性死亡HR0.95(95%CI0.61-1.47,p=0.80)Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)SelectiveinvasiveEarlyinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–6426分層分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)SelectiveinvasiveEarlyinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–64注：事后分析析27I類推薦1.伴有頑固性心心絞痛或血流流動力學(xué)/電不穩(wěn)定的的UA/NSTEMI病人（不伴嚴(yán)嚴(yán)重并存疾病病或手術(shù)禁忌忌證）（證據(jù)據(jù)級別：B）2.具有較高臨床床事件風(fēng)險的的UA/NSTEMI病人（證據(jù)級級別：A）3.1到2支病變，伴有有或不伴有前前降支病變，，且具有高風(fēng)風(fēng)險和大量存存活心肌的UA/NSTEMI病人（證據(jù)級級別：B）4.冠脈解解剖形形態(tài)正正常，，左室室功能能正常常，無無糖尿尿病的的多支支冠脈脈病變變的UA/NSTEMI病人（（證據(jù)據(jù)級別別：A）2011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期介介入策策略Circulation2011;123;2022-206028GRACE評分＞＞140或至少少有1項高危危因素素,伴反復(fù)復(fù)發(fā)作作心絞絞痛,運動試試驗出出現(xiàn)缺缺血癥癥狀應(yīng)應(yīng)行早早期有有創(chuàng)治治療（（Ⅰ/A）GRACE評分＞＞140或有有多多項項高高危危因因素素者者應(yīng)應(yīng)行行早早期期（（＜＜24h）有有創(chuàng)創(chuàng)治治療療（（Ⅰ/A）GRACE評分分＜＜140或缺缺少少高高危危因因素素，，但但有有反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作癥癥狀狀或或可可誘誘發(fā)發(fā)的的心心肌肌缺缺血血，，應(yīng)應(yīng)行行延延遲遲（（72h內(nèi)））有有創(chuàng)創(chuàng)治治療療（（Ⅰ/A）對有有高高危危缺缺血血風(fēng)風(fēng)險險的的病病人人（（頑頑固固性性心心絞絞痛痛伴伴心心力力衰衰竭竭、、心心律律失失常常或或血血流流動動力力學(xué)學(xué)不不穩(wěn)穩(wěn)定定）），，應(yīng)應(yīng)考考慮慮急急診診冠冠狀狀動動脈脈造造影影（（＜＜2h）（（Ⅱa/C）低危危病病人人和和有有特特定定介介入入診診療療高高危危因因素素的的病病人人不不宜宜接接受受有有創(chuàng)創(chuàng)治治療療（（Ⅲ/A）EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.2010歐洲心肌肌血運重重建指南南建議29癥狀出現(xiàn)現(xiàn)，ACS診斷危險分層層（TIMI、GRACE評分）有創(chuàng)性治治療有創(chuàng)性治治療低危保守治療療高危有創(chuàng)性性治療療(PCI/CABG)2011年AHA/ACCF指南更更新的的內(nèi)容容和依依據(jù)—基于危危險評評估,分層治治療Circulation2011;123;2022-2060302011年年AHA/ACCF指南血血運重重建的的建議議冠脈造造影是左主干干病變變糖尿病病或左左心功功能不不全單支或或雙支支是否出院否3支病變變或2支合并并LAD近端冠心病病CABG藥物,PCI或CABG否PCI或CABGCirculation2011;123;2022-206031早期治治療策策略的的選擇擇首選策略病人特征（具備以下特征之一）有創(chuàng)治療（PCI或CABG)靜息性或再發(fā)性心絞痛發(fā)作，強(qiáng)化藥物治療后活動耐量低；心肌標(biāo)志物生高；新發(fā)或疑似新發(fā)的ST段壓低；心力衰竭，二尖瓣返流；無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)高危表現(xiàn)；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室速；6個月前PCI；既往CABG；高危險評分（TIMI，GRACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治療低危評分無高危特點AHA/ACCF2011Circulation2011;123;2022-206032總結(jié)結(jié)NSTE－－ACS病人的的自然然轉(zhuǎn)歸歸差別別很大大，危危險分分層有有助于于判斷斷預(yù)后后和指指導(dǎo)治治療策策略介入治治療是是NSTE-ACS當(dāng)代治治療整整體的的一個個重要要部分分。目目前更更傾向向于對對高危危病人人行早早期介介入治治療33ThankYou349、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。2023/1/42023/1/4Wednesday,January4,202310、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。2023/1/42023/1/42023/1/41/4/20239:41:53PM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。2023/1/42023/1/42023/1/4Jan-2304-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。2023/1/42023/1/42023/1/4Wednesday,January4,202313、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。2023/1/42023/1/42023/1/42023/1/41/4/202314、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。04一月月20232023/1/42023/1/42023/1/415、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月232023/1/42023/1/42023/1/41/4/202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/42023/1/404January202317、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時時，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點點的的射射線線向向前前。。。。2023/1/42023/1/42023/1/42023/1/49、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功??！。。2023/1/42023/1/4Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。2023/1/42023/1/42023/1/41/4/20239:41:53PM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點點點小小努努力的積積累。。。2023/1/42023/1/42023/1/4Jan-2304-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。2023/1/42023/1/42023/1/4Wednesday,January4,202313、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。2023/1/42023/1/42023/1/42023/1/41/4/202314、意志堅堅強(qiáng)的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。04一一月20232023/1/42023/1/42023/1/415、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。。一月232023/1/42023/1/42023/1/4