SEMI的再灌注策略三

STEMI的再灌注策略2012.9.16潢川黃克鈞河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命治療開(kāi)始時(shí)間決定再灌注治療的獲益程度

溶栓治療就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間直接PCI

就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間（數(shù)據(jù)來(lái)自GRACE注冊(cè)研究）就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間(min)就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(min)6個(gè)月死亡率（%）6個(gè)月死亡率（%）一、院前急救

AMI癥狀的早期識(shí)別迅速呼叫120或其他醫(yī)療急救系統(tǒng)早期一般處理（吸氧、嗎啡、阿司匹林等）心跳驟停者早期心肺復(fù)蘇、高級(jí)生命支持院前溶栓（不必等待心肌生化標(biāo)志物結(jié)果）STEMI癥狀發(fā)作呼叫120120派遣120急救12導(dǎo)心電圖如可能則行院前溶栓(最好≤30min)病人分檢無(wú)PCI條件院內(nèi)溶栓Door-to-needle≤30min院間轉(zhuǎn)運(yùn)PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目標(biāo)癥狀發(fā)作后5min120調(diào)度1min現(xiàn)場(chǎng)急救8min內(nèi)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)院前溶栓：急救-溶栓時(shí)間≤30min全部缺血時(shí)間：120min以內(nèi)**黃金時(shí)間為最初60minSTEMI院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程入院前溶栓治療NS直接PCI入院前溶栓治療AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要終點(diǎn):死亡或再發(fā)心梗或卒中1年時(shí)死亡入院前溶栓治療直接PCILog秩檢驗(yàn)：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院內(nèi)溶栓治療無(wú)再灌注措施USIC2000研究:≤3小時(shí)入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小時(shí)入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注冊(cè)研究,N=26205

7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小時(shí)再灌注>2小時(shí)時(shí)間（天）時(shí)間（天）累積死亡率累積死亡率二、再灌注治療策略的選擇及評(píng)價(jià)

PCIvs.溶栓直接PCI補(bǔ)救PCI易化PCI延遲PCILancet2003;361:13–2023RCTs薈萃分析結(jié)果（n=7739)

PCIvs.溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCIvs就地溶栓5RCTs*薈萃分析結(jié)果果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2試驗(yàn)30天死亡率比較較溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104發(fā)病早期（≤≤3h)來(lái)院不適合介入治治療導(dǎo)管室占用/無(wú)導(dǎo)管室血管入路困難難無(wú)法到達(dá)技術(shù)術(shù)熟練的介入入中心介入治療會(huì)有有延誤轉(zhuǎn)運(yùn)距離過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)DoortoBalloon時(shí)間>90minPCI開(kāi)始時(shí)間比溶溶栓延遲>1h技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn)≥75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗(yàn)≥36例/年DoortoBalloon時(shí)間<90min高危STEMI心源性休克Killip≥3級(jí)溶栓禁忌證尤其是顱內(nèi)出出血高危者發(fā)病>3h來(lái)院診斷有疑問(wèn)首選溶栓首選PCI直接PCI（PrimaryPCI）定義AMI發(fā)病12h內(nèi)對(duì)IRA行PCI，未經(jīng)溶栓治治療高?；颊攉@益益明顯≥75歲OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就診時(shí)心功能能KillipⅡ～Ⅳ級(jí)前壁STEMI急性期僅擴(kuò)張張IRA血流動(dòng)力學(xué)不不穩(wěn)定者需IABP支持心源性休克者者因挽救生命命需要可同臺(tái)臺(tái)行完全血運(yùn)運(yùn)重建急診植入支架架效果優(yōu)于單單純PTCA補(bǔ)救PCI（RescuePCI）定義對(duì)溶栓治療后后仍未開(kāi)通的的冠脈行PCI溶栓后45~60min如無(wú)冠脈開(kāi)通通征象可行補(bǔ)補(bǔ)救PCI，旨在使IRA再通、挽救心心肌、改善梗梗塞區(qū)愈合RESCUE試驗(yàn)Circulation1994;90:2280-2284隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)首次前壁心梗梗且溶栓失敗敗病人補(bǔ)救PTCA(n=78)Vs保守治療(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728無(wú)事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT試驗(yàn)英國(guó)多中心隨隨機(jī)試驗(yàn)（n=427）AMI發(fā)病6h之內(nèi)溶栓，溶溶栓90min后ST段下降<50%者分3組溶栓治療失敗補(bǔ)救PCI:可可行!介入治療保守治療事件數(shù)/樣本量00.511.522.53相對(duì)危險(xiǎn)（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012總體死亡/再發(fā)心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究易化PCI（FacilitatedPCI）定義發(fā)病12h內(nèi)有計(jì)劃的PCI，且在PCI前行血栓解聚聚治療，以減減少就醫(yī)至直直接PCI之間時(shí)間的延延擱所帶來(lái)的的影響術(shù)前提高血管管開(kāi)通率有助助改善PCI成功率和臨床床療效為藥物治療和和PCI的協(xié)同提供橋橋梁，可能有有應(yīng)用前景早期試驗(yàn)（BRAVE、PACT）為陰性結(jié)果果大規(guī)模隨機(jī)對(duì)對(duì)照研究ASSENT-4的結(jié)果令人失失望ASSENT-4PCI研究90天隨訪結(jié)果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78延遲PCI（DelayedPCI）Openarteryhypothesis與藥物治療相相比，延期PCI開(kāi)通已閉塞的的梗死動(dòng)脈可可使死亡、再再次心梗或IV級(jí)心衰復(fù)合終終點(diǎn)下降主要終點(diǎn):死亡、心?；騈YHAIV級(jí)心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)PCI支架治療n=1082藥物治療n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影顯示IRA完全閉塞(血流TIMI0~1級(jí))符合高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn):LVEF<50%,和/或供血區(qū)較大的主要?jiǎng)用}近端閉塞排除標(biāo)準(zhǔn):NYHAIII~IV級(jí)心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影顯示明顯的左主干或三支血管病變，自發(fā)性心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)嚴(yán)重缺血隨機(jī)分組基線:22%女性,平均年齡59歲,平均隨訪3年,平均LVEF48%治療藥物:阿司匹林,有適應(yīng)證者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂藥(禁忌證除外)OAT研究設(shè)計(jì)HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要終點(diǎn)死亡、MINYHAIV級(jí)HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心臟生化標(biāo)志志物死亡NYHAIV級(jí)心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要終點(diǎn)OAT研究者的結(jié)論論對(duì)病情穩(wěn)定、、存在高危因因素且IRA閉塞者，于心心梗后3~28天(中位數(shù)8天)行介入治療,平均隨訪3年的長(zhǎng)期療效效并不優(yōu)于藥藥物治療與藥物治療相相比，PCI組再梗死有增增加趨勢(shì)，可可能與血栓栓栓塞致心肌損損傷及PCI損傷側(cè)支循環(huán)環(huán)有關(guān)對(duì)于OAT試驗(yàn)人群，更更加積極的二二級(jí)預(yù)防治療療措施（不包包括再血管化化）仍然是首首要選擇如何看待OAT結(jié)果？OAT與既往研研究相比比的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)PCI組同樣進(jìn)進(jìn)行了優(yōu)優(yōu)化藥物物治療，，且兩聯(lián)聯(lián)抗血小小板治療療比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥藥物治療療組PCI組成功病病例中72%應(yīng)用了IIb/IIIa拮抗劑OAT的不足和和局限PCI組成功率率(達(dá)到TIMI3級(jí)血流)僅82%僅8%接受藥物物洗脫支支架治療療未達(dá)到完完全再血血管化(18%多支病變變,僅7%干預(yù)非IRA)各中心PCI技術(shù)水平平差異較較大(平均每中中心入選選不足10例)藥物組30d內(nèi)和30d后分別有有3%和6%的病人交交叉至PCI組從AMI發(fā)病到隨隨機(jī)(PCI)的中位數(shù)數(shù)時(shí)間為為8天隨訪率低低（2年為66%，3年為44％）PCI時(shí)機(jī)選擇:AMI發(fā)病72h~14d行PCI可能增高術(shù)中無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn),延期PCI在14d后實(shí)施可能提高PCI成功率和長(zhǎng)期療效三、藥物物輔助治治療氯吡格雷雷GPIIb/IIIa拮抗劑肝素/低分子肝肝素Xa因子抑制制劑氯吡格雷雷在STEMI中的應(yīng)用用溶栓,ASA,肝素氯吡格雷雷300mg+75mgqd冠脈造影影(2-8days)隨機(jī)分組組安慰劑試驗(yàn)用藥藥30天臨床隨隨訪兩組均開(kāi)開(kāi)放服用維持持量CLARITYTIMI-28試驗(yàn)隨機(jī)、雙雙盲、安安慰劑對(duì)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)3491pts,年齡18-75歲，STEMI<12hrs試驗(yàn)設(shè)計(jì)計(jì)NEJM2005;352:1179~1189主要終終點(diǎn):SCA證實(shí)血血流TIMI0/1級(jí)或SCA前死亡亡/再梗死死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)溶溶栓和和ASA治療+氯吡格格雷可可增加加梗死死相關(guān)關(guān)動(dòng)脈脈開(kāi)通通率NEJM2005;352:1179~1189終點(diǎn)事事件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28試驗(yàn)30天臨床床聯(lián)合合終點(diǎn)點(diǎn)事件件心性死死亡、、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2試驗(yàn)Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)隨機(jī)化化后天天數(shù)(d)死亡、、MI、中風(fēng)風(fēng)氯吡格格雷減減少AMI患者缺缺血復(fù)復(fù)發(fā)事事件(28d)中國(guó)1250家醫(yī)院院參加加的多多中心心、隨隨機(jī)、、雙盲盲臨床床試驗(yàn)驗(yàn)N=45851Lancet2005;366:1607–21入院前前應(yīng)用用氯吡吡格雷雷當(dāng)無(wú)條條件提提前使使用時(shí)時(shí)或不太太可能能進(jìn)行行外科科手術(shù)術(shù)時(shí)應(yīng)盡早早使用用高負(fù)負(fù)荷劑劑量氯氯吡格格雷ADMIRAL研究GPIIb/IIIa抑制劑劑治療療可行!Montalescotetal.NEJM2001安慰劑abc累積事事件率率（%）020%10隨機(jī)化化后時(shí)時(shí)間（（天））死亡/心梗/緊急TVR支架+阿昔單單抗支架+安慰劑劑直接PCI溶栓治療阿昔單抗抗治療療對(duì)STEMI死亡率率的影影響DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔昔單單抗抗更好好對(duì)照照藥藥更好好比數(shù)數(shù)比比（（95%CI）薈萃萃分分析析：：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研究隨訪3年的結(jié)果果：GPI治療組死死亡/心梗率下下降死亡或心心肌梗死死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔單抗阿昔單抗安慰劑安慰劑P=0.008P=0.052無(wú)事件生生存盡早應(yīng)用用IIb/IIIa受體拮抗抗劑!RELAx-AMI隨機(jī)對(duì)照照研究(%)PCI術(shù)前PCI術(shù)后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急診室;MBG:心肌灌注注顯影分分級(jí)RCT的薈萃分分析依依諾肝素素在STEMI治療中的的作用(n=27000)再發(fā)心梗依諾肝素更更好UFH更更好N=2713130天天死亡總體0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依諾肝素更好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h適合溶栓醫(yī)生選擇溶栓栓劑(TNK,tPA,rPA,SK)依諾肝素<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐清除率<30:1.0mg/kgq24h雙盲ASA30天主要療效終終點(diǎn):死亡或非致死死性MI

30天主要安全終終點(diǎn):TIMI主要出血事件件UFH

60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用藥時(shí)間:至少48h由醫(yī)生決定是是否延長(zhǎng)TIMI25研究設(shè)計(jì)(48個(gè)國(guó)家,674個(gè)中心,N=20479)NEnglJMed.2006;354:1477-88RR

Pvalue0.920.110.67<0.00010.74.0008%

8%

33%26%UFHENOXTIMI25研究30天療效終點(diǎn)UFHENOX%Events主要出血(致死性+非致死性)顱內(nèi)出血ARD0.7%

RR1.53P<0.0001ARD0.1%

RR1.27

P=0.14非致死主要出出血ARD0.4%

RR1.39P=0.014TIMI25研究30天安全終點(diǎn)對(duì)今后再灌注注治療的建議議盡可能早期實(shí)實(shí)施院前溶栓栓和抗血小板板治療–由120或社區(qū)醫(yī)療體體系完成(需要時(shí)到家庭庭實(shí)施)血小板IIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在急急診PCI前早期使用（（急診室）建立PCI準(zhǔn)入制度–確保院內(nèi)綠色色通道、導(dǎo)管管室全天侯備備臺(tái)、縮短開(kāi)開(kāi)通時(shí)間、提提高成功率和和降低并發(fā)癥癥發(fā)生率加強(qiáng)對(duì)抗栓輔輔助藥物的評(píng)評(píng)估和新藥開(kāi)開(kāi)發(fā)優(yōu)化再灌注策策略（如易化化PCI）ThankyouForyourattention9、靜夜夜四無(wú)無(wú)鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。23:06:0923:06:0923:061/4/202311:06:09PM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見(jiàn)見(jiàn)頻。。1月-2323:06:0923:06Jan-2304-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。23:06:0923:06:0923:06Wednesday,January4,202313、乍見(jiàn)翻疑夢(mèng)夢(mèng)，相悲各問(wèn)問(wèn)年。。1月-231月-2323:06:0923:06:09January4,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國(guó)國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青青山山。。。。04一一月月202311:06:09下下午午23:06:091月月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January4,202316、行動(dòng)出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2023/1/423:06:0923:06:0904January202317、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。11:06:09下下午午11:06下下午23:06:091月-239、沒(méi)有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒(méi)沒(méi)有有。。。。23:06:0923:06:0923:061/4/202311:06:09PM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小努力力的積積累。。。1月-2323:06:0923:06Jan-2304-Jan-2312、世間間成事事，不不求其其絕對(duì)對(duì)圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無(wú)無(wú)限完完美。。。23:06:0923:06:0923:06Wednesday,January4,202313、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。1月-231月-2323:06:0923:06:09January4,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。04一月202311:06:09下午午23:06:091月-2315、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。。。。。。一月月2311:06下下午午1月月-2323:06January4,202316、少年十十五二十十時(shí)，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/423:06:0923:06:0904January202317、空山新雨雨后，天氣氣晚來(lái)秋。。。11:06:09下下午11:06下午23:06:091月-239、楊柳散和風(fēng)風(fēng)，