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產(chǎn)后出血1/17/20231搶救產(chǎn)婦死亡切除子宮產(chǎn)后出血醫(yī)療糾紛輸血&并發(fā)癥1/17/20232產(chǎn)前年齡(≧35歲)、種族、體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)次、過期妊娠、巨大兒、多胎妊娠、子宮肌瘤、產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血既往史、既往剖宮產(chǎn)史、合并其他疾病(2型糖尿病、結(jié)締組織病、血液病等)分娩期引產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、麻醉、分娩方式(剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn))、會(huì)陰切開術(shù)、絨毛膜羊膜炎產(chǎn)后出血高危因素1/17/20233〔一〕標(biāo)準(zhǔn)一般產(chǎn)后出血:陰道產(chǎn)后24h出血量≥500ml,剖宮產(chǎn)后出血量≥1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血:失血速度>150ml/min;突然失血超過1500~2000ml;3h內(nèi)出血量超過血容量的50%;24h內(nèi)出血量超過全身血容量。一、定義和診斷1/17/20234〔二〕測(cè)量方法目測(cè)法容積法稱重法面積法測(cè)量HCT-Hb法比色法臨床法休克指數(shù)法1/17/20235容積法:聚血盆、V形袋稱重法:總量〔稱重〕-原紗布量/1.05(血液比重)面積法:雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml
1/17/202361/17/20237但是在產(chǎn)后出血早期,由于血液濃縮,常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。
測(cè)量HCT-Hb法:
HCT每下降3%,產(chǎn)后失血量約增加500mlHb每下降l0g/L,失血400~500ml1/17/20238休克指數(shù)法:休克指數(shù)=心率/收縮壓〔mmHg〕〔正常<0.5〕休克指數(shù)估計(jì)失血量(ml)占血容量0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%1/17/20239〔一〕產(chǎn)后出血病因——4Ts二、病因Tone——子宮收縮乏力(70-90%)Trauma——生殖道損傷、子宮內(nèi)翻(20%)Tissue——胎盤因素(10%)Thrombin————凝血功能異常(1%)1/17/202310子宮收縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內(nèi)感染破膜時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等1/17/202311病因治療〔1〕——子宮收縮乏力按摩縮宮藥壓迫法血管結(jié)扎栓塞術(shù)子宮切除術(shù)1/17/2023121.按摩1/17/2023132.縮宮藥1/17/2023143.壓迫法手壓迫法:壓迫腹主動(dòng)脈、單手壓迫子宮、雙手壓迫子宮宮腔填塞紗條:經(jīng)陰道填塞、經(jīng)腹部填塞宮腔填塞水囊宮腔填塞氣囊B-Lynch縫合B-Lynch的改進(jìn)縫合子宮局部縫合:子宮漿肌層“8〞字縫合、Cho縫合術(shù)1/17/202315剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條
1/17/202316水囊填塞FoleycatheterballoonSengstaken-Blakemoretube1/17/202317產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻產(chǎn)次多、子宮底部胎盤1/17/202318病因治療〔2〕——產(chǎn)道損傷在產(chǎn)道損傷操作處理的時(shí)候需要注意縫合時(shí)應(yīng)有良好的照明,注意有無多處損傷,應(yīng)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系,按照相應(yīng)的會(huì)陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。血腫應(yīng)切開去除積血,縫扎止血或碘復(fù)紗條填塞血腫腔壓迫止血,24~48小時(shí)后取出。小血腫可密切觀察,采用冷敷、壓迫等保守治療。1/17/202319子宮內(nèi)翻:視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)情況而定,如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血,子宮頸環(huán)尚未縮緊,可立即將內(nèi)翻子宮體還納〔必要時(shí)可用麻醉〕。如經(jīng)陰道還納失敗,可改為腹部子宮還納術(shù)。子宮破裂:立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。1/17/202320胎盤因素胎盤異常多次人流或生產(chǎn)或子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多,既往胎盤粘連史1/17/202321病因治療〔3〕——胎盤因素
胎盤滯留:第三產(chǎn)程陰道出血>100ml,或第三產(chǎn)程>10~20分鐘,可行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑,手法要正確輕柔,勿強(qiáng)行撕拉,防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。胎盤胎膜殘留:胎盤娩出后應(yīng)及時(shí)檢查胎盤、胎膜是否完整,如不全,應(yīng)用手或器械清理,動(dòng)作要輕柔,防止子宮穿孔。1/17/202322植入性胎盤:手術(shù)治療:全部或大局部植入采用子宮切除術(shù);小局部植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。保守治療:①適應(yīng)癥:僅適用于出血少或不出血者。②方法:③監(jiān)測(cè)指標(biāo):β-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量監(jiān)測(cè),如出血多需隨時(shí)手術(shù)。1/17/202323凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病肝臟疾病重癥肝炎產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期1/17/202324病因治療〔4〕——凝血功能異常
凝血因子達(dá)正常的30%,即可滿足臨床治療的需要。血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L,又需手術(shù)或侵入性檢查者,需預(yù)防性輸注血小板。保持纖維蛋白原大于100mg/dL,可用低溫沉淀法制備凝血因子。維持HCT在30%左右。要記住測(cè)出來的HCT通常是滯后于患者的實(shí)際情況的。1/17/202325新鮮冰凍血漿〔FFP〕:2UFFP(10-15ml/kg)即可到達(dá)30%凝血因子活性;1UFFP可提高纖維蛋白原10mg/dl;當(dāng)INR>1.6,應(yīng)給予新鮮冰凍血漿;降低PT或PTT。冷沉淀:直接補(bǔ)充Ⅷ因子、纖維蛋白、V因子等。血小板:每單位血小板制劑可使血小板增加至少5000。濃縮紅細(xì)胞:每單位的濃縮紅細(xì)胞可將HCT提高3%。輸入每五個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞或是全血要給一個(gè)單位的FFP。1/17/202326充等量血容量所需的輸液量不同。如擴(kuò)容100ml,需葡萄糖溶液1200~1500ml,晶體液400~500ml,膠體液100ml。1g白蛋白可增容15~20ml,25g白蛋白(5%白蛋白溶液500m1)能使血漿容量增加375-500ml。一般來說,以膠體液復(fù)蘇,擴(kuò)容能力相當(dāng)于晶體液的4倍,其擴(kuò)容有效時(shí)間是晶體液的2倍。血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。1/17/202327原那么為補(bǔ)液應(yīng)先晶體后膠體,先鹽后糖,糾正酸中毒,必要時(shí)輸血。輸血時(shí)機(jī):出血量≥1500ml,HR≥110bpm,Bp≤90/60〔85/45〕mmHg,Sat<95%。液體選擇:補(bǔ)液總量為出血量的2-3倍,晶體:膠體=3:1,首選晶體為平衡液或乳酸林格氏液。目標(biāo):補(bǔ)充血容量應(yīng)遵循到達(dá)2個(gè)“100〞:即收縮壓>100mmHg,心率<100次/min;到達(dá)2個(gè)“3O〞:尿量>30ml/h,HCT>30%。1/17/202328一般產(chǎn)后出血患者血制品的輸注比例為紅細(xì)胞:新鮮冰凍血漿:血小板為6:4:1,但兇險(xiǎn)型前置胎盤患者那么主張為1:1:1。如已發(fā)生DIC,那么在對(duì)癥處理休克、低體溫、酸中毒的同時(shí)需采取ICU高級(jí)生命支持予保護(hù)各臟器功能相應(yīng)的措施。1/17/202329記住,團(tuán)隊(duì)協(xié)作非常重要!迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制三、處理流程1/17/2023301/17/202331積極處理第三產(chǎn)程胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素,用法為縮宮素10Uim或10~20U參加1000mL液體中,以100~200mL/h靜滴;早期及時(shí)鉗夾并切斷臍帶,受控制的臍帶牽拉助娩胎盤;胎盤娩出后按摩子宮;產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生PPH的高危時(shí)段,應(yīng)及時(shí)排空膀胱;觀察子宮收縮和出血量。1/17/2023321/17/2023331/17/202334產(chǎn)后出血的團(tuán)隊(duì)演練1/17/202335搶救團(tuán)隊(duì)一線醫(yī)生產(chǎn)婦助產(chǎn)士②二線醫(yī)生助產(chǎn)士①助產(chǎn)士③助產(chǎn)士①:⑴呼叫及匯報(bào)病情;⑵止血,按摩子宮,檢查軟產(chǎn)道,檢查胎盤胎膜完整性,檢查血液是否凝固;⑶告知患者本人1/17/202336搶救團(tuán)隊(duì)一線醫(yī)生產(chǎn)婦助產(chǎn)士②二線醫(yī)生助產(chǎn)士①助產(chǎn)士③助產(chǎn)士②:⑴呼叫團(tuán)隊(duì)人員;⑵一般處理:面罩給氧,心電監(jiān)護(hù),開放2條靜脈通道,抽血化驗(yàn)〔血常規(guī),凝血四項(xiàng),DIC組合,配血〕⑶促宮縮:縮宮素10U肌注,縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維持,卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注;米索前列醇0.6mg肛塞;⑷容量復(fù)蘇:快速補(bǔ)充晶體液1/17/202337搶救團(tuán)隊(duì)一線醫(yī)生產(chǎn)婦助產(chǎn)士②二線醫(yī)生⑤助產(chǎn)士①助產(chǎn)士③助產(chǎn)士③:記錄通知團(tuán)隊(duì)人員及其到達(dá)時(shí)間,以及患者出血時(shí)間、各項(xiàng)處理開始時(shí)間、出血量、止血方式、補(bǔ)液量和生命體征等1/17/202338搶救團(tuán)隊(duì)一線醫(yī)生產(chǎn)婦助產(chǎn)士②二線醫(yī)生助產(chǎn)士①助產(chǎn)士③一線醫(yī)師:⑴止血,促宮縮〔按摩子宮〕,檢查軟產(chǎn)道〔必要時(shí)縫合〕、檢查胎盤胎膜完整性〔必要時(shí)手剝胎盤及清宮〕,檢查血液是否凝固〔必要時(shí)輸血〕;⑵協(xié)助二線醫(yī)師1/17/202339團(tuán)隊(duì)分工1、助產(chǎn)士①:⑴呼叫及匯報(bào)病情;⑵止血,按摩子宮,檢查軟產(chǎn)道,檢查胎盤胎膜完整性,檢查血液是否凝固;⑶告知患者本人2、助產(chǎn)士②:⑴呼叫團(tuán)隊(duì)人員;⑵一般處理:面罩給氧,心電監(jiān)護(hù),開放2條靜脈通道,抽血化驗(yàn)〔血常規(guī),凝血四項(xiàng),DIC組合,配血〕⑶促宮縮:縮宮素10U肌注,縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維持,卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注;米索前列醇0.6mg肛塞;⑷容量復(fù)蘇:快速補(bǔ)充晶體液3、助產(chǎn)士③:記錄通知團(tuán)隊(duì)人員及其到達(dá)時(shí)間,以及患者出血時(shí)間、各項(xiàng)處理開始時(shí)間、出血量、止血方式、補(bǔ)液量和生命體征等1/17/2023404、一線醫(yī)師:⑴止血,促宮縮〔按摩子宮〕,檢查軟產(chǎn)道〔必要時(shí)縫合〕、檢查胎盤胎膜完整性〔必要時(shí)手剝胎盤及清宮〕,檢查血液是否凝固〔必要時(shí)輸血〕;⑵協(xié)助二線醫(yī)師5、二線醫(yī)師:⑴指揮搶救;⑵觀察病情;⑶止血:促宮縮〔宮縮素10U肌注,縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維持,卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注,〕⑷宮量復(fù)蘇:總補(bǔ)液量=失血量×3
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