VTE的危險(xiǎn)因素和預(yù)防學(xué)習(xí)班謝萬木

會(huì)計(jì)學(xué)1VTE的危險(xiǎn)因素和預(yù)防學(xué)習(xí)班謝萬木靜脈血栓——Virchow’s三要素KyrlePA,EichingerSBlood2009;114:1138-1139?2009byAmericanSocietyofHematology第1頁/共35頁發(fā)生機(jī)制：Virchow’s三要素Geertsetal.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活產(chǎn)生促凝血因子雌激素應(yīng)用家族史腎病綜合征輸血易栓癥手術(shù)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療多種內(nèi)科疾病高齡>40years制動(dòng)腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭癱瘓臥床血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷靜脈血流淤滯第2頁/共35頁高齡吸煙肥胖VTE病史或家族史近期手術(shù)、創(chuàng)傷ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭腦卒中嚴(yán)重肺部疾病惡性腫瘤口服避孕藥妊娠及產(chǎn)后6周腫瘤化療炎癥性腸病腎病綜合征激素替代治療急性感染性疾病

長途旅行安裝永久性起搏器心內(nèi)除顫導(dǎo)線長期中心靜脈置管

……獲得性危險(xiǎn)因素第3頁/共35頁住院：各種原因個(gè)體因素：易栓癥高齡、肥胖、吸煙生活方式靜脈血栓的危險(xiǎn)因素第4頁/共35頁與動(dòng)脈血栓一級預(yù)防不同，靜脈血栓一級預(yù)防重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險(xiǎn)因素，易發(fā)各種基礎(chǔ)疾病：醫(yī)院內(nèi)各個(gè)科室臥床高齡靜脈血栓一級預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)第5頁/共35頁靜脈血栓形成三要素—Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷靜脈血栓的危險(xiǎn)因素第6頁/共35頁血液淤滯？為什么？臥床（骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、中風(fēng)后、各種其他疾病住院）心衰下肢靜脈曲張妊娠、肥胖、高齡經(jīng)濟(jì)艙綜合征……靜脈血栓的危險(xiǎn)因素第7頁/共35頁血液高凝？為什么？先天性（V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏）腫瘤口服避孕藥……靜脈血栓的危險(xiǎn)因素第8頁/共35頁血管壁損傷？外科手術(shù)創(chuàng)傷中心靜脈置管（上肢來源）慢性靜脈功能不全……靜脈血栓的危險(xiǎn)因素第9頁/共35頁致死性肺栓塞在臨床上并不少見第10頁/共35頁FromUpToDate2006下肢靜脈血栓形成后的后遺癥第11頁/共35頁VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見的致死性并發(fā)癥大面積肺栓塞的發(fā)生常無任何征兆70％～80％死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考慮肺栓塞的診斷住院相關(guān)的靜脈血栓栓塞很多發(fā)生在患者出院以后“長舒一口氣”，“倒吸一口氣”危言聳聽嗎？第12頁/共35頁2009年《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議》——中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;32:3-82009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》——中華骨科雜志，2009;29:602-6042012年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》——中華醫(yī)學(xué)雜志，2012;92（40）:2816-2819…………醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓預(yù)防與管理建議

第13頁/共35頁靜脈血栓預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)：醫(yī)生的責(zé)任VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見的致死性并發(fā)癥預(yù)防VTE：利>>弊預(yù)防效果明確不增加醫(yī)療成本不會(huì)增加并發(fā)癥Thromboprophylaxisisthenumber-onestrategytoimprovepatientsafetyinhospitals預(yù)防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施第14頁/共35頁防治肺栓塞應(yīng)該從源頭抓起為什么預(yù)防？哪些人群需要預(yù)防？高危人群的一級預(yù)防VTE患者的二級預(yù)防如何預(yù)防？第15頁/共35頁與冠心病一級預(yù)防不同，靜脈血栓一級預(yù)防重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險(xiǎn)因素，易發(fā)基礎(chǔ)疾病臥床高齡VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見的致死性并發(fā)癥靜脈血栓一級預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)第16頁/共35頁預(yù)防VTE的措施有哪些？藥物預(yù)防：低分子肝素(LMWH)低劑量普通肝素(LDUH)磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinux)利伐沙班(Rivaroxaban)華法林機(jī)械性預(yù)防措施：分級加壓彈力襪（GCS）間歇充氣壓縮泵（IPC）第17頁/共35頁機(jī)械性預(yù)防措施的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可增強(qiáng)抗凝劑血栓預(yù)防的效果可減輕下肢腫脹不足機(jī)械性預(yù)防的研究證據(jù)相對少對高危患者的預(yù)防作用不如藥物預(yù)防對裝置的大小、壓力的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一第18頁/共35頁預(yù)防方法與療效GCS對DVT的預(yù)防作用第19頁/共35頁對腿部提供有效壓力模式

大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg第20頁/共35頁IPC預(yù)防方法第21頁/共35頁以抗凝藥物為主：如低分子肝素如低分子肝素鈣4100U皮下注射QD機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者或者在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防如何選擇預(yù)防措施？第22頁/共35頁每一個(gè)住院患者都應(yīng)該進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估根據(jù)VTE危險(xiǎn)因素確定風(fēng)險(xiǎn)評估主要包括各種手術(shù)、外傷、骨折患者，多種內(nèi)科疾病、癌癥、入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者哪些人群需要預(yù)防？第23頁/共35頁危險(xiǎn)分層手術(shù)類型（大手術(shù)或小手術(shù)）患者年齡（<40歲、40～60歲、>60歲）是否存在其他危險(xiǎn)因素（癌癥、既往VTE病史）出血風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估？第24頁/共35頁手術(shù)過程簡單，且無其他血栓危險(xiǎn)因素的低危患者，術(shù)后盡早下床活動(dòng)相對大手術(shù)、或存在其他血栓危險(xiǎn)因素的中危人群，建議常規(guī)預(yù)防性抗凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多數(shù)普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術(shù)等）高危人群：因癌癥手術(shù)、既往VTE、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后抗凝，可延長至1月左右對于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用GCS和/或IPC抗凝藥物的給藥方法術(shù)前12h可以開始給予肝素術(shù)后12~24h給藥，或術(shù)后4~6h給予半量抗凝藥物外科手術(shù)患者如何進(jìn)行預(yù)防？第25頁/共35頁早期活動(dòng)早期活動(dòng)+低分子肝素預(yù)防外科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估第26頁/共35頁預(yù)防方法低分子肝素+早期活動(dòng)低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉延長預(yù)防至28-35天+加壓器械+早期活動(dòng)外科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估第27頁/共35頁內(nèi)科疾病住院的患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估50％－70％癥狀性血栓栓塞事件，70％－80％致死性PE發(fā)生在非手術(shù)患者急性內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生VTE的相對危險(xiǎn)度增加8倍，內(nèi)科疾病患者約占所有VTE事件的1/4主要危險(xiǎn)因素包：括NYHAⅢ級或Ⅳ級心功能不全、COPD加重期、膿毒血癥、中風(fēng)、高齡、臥床等；第28頁/共35頁內(nèi)科疾病住院的患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估>40歲臥床≥3天合并以下情況呼吸衰竭AECOPD心力衰竭（NYHAIII或IV級）腦梗死重癥感染性疾病惡性腫瘤下肢靜脈曲張建議采取血栓預(yù)防措施第29頁/共35頁重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)的患者常規(guī)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，大多數(shù)患者需常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施入住ICU并具有中度VTE風(fēng)險(xiǎn)推薦應(yīng)用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者（例如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后）推薦應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防存在高出血危險(xiǎn)的ICU患者應(yīng)用的GCS和/或IPC預(yù)防血栓，直到出血危險(xiǎn)降低出血危險(xiǎn)性下降后，應(yīng)用藥物預(yù)防，或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用第30頁/共35頁對于所有具有VTE風(fēng)險(xiǎn)的住院患者（臥床≥4天）應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝評估，并應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間在開始血栓預(yù)防之前，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估完整病史和體檢（年齡、高血壓、腦血管病、消化性潰瘍、有創(chuàng)操作史、合并用藥）血小板計(jì)數(shù)凝血功能檢查肝腎功能VTE風(fēng)險(xiǎn)評估與出血風(fēng)險(xiǎn)評估第31頁/共35頁SafetyBleedingEfficacyManagement“Thebes