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———姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級（首次評估）評估日期變更事項變更后的狀況變更后簽章照護內容第一次變更增加服務內容甲方代表簽章：乙/丙方簽章： 年—月—日減少服務內容第二次變更增加服務內容甲方代表簽章：乙/丙方簽章： 年—月—日減少服務內容

姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級（首次評估）評估日期變更事項變更后的狀況變更后簽章外出約定第一次變更：.丙方 （應填寫同意或不同意）乙方自主決定外出。.自主外出時的安全由乙/丙方自行承擔。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日第二次變更：.丙方 （應填寫同意或不同意）乙方自主決定外出。.自主外出時的安全由乙/丙方自行承擔。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日委托發(fā)放外配藥品約定第一次變更：丙方 （應填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑為乙方發(fā)放外配藥品。甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日第二次變更：丙方 （應填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑為乙方發(fā)放外配藥品。甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日緊急聯(lián)系人約定第一次變更：丙方 （應填寫同意或不同意）將緊急聯(lián)系人變更為 （應填寫姓名），聯(lián)系電話為 甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日第二次變更：丙方 （應填寫同意或不同意）將緊急聯(lián)系人變更為 （應

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