產(chǎn)科門診診療常規(guī)

高危門診一、妊娠期高血壓疾病（一）、慢些高血壓1、暈早期應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，評(píng)估能否繼續(xù)妊娠。不宜妊娠者，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)向孕婦交代清楚，由其在知情同意的原則上決定是否終止妊娠。2、可以繼續(xù)妊娠者，由心內(nèi)科調(diào)整降壓藥劑量，并在心內(nèi)科密切隨診。3、注意休息，低鹽飲食。4、妊娠20周后密切監(jiān)測(cè)血壓、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期的可能。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)收入院進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院5、妊娠28周后每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，有異常者及時(shí)就診。6、妊娠32周后酌情進(jìn)行NST檢查。7、妊娠32周超聲檢查注意有無(wú)FGR,注意監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈S/D值，發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)住院進(jìn)一步治療。（二）、子癇前期：1、血壓三140/90mmHg、尿蛋白（+）者，入院進(jìn)行病情評(píng)估并制定治療方案。輕度子癇前期或病情穩(wěn)定者可在門診密切隨診。2、密切監(jiān)測(cè)血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)入院進(jìn)一步治療。3、注意休息，低鹽飲食。4、出現(xiàn)頭痛、視力模糊、上腹痛、抽搐等情況應(yīng)及時(shí)就診。5、妊娠28周后每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，有異常者及時(shí)就診。6、妊娠32周后酌情進(jìn)行NST檢查。7、妊娠32周超聲檢查注意有無(wú)FGR,注意監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈S/D值，發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)住院進(jìn)一步治療。8、病情穩(wěn)定者，擇期收入院終止妊娠。二、多胎妊娠1、在妊娠8—12周行超聲檢查，明確雙胎的絨毛膜性，并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交代雙胎的風(fēng)險(xiǎn)，充分履行知情同意原則。2、在妊娠11—13+6周行超聲檢查測(cè)定各個(gè)胎兒的CRL及NT值。NT值異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。3、對(duì)于單絨毛膜性雙羊膜囊性雙胎者，至少每4周進(jìn)行超聲檢查以評(píng)估胎兒狀況。超聲結(jié)果異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。4、注意監(jiān)測(cè)血壓、體重和尿蛋白，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期，并給予相應(yīng)處理。5、妊娠28周后可以給予適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。6、無(wú)特殊情況者，妊娠36—37周住院，擇期行剖宮產(chǎn)。三、羊水過(guò)多1、指病理性羊水積聚，任何孕周的羊水量〉2000ml，或大于相應(yīng)孕周的第95百分位，或足月時(shí)AFI〉18cm.。2、相對(duì)羊水過(guò)多指AFI〉18cm，絕對(duì)羊水過(guò)多指AFI^24cm.。3、行超聲檢查，除外胎兒畸形和多胎妊娠。4、排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等因素。5、輕度羊水過(guò)多通常無(wú)需處理，多可采用期待療法，等待自然臨產(chǎn)或破膜。6、呼吸困難、下腹疼痛、行動(dòng)困難這，需要住院治療。四、羊水過(guò)少1、指羊水兩少于400ml、或足月時(shí)AFI<8.0cm,或AFI低于相應(yīng)孕周的第5個(gè)百分位。2、相對(duì)羊水過(guò)少是指AFI<8.0cm,絕對(duì)羊水過(guò)少是指AFIW5.0cm。胎兒尿量減少通常是導(dǎo)致羊水過(guò)少的最終原因。3、中孕期羊水過(guò)少；⑴產(chǎn)生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。⑵各種原因的羊水過(guò)少均可導(dǎo)致肺發(fā)育不良。⑶通常圍產(chǎn)兒預(yù)后差。⑷臨床處理原則：首先明確羊水過(guò)少的原因詳細(xì)詢問孕婦的情況，有無(wú)胎膜早破的征象。檢查是否發(fā)生胎膜早破，并留取陰道拭子培養(yǎng)。行針對(duì)性超聲檢查：測(cè)量羊水量，判斷胎兒的解剖結(jié)構(gòu)是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評(píng)估胎兒是否宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。4、孕晚期羊水過(guò)少:發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少應(yīng)急診入院進(jìn)行評(píng)估并行針對(duì)性超聲檢查和NST檢查。五、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（FGR）1、認(rèn)真核對(duì)孕產(chǎn)期。2、常規(guī)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)孕婦宮高、腹圍、體重不增長(zhǎng)或增長(zhǎng)緩慢者應(yīng)懷疑FGR。3、確認(rèn)FGR者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。4、在門診隨著的FGR患者，應(yīng)酌情行NST檢查，NST結(jié)果異常者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5、孕婦需要注意休息，左側(cè)臥位，每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)。6、孕婦應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)由專科醫(yī)生制定食譜。六、產(chǎn)前出血1、中孕期或晚孕期有陰道出血的孕婦應(yīng)立即前往醫(yī)院就診。2、注意監(jiān)察有無(wú)宮縮或?qū)m壓痛，胎心變化，并復(fù)習(xí)病歷有無(wú)宮頸糜爛、宮頸息肉、妊娠期高血壓疾病等。3、急查血常規(guī)、凝血時(shí)間和肝腎功等。4、行急診超聲檢查，注意了解胎盤位置以及有無(wú)胎盤后血腫。如發(fā)現(xiàn)胎盤低置或前置或出現(xiàn)胎盤后血腫，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5、孕28周以后的孕婦應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心情況及有無(wú)宮縮，如胎心異?；蛴袑m縮，應(yīng)入院進(jìn)一步診治。6、如除外胎盤問題，應(yīng)檢查宮頸是否糜爛后有息肉，除外宮頸原因?qū)е碌年幍莱鲅?、僅有少量陰道出血、孕周尚小的前置胎盤孕婦，可在家臥床休息，定期隨診。囑其每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，如陰道出血多或胎動(dòng)異常應(yīng)及時(shí)就診。七、母兒血型不合1、夫婦雙方均應(yīng)查血型及Rh因子。2、孕婦為Rh(-),丈夫?yàn)镽h(+)者，每4周做一次間接coombs試驗(yàn)，陽(yáng)性者應(yīng)檢查抗D抗體滴度，以估計(jì)新生兒溶血的可能性及嚴(yán)重性。3、如間接coombs試驗(yàn)均為陰性可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。4、應(yīng)定期行超聲檢查，了解胎兒有無(wú)水腫、腹水，超聲檢查異常者，應(yīng)住院進(jìn)一步診治。5、妊娠28周后每日胎動(dòng)計(jì)數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。6、妊娠36周左右向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)備Rh(-)血或建議專上級(jí)醫(yī)院生產(chǎn)。7、擇期住院生產(chǎn)。八、妊娠合并心臟病1、早孕時(shí)應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，決定能否繼續(xù)妊娠。2、如可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)限制鹽，預(yù)防感冒、防止勞累及情緒激動(dòng)。3、每次檢查均應(yīng)注意有無(wú)早期心衰征象。4、心臟病孕婦除了在產(chǎn)科密切隨診外，還應(yīng)定期去心內(nèi)科就診，進(jìn)行適宜的治療和監(jiān)護(hù)。5、有心衰征象者立即這樣治療。6、心功能I—II級(jí)者，孕36周入院，多科會(huì)診后擇期終止妊娠。7、孕婦為先心病這，孕20~24周時(shí)應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查以排除胎兒心臟畸形。九、甲狀腺功能異常1、孕早期請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，決定能否繼續(xù)妊娠。2、孕期在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科共同隨診，調(diào)整治療用藥。3、妊娠32周后酌情行NST檢查。4、擇期入院生產(chǎn)。5、病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時(shí)住院治療。十、糖尿病1、所有非DM孕婦，應(yīng)在孕24~28周常規(guī)進(jìn)行50g或75gGCT篩查。2、具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)及應(yīng)行50gGCT篩查，結(jié)果正常者，孕24周后復(fù)查75gGCT.3、GDM高危因素：⑴孕婦方面“肥胖、高齡、多囊卵巢綜合征患者。⑵產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史、胎死宮內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。⑶本次妊娠：早孕期空腹尿糖陽(yáng)性、反復(fù)尿糖陽(yáng)性、巨大兒、羊水過(guò)多、多次妊娠。⑷DM家族史。⑸40%?50%的GDM患者并沒有明顯的高危因素。4、50g血糖三7.8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75gOGTT試驗(yàn)明確是否為GDM。5、50g血糖三710.6mmol/L(190mg/dl)者，應(yīng)收入院查血糖譜，血糖譜異常者診斷GDM,血糖譜正常者行75gOGTT試驗(yàn)明確是否為GDM。6、確診GDM這，孕期應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導(dǎo)下控制飲食。7、超聲檢查：孕20~24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，除外胎兒畸形；孕28周之后每4~6周復(fù)查一次B超，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。血糖控制不滿意者應(yīng)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，除外先天性心臟病。8、注意子癇前期、羊水過(guò)多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處理。9、妊娠28周后每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。10、所有GDM患者都應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期錢住院分娩。分娩時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況而定。11、產(chǎn)后評(píng)估：⑴GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后6~8周復(fù)查FBG和2小時(shí)的75gOGTT試驗(yàn)，以除外顯性糖尿病，界值見表1—2.⑵如果達(dá)到或超過(guò)該界值，則可以診斷為2型糖尿病。表1—2 產(chǎn)后糖耐量試驗(yàn)的界值服75g葡萄糖后的時(shí)間非糖尿病糖耐量受損顯性糖尿病FBG(mg/dl)<100100~125二1262小時(shí)血糖(mg/dl)<140140~199二200十一、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者在孕前應(yīng)咨詢免疫內(nèi)科師能否妊娠。2、首次就真時(shí)就應(yīng)請(qǐng)免疫內(nèi)科會(huì)診，評(píng)估能否繼續(xù)妊娠。3、孕期在產(chǎn)科和免疫內(nèi)科共同隨診，并調(diào)整治療用藥。4、早孕期的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功全套、24小時(shí)尿蛋白定量、SLE相關(guān)的免疫指標(biāo)檢查。5、中孕期應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功全套、24小時(shí)尿蛋白定量。6、每次產(chǎn)檢均應(yīng)注意有無(wú)狼瘡活動(dòng)的跡象。7、孕20周后滴定期超聲檢查以監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。8、抗SSASSB抗體陽(yáng)性者，應(yīng)行胎兒超聲心電圖檢查，評(píng)估有無(wú)潛在心臟傳導(dǎo)受阻。9、晚孕期根據(jù)臨床具體情況行胎兒監(jiān)護(hù)，最早可以從孕32周開始酌情行NST檢查。10、如合并FGR，應(yīng)行胎兒多普勒檢查，評(píng)估胎兒有無(wú)宮內(nèi)缺氧。11、妊娠36周入院會(huì)診，適時(shí)終止妊娠。12、病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者，須立即住院或轉(zhuǎn)院。13、產(chǎn)后復(fù)查早孕期建議的實(shí)驗(yàn)室檢查。14、狼瘡活動(dòng)的診斷：大多數(shù)狼瘡活動(dòng)是依靠臨床表現(xiàn)診斷的，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適合淋巴結(jié)病等。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3和C4水平下降，尿常規(guī)出現(xiàn)紅細(xì)胞，或白細(xì)胞多于20個(gè)/高倍視野或出現(xiàn)細(xì)胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和（或）白細(xì)胞減少。產(chǎn)后檢查1、產(chǎn)后檢查日期為產(chǎn)后42~50天內(nèi)由產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對(duì)母嬰分別進(jìn)行檢查。2、詳細(xì)逐項(xiàng)填寫產(chǎn)后記錄。3、產(chǎn)后惡露不凈的處理：⑴外陰消毒后行盆腔檢查，注意惡露性質(zhì)，疑有感染者行宮頸細(xì)菌拭子培養(yǎng)檢查。⑵注意有無(wú)組織樣物堵于宮口，如有則應(yīng)取出送病理檢查。⑶檢查子宮大小及宮旁有無(wú)壓痛。⑷子宮復(fù)舊差者應(yīng)查血常規(guī)，疑似有炎癥這給予抗生素。⑸查血B—hCG⑹化驗(yàn)正常者可給予宮縮劑，如益母草膏，以及一般止血藥。⑺醫(yī)囑產(chǎn)婦1~2周后復(fù)查。4、剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦，注意檢查腹部傷口愈合情況。5、妊娠高血壓疾病患者，于產(chǎn)后6周隨診時(shí)建議于產(chǎn)后12周測(cè)量血壓，明確最終診斷，如血壓三140/90mmHg,則可診斷慢性高血壓，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。產(chǎn)科急診接診一、先兆臨產(chǎn)或臨產(chǎn)1、凡在本院行系統(tǒng)產(chǎn)檢者，詳細(xì)復(fù)習(xí)病史，注意有無(wú)妊娠并發(fā)癥或合并癥，詢問產(chǎn)兆情況。2、非本院產(chǎn)錢檢查這，要詳細(xì)理解妊娠經(jīng)過(guò)和病理情況。3、測(cè)量血壓、脈搏，觀察有無(wú)水腫，檢查胎位、胎心音、胎先露及宮縮，妊娠32周以上者行胎心監(jiān)護(hù)。除外產(chǎn)前陰道出血疑有胎盤前置，應(yīng)行陰道檢查，了解宮頸、宮口、胎膜及胎先露高低等。4、超聲檢查，了解胎兒情況。5、疑有胎膜早破者應(yīng)行Ph試紙檢測(cè)，無(wú)論結(jié)果如何，均應(yīng)收入院處理，囑孕婦保持平臥位。6、凡屬病理妊娠或有合并癥的孕婦，病情重或母兒有危險(xiǎn)的應(yīng)住院或轉(zhuǎn)上級(jí)