XXX醫(yī)院新藥引進(jìn)申請(qǐng)表

XXXX醫(yī)院新藥引進(jìn)申請(qǐng)表藥品名稱(chēng)：規(guī)格：?jiǎn)蝺r(jià)：生產(chǎn)廠家：申請(qǐng)科室：申請(qǐng)數(shù)量：主要用途：申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：藥理及藥物療效簡(jiǎn)述與本院同類(lèi)藥品比較情況國(guó)內(nèi)外多中心研究結(jié)果

擬淘汰藥品醫(yī)保情況科室討論意見(jiàn)科主任意見(jiàn)醫(yī)院新藥、特藥藥學(xué)評(píng)估藥品名稱(chēng)：規(guī)格：?jiǎn)蝺r(jià)：生產(chǎn)廠家：申請(qǐng)科室：申請(qǐng)數(shù)量：主要用途：申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：

作用機(jī)制特點(diǎn)：藥效學(xué)評(píng)估適應(yīng)癥：禁忌癥：用法用量：□正確；□不正確；□欠缺不良反應(yīng)：□與同類(lèi)藥品相同；□多于同類(lèi)藥品；□少于同類(lèi)藥品；□欠缺用藥注意事項(xiàng)：□正確；□不正確；□欠缺結(jié)論：□藥理學(xué)資料齊全；□藥理學(xué)資料不齊全；□欠缺；□描述正確；□描述不正確；藥動(dòng)學(xué)評(píng)估劑型：主要器官分布：代謝途徑：消除途徑：用途：□□服；□肌肉注射；□靜脈推注；□靜脈滴注；□外用；□其他：相對(duì)生物利用度（％）；蛋白結(jié)合率：（％）；峰濃度（/ml）；達(dá)峰時(shí)（小時(shí)）；血漿半衰期（小時(shí)）；結(jié)論：□藥動(dòng)學(xué)資料齊全；□藥動(dòng)學(xué)資料不齊全；□欠缺藥劑學(xué)評(píng)估藥品類(lèi)型：□國(guó)家批準(zhǔn)的新藥；□增加規(guī)格的品種□仿制藥藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：□性狀□鑒別□檢查□含量測(cè)定說(shuō)明書(shū)內(nèi)容：□完整；□不完整藥品包裝：□普通包裝；□特殊包裝；□包裝完整；□包裝不完整貯藏條件：□不需特殊保管條件；□需要冷藏；□需要避光;□其他條件藥物穩(wěn)定性：□有資料；□無(wú)資料；有效期：年結(jié)論：□藥劑學(xué)資料齊全；□藥劑學(xué)資料不齊全；□欠缺；

藥原治療方案新藥治療方案物主要藥品經(jīng)用藥途徑濟(jì)劑量（g或ml/次）學(xué)用藥頻率（次/日）評(píng)療程（天）估日平均費(fèi)用（元）結(jié)□新藥治療方案藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估優(yōu)于原藥物治療方案；□新藥治療方案論藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估次于原藥物治療方案；評(píng)估姓名職務(wù)（職稱(chēng)）姓名職務(wù)（職稱(chēng)）姓名職務(wù)（職稱(chēng)）人評(píng)估日期：年月日醫(yī)院新藥、特藥審批藥品名稱(chēng)：規(guī)格：?jiǎn)蝺r(jià)：生產(chǎn)廠家：申請(qǐng)科室：申請(qǐng)數(shù)量：主要用途：申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：、藥事管理委員會(huì)意見(jiàn)

醫(yī)院新藥、特藥臨床使用觀察藥品名稱(chēng)： 規(guī)格：批號(hào)：生產(chǎn)廠家：供貨單位：使用科室：使用人數(shù)：臨床療效觀察原患疾病名稱(chēng)治愈好轉(zhuǎn)有效無(wú)效病情惡化人%人%人%人%人%良應(yīng)察(具體見(jiàn)DR報(bào)患者姓名發(fā)生日期不良反應(yīng)主要臨床癥狀休克口發(fā)熱口寒戰(zhàn)口體溫升高口胸悶口呼吸困難口惡心□嘔吐口腹痛口腹瀉口皮疹口瘙癢口注射部位紅腫口靜脈炎口幻聽(tīng)口幻覺(jué)口幻視口煩躁不安口其他：

休克口發(fā)熱口寒戰(zhàn)口體溫升高口胸悶口呼吸困難口惡心□嘔吐口腹痛口腹瀉口皮疹口瘙癢口注射部位紅腫口靜脈炎口幻聽(tīng)口幻覺(jué)口幻視口煩躁不安口其他：休克口發(fā)熱口寒戰(zhàn)口體溫升高口胸悶口呼吸困難口惡心□嘔吐口腹痛口腹瀉口皮疹口瘙癢口注射部位紅腫口靜脈炎口幻聽(tīng)口幻覺(jué)口幻視口煩躁不安口其他：休克口發(fā)熱口寒戰(zhàn)口體溫升高口胸悶口呼吸困難口惡心□嘔吐口腹痛口腹瀉口皮疹口瘙癢口注射部位紅腫口靜脈炎口幻聽(tīng)口幻覺(jué)口幻視口煩躁不安口其他：休克口發(fā)熱口寒戰(zhàn)口體溫升高口胸悶口呼吸困難口惡心□嘔吐口腹痛口腹瀉口皮疹口瘙癢口注射部位紅腫口靜脈炎口幻聽(tīng)口幻覺(jué)口幻視口煩躁不安口其他：

休克口發(fā)熱口寒戰(zhàn)口體溫升高口胸悶口呼吸困難口惡心□嘔吐口腹痛口腹瀉口皮疹口瘙癢口注射部位紅腫口靜脈炎口幻聽(tīng)口幻覺(jué)口幻視口煩躁不安口其他：結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)生不良反應(yīng)總數(shù)為（）例，ADR類(lèi)型（）類(lèi)一般ADR（）例，嚴(yán)重ADR（）例，死亡（）例，新的ADR（）例醫(yī)院新藥、特藥臨床使用期藥學(xué)評(píng)估藥品名稱(chēng)：規(guī)格：?jiǎn)蝺r(jià)：生產(chǎn)廠家：供貨單位：1.療效及安全性評(píng)估使用科室使用數(shù)病種類(lèi)型治愈顯效無(wú)效ADR人次%人次%人次%人次%療

3.評(píng)價(jià)人:姓名職務(wù)（職稱(chēng)）姓名職務(wù)（職稱(chēng)）姓名職務(wù)（職稱(chēng)）評(píng)價(jià)日期：年月日醫(yī)院特殊藥品引進(jìn)申請(qǐng)表藥品名稱(chēng)：規(guī)格：?jiǎn)蝺r(jià)：生產(chǎn)廠家：申請(qǐng)科室：申請(qǐng)數(shù)量：主要用途：申請(qǐng)人：填表日期：對(duì)本轉(zhuǎn)科疾病的治療特點(diǎn)與本

醫(yī)院藥品安全性再評(píng)價(jià)藥品名稱(chēng)：規(guī)格：生產(chǎn)廠家：供貨單位:一、ADR核實(shí)及臨床調(diào)查（預(yù)警編號(hào)：）科室人數(shù)藥品批號(hào)ADR名稱(chēng)ADR類(lèi)型ADR預(yù)后對(duì)原疾病的影響死亡口致殘口治愈口好轉(zhuǎn)口不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口有后遺癥口死亡口致殘口治愈口好轉(zhuǎn)口不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口有后遺癥口

死亡口致殘口治愈口好轉(zhuǎn)口不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口有后遺癥口死亡口致殘口治愈口好轉(zhuǎn)口不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口有后遺癥口死亡口致殘口治愈口好轉(zhuǎn)口不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口有后遺癥口死亡口致殘口治愈口好轉(zhuǎn)口不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口有后遺癥口死亡口致殘口治愈口好轉(zhuǎn)口不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口有后遺癥口

死亡口致殘口治愈口好轉(zhuǎn)口不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口有后遺癥口二、安全性再評(píng)價(jià)與處理意見(jiàn):1.用藥有無(wú)錯(cuò)誤：有口。，無(wú)口評(píng)價(jià)人職稱(chēng)（職務(wù)）2.其他科室發(fā)生類(lèi)似ADR：有口（例）無(wú)口3,是否新的ADR：是口否口4.能排除個(gè)體差異因素：能口不能口不確定口5.能排除藥物質(zhì)量因素：能口不能口不確定口處理意見(jiàn)：評(píng)價(jià)日期：年月日醫(yī)院新藥、特藥形式篩查.合法經(jīng)營(yíng)：口營(yíng)業(yè)執(zhí)照口許可證口委托書(shū)口身份證DGMP（GSP）證.報(bào)備文件合法：口新藥證書(shū)□生產(chǎn)批件□批準(zhǔn)文號(hào)口注冊(cè)商標(biāo)批件口包裝口標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)□價(jià)格批準(zhǔn)文件(□企業(yè)口國(guó)家零售價(jià)：實(shí)價(jià)：扣率％：.質(zhì)量文件齊全：口《藥品質(zhì)量保證書(shū)》、口法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、口法定檢驗(yàn)報(bào)告.是否有失效的證書(shū)、批件等文件：口有口無(wú)；與年月日補(bǔ)其。.品種費(fèi)別等：口自費(fèi)、口甲類(lèi)、口乙類(lèi)、口()線(xiàn)抗菌藥物、口招標(biāo)品種.查HIS系統(tǒng)同類(lèi)品種名稱(chēng)與規(guī)格：結(jié)論：口符合要求□資料不齊全口不能提供有效資料簽名：年月日優(yōu)選品種：①醫(yī)保品種；②質(zhì)優(yōu)價(jià)廉；③仿制藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有提高；④優(yōu)選國(guó)家批準(zhǔn)的新藥，“增加規(guī)格的品種”次選；⑤與醫(yī)院有長(zhǎng)期合作且未發(fā)生過(guò)任何不良事件的。嚴(yán)控品種：①質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有缺項(xiàng)的。②藥名、外觀與醫(yī)院的同類(lèi)品種極其相似，易混淆的；③輔助藥品、同類(lèi)品種多的。④