個(gè)案服務(wù)表格

個(gè)案工作接案記錄表個(gè)案工作接案記錄表服務(wù)對(duì)象姓名社會(huì)工作者姓名日期、時(shí)段年月日時(shí)分時(shí)分地點(diǎn)服務(wù)對(duì)象來源及接受服務(wù)意愿來源：口主動(dòng)求助口轉(zhuǎn)介口外展說明：接受服務(wù)意愿：口不愿意接受服務(wù)口不適用口愿意接受服務(wù)說明：（不愿意接受服務(wù)或不適用請(qǐng)說明）服務(wù)對(duì)象情況服務(wù)對(duì)象基本信息（包括但不限于姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本要素）服務(wù)對(duì)象困境及需要社會(huì)工作者建議個(gè)案工作預(yù)估表個(gè)案工作預(yù)估表危機(jī)程度□低口中口高說明：緊急服務(wù)口需要說明：口不需要社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期社會(huì)工作者姓服務(wù)對(duì)象姓名個(gè)案編號(hào)名一、背景資料（一）服務(wù)對(duì)象個(gè)人的生理、心理及社會(huì)等方面的資料（二）服務(wù)對(duì)象社會(huì)環(huán)境的微觀、中觀、宏觀系統(tǒng)等資料（三）服務(wù)對(duì)象對(duì)自己及處境的感受、觀念和看法二、服務(wù)對(duì)象問題及需要分析（一）以需求為導(dǎo)向，與服務(wù)對(duì)象討論其需要、困境或問題（二）以資源為導(dǎo)向，識(shí)別服務(wù)對(duì)象及其所處環(huán)境中的資源、優(yōu)勢(shì)與障礙三、服務(wù)目標(biāo)三、服務(wù)目標(biāo)四、服務(wù)內(nèi)容社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期注：此表格請(qǐng)?jiān)趥€(gè)案工作首次接觸后個(gè)工作日內(nèi)完成。個(gè)案工作計(jì)劃表個(gè)案工作計(jì)劃表個(gè)案工作計(jì)劃表個(gè)案工作計(jì)劃表個(gè)案工作服務(wù)協(xié)議個(gè)案工作服務(wù)協(xié)議甲方（委托方）：乙方（社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)社會(huì)工作者）：在自愿、平等、協(xié)商一致的情況下，就甲方委托乙方提供社會(huì)工作個(gè)案服務(wù)事項(xiàng)訂立本協(xié)議。第一條服務(wù)目的第二條服務(wù)內(nèi)容第三條服務(wù)監(jiān)督與評(píng)估第四條附則甲方簽字（蓋章簽字）：乙方（蓋章簽字）：日期：年月日日期：年月日

服務(wù)對(duì)象姓名個(gè)案編號(hào)社會(huì)工作者姓名概述問題呈現(xiàn)及原因分析目的（與服務(wù)對(duì)象商議后制定）服務(wù)模式目標(biāo)、介入策略、工作進(jìn)度評(píng)估方法社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期個(gè)案工作過程記錄表個(gè)案工作過程記錄表個(gè)案工作過程記錄表個(gè)案工作過程記錄表服務(wù)對(duì)象姓名社會(huì)工作者姓名日期地點(diǎn)次數(shù)第次時(shí)段服務(wù)形式介入目標(biāo)介入過程（概述）介入小結(jié)下次介入計(jì)劃與建議督導(dǎo)者意見社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期個(gè)案工作評(píng)估表服務(wù)對(duì)象姓名個(gè)案編碼社會(huì)工作者姓名接案日期結(jié)案日期以下內(nèi)容由服務(wù)對(duì)象填寫一、您接受了社會(huì)工作者的哪些服務(wù)？二、接受了社會(huì)工作者的服務(wù)后，您應(yīng)對(duì)困難、解決問題的能力是否獲得提升？□是說明：口否三、您對(duì)社會(huì)工作者的表現(xiàn)滿意嗎？（請(qǐng)?jiān)诖鸢柑幋蜚^）口非常滿意口滿意口一般口不滿意口非常不滿意四、自接受本機(jī)構(gòu)服務(wù)后，您的情況有否改善？（請(qǐng)?jiān)诖鸢柑幋蜚^）完全沒有改善完全解決

五、本服務(wù)結(jié)束之時(shí)，您與社會(huì)工作者商定的目標(biāo)達(dá)成情況如何？（請(qǐng)?jiān)诖鸢柑幋蜚^）完全達(dá)成（部分達(dá)成（未能達(dá)成（）原因說明：）原因說明：）原因說明：六、其他評(píng)價(jià)及建議服務(wù)對(duì)象（簽名）日期以下內(nèi)容由社會(huì)工作者填寫一、目標(biāo)達(dá)成情況（重點(diǎn)描述服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)變，如情緒改善、行為改變以及能力提升等）二、總結(jié)與反思社會(huì)工作者（簽日期

名）以下內(nèi)容由督導(dǎo)者填寫對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)社會(huì)工作者表現(xiàn)評(píng)價(jià)督導(dǎo)者建議督導(dǎo)者（簽名）日期

個(gè)案工作結(jié)案表服務(wù)對(duì)象姓名個(gè)案編碼社會(huì)工作者姓名接案日期結(jié)案日期介入過程及現(xiàn)狀總結(jié)服務(wù)時(shí)間跨度、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)方式服務(wù)對(duì)象的情況變化，問題解決程度目前服務(wù)對(duì)象的意愿、情緒、期望等社會(huì)工作者觀察、總結(jié)目標(biāo)達(dá)成情況結(jié)案原因口目標(biāo)達(dá)到口超出服務(wù)范圍口社會(huì)工作者認(rèn)為不適合繼續(xù)跟進(jìn)說明：口服務(wù)對(duì)象不愿意繼續(xù)接受服務(wù)說明：□其他情況說明：