癌癥的早期識別

會計學1癌癥的早期識別2011上?！鞍┣椤卑┌Y是居心腦血管疾病后的第二位死因累計約21萬存活癌癥患者，即每100個上海人就有超過1人是癌癥患者（1.56%）每年每1000個上海人就有超過3人被新診斷為癌癥（355/10萬）每年每1000個上海人中有超過2人因癌癥死亡（221.18/10萬）第1頁/共62頁2011上?！鞍┣椤蹦校∕EN）女（WOMEN）1肺癌乳腺癌2胃癌大腸癌3大腸癌肺癌4肝癌胃癌5前列腺癌肝癌第2頁/共62頁全國腫瘤防治宣傳周2011年第17屆全國腫瘤防治宣傳周主題“科學抗癌，關愛生命”

第3頁/共62頁全國腫瘤防治宣傳周1995提倡科學、文明、健康的生活方式；人人參與抗癌防癌活動；癌癥可防可治；癌癥不等于死亡1996同第一屆1997腫瘤不可怕、可防又可治，攜起手來，共同抗癌1998飲食與癌1999呼吁全社會都來關心癌癥患者，為癌癥患者獻愛心2000堅持正確導向、提倡科學防癌2001倡導防癌治癌科學規(guī)范、反對封建迷信、假醫(yī)假藥2002預防為主，科學治癌第4頁/共62頁全國腫瘤防治宣傳周2003早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療2004科學抗癌，關愛生命2005關愛婦女、遠離乳癌2006合理飲食，預防癌癥2007拒絕煙草，遠離癌癥2008提倡全民戒煙，讓兒童遠離癌癥2009規(guī)范癌痛治療，改善生活質量2010關愛生命，科學防癌，讓生活更美好第5頁/共62頁第6頁/共62頁常見腫瘤十大警告信號持續(xù)性消化不良乳腺、皮膚、舌或身體其他部位有可觸及的或不消的腫塊疣（贅瘤）或黑痣明顯變化（如顏色加深迅速增大、搔癢、脫毛、滲液、潰爛、出血）吞咽食物時梗噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內異物感或上腹部疼痛耳鳴、聽力減退、鼻塞、鼻紐、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血、頭痛、頸部腫塊持續(xù)性撕啞、干咳、痰中帶血月經(jīng)期不正常、月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則的陰道出血,接觸性出血久治不愈的傷口、潰瘍原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿原因不明的較長時間體重減輕

－－2008年全國腫瘤防治辦公室第7頁/共62頁腫瘤篩查在健康狀況下或沒有任何癥狀的情況下進行一系列有針對性的醫(yī)學檢查，以期發(fā)現(xiàn)已存在身體中的早期或可治愈期的腫瘤。第8頁/共62頁腫瘤篩查原則疾?。簢乐匚：ι某Ｒ姲┌Y臨床前期長、現(xiàn)患率高、自然史明確診治：能迅速確診并有效治療篩查方法：敏感度、特異度高簡單易行，方法安全衛(wèi)生經(jīng)濟學：成本低、效益高第9頁/共62頁腫瘤篩查誤區(qū)生存期延長說明篩查有效－－提前時間偏倚(leadtimebias)篩查方法敏感度越高越好－－樣本病程長度偏倚(lengthbiasedsamplingdiseasedistance)篩查者的預后總好于自然發(fā)病者－－選擇偏倚(selectionbias)第10頁/共62頁腫瘤篩查的利與弊利早期治療進行破壞性較小的手術改善預后檢查陰性者可放心弊發(fā)現(xiàn)臨界性病變進行過度治療假陰性者延誤診斷假陽性者虛驚一場篩查本身的風險醫(yī)療資源浪費第11頁/共62頁肝癌第12頁/共62頁背景20世紀90年代起我國腫瘤死因排名第2我國年發(fā)病占世界53％，死亡25萬人/年總體5年生存率<15%80％肝癌與HBV有關世界范圍內篩查能否降低肝癌死亡率存爭議第13頁/共62頁篩查方法－－AFP1971年起用于肝癌篩查敏感度40-65％、特異度76-96％30％肝癌患者AFP陰性，44％肝癌患者早期AFP不升高AFP升高也見于活動性肝炎、生殖系統(tǒng)腫瘤、懷孕期間第14頁/共62頁篩查方法－－US方便、無創(chuàng)、重復性強、經(jīng)濟可發(fā)現(xiàn)直徑1~2cm腫塊腫瘤回聲類型、醫(yī)生經(jīng)驗、儀器性能80年代：腫瘤中位直徑5.5cm

現(xiàn)在：AFP陰性腫瘤中位直徑4cm第15頁/共62頁篩查策略對象：高危人群：35歲以上男性，有嗜酒史，有乙肝或丙肝感染血清學證據(jù)，或慢性肝炎患者，有HCC家族史Bruix：所有原因導致的肝硬化患者和慢性HBV感染者第16頁/共62頁篩查策略間隔：每3~6月每6月一次篩查發(fā)現(xiàn)的腫瘤3/4為亞臨床HCC間隔時間過短造成受檢者心理負擔過重，成本增加第17頁/共62頁篩查策略方法：AFP＋US更高的敏感性與特異性：高爾基體糖蛋白73(GP73)

磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3)

目前國內外指南尚未推薦使用第18頁/共62頁篩查策略隨訪對象：AFP>400ng/mL、US(-)：排除妊娠、活動性肝病及胚胎源性腫瘤后CT或MRIAFP<400ng/mL、US(-)：密切隨訪AFP變化，US間隔縮短至1~2月，必要時CT或MRI檢查，直至排除或確診HCCAFP(-)、US(+)：詳細定位診斷后仍未能確診，每3月隨訪；若高度懷疑HCC，行DSA第19頁/共62頁結直腸癌第20頁/共62頁背景我國發(fā)病率明顯上升

70年到90年：發(fā)病率10/10萬升至22/10萬城市上升31.95%，農(nóng)村上升8.5%—

—李連弟，魯風珠，張思維，等．中國惡性腫瘤死亡20年變化趨勢和近期預測分析．中華腫瘤雜志，1997；19：3-9第21頁/共62頁背景美國發(fā)病率逐年下降2000年與1975年對比結直腸癌發(fā)病率下降22%結直腸癌死亡率下降26%BKEdwards,EWard,BAKohler,etal.Annualreporttothenationonthestatusofcancer,1975-2006,featuringcolorectalcancertrendsandimpactofinterventions(riskfactors,screening,andtreatment)toreducefuturerates.Cancer,Feb2010;116(3):544-73.—

—第22頁/共62頁背景歐洲23/37國建立指南，14國實施，9國制定美國癌癥協(xié)會(AmericanCancerSociety，ACS)聯(lián)邦預防醫(yī)學特別委員會(UnitedStatesPreventiveServicesTaskForce，USPSTF)美國胃腸病學會(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)美國綜合國家癌癥網(wǎng)(NatiohalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)第23頁/共62頁高危人群一級親屬有腺瘤家族史或年齡≥60歲時發(fā)生結腸癌或任何腺瘤的人群第24頁/共62頁篩查方法－－糞便檢查愈創(chuàng)木脂法便潛血試驗(gFOBT)免疫化學法便潛血試驗(FIT)便癌細胞DNA檢測(sDNA)能有效檢出CRC，但預防價值有限第25頁/共62頁篩查方法－－結構性檢查可屈式乙狀結腸鏡(FSIG)結腸鏡雙重對比鋇灌腸(DCBE)CT結腸成像(CTC)有效檢出CRC和惡性腺瘤性息肉第26頁/共62頁第27頁/共62頁篩查策略50歲以上人群2010年ACS指南：每年一次gFOBT及FIT檢查，sDNA不定期檢查，每5年一次FSIG，每10年一次結腸鏡檢查，每5年一次DCBE或CTC檢查2008年ACG指南不推薦應用DCBE2008年USPSTF指南不推薦CTC、sDNA第28頁/共62頁篩查進展結腸膠囊內鏡(CCE)GASTRO2009：CCE與結腸鏡對>6mm息肉的檢出率無顯著性差異在腸道準備好的患者中，CCE的敏感性、特異性、陽性及陰性預測值分別為69％、84％、56％和90％尚未在美銷售第29頁/共62頁我國情況歐美接受篩查人數(shù)不到50％我國尚未制定篩查策略上海新醫(yī)改：社區(qū)居民大腸癌篩查第30頁/共62頁閔行經(jīng)驗七寶社區(qū)40歲以上人群17908人15922人完成FOBT(88.9%)，陽性2828人(17.76%)陽性病人中2023人腸鏡檢查(71.53%)息肉567例，癌前病變327例，炎性息肉、增生性息肉等213例，大腸癌36例癌前期病例檢出率達到1830/10萬，大腸癌檢出率201/10萬，早期12例，早期發(fā)現(xiàn)率達到33%，遠高于上海市大腸癌早期診斷率11%第31頁/共62頁乳腺癌第32頁/共62頁背景全世界每年新增100萬乳腺癌患者，其中40萬死于乳腺癌我國大中城市乳腺癌為女性惡性腫瘤之首2001年起美國乳腺癌死亡率年均下降2％WHO建議各國積極進行乳腺癌早期篩查第33頁/共62頁2008中國抗癌協(xié)會乳腺癌指南人群一般人群建議從40周歲開始乳腺癌高危人群可提前參加乳腺普查

高危人群：有明顯乳腺癌遺傳傾向者、BRCA1/2基因突變攜帶者及曾有組織學診斷的乳腺不典型增生和小葉原位癌者第34頁/共62頁乳腺癌篩查必須包括乳腺X線檢查每側乳房應常規(guī)拍攝兩個體位：頭足軸(CC)位和側斜(MLO)位應由≥2位專業(yè)放射科醫(yī)師獨立閱片乳腺X線檢查2008中國抗癌協(xié)會乳腺癌指南第35頁/共62頁不建議對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素，或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進行乳腺x線檢查乳腺x線檢查的射線劑量低，不會危害婦健康，但也不要過度頻繁檢查乳腺X線檢查2008中國抗癌協(xié)會乳腺癌指南第36頁/共62頁單獨作為篩查方法效果不佳，無證據(jù)顯示其可提高早診率及降低死亡率建議作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施乳腺臨床體檢

(Clinicalbreastexamination，CBE)2008中國抗癌協(xié)會乳腺癌指南第37頁/共62頁單獨作為篩查措施效果不佳，不能提高早診率和降低死亡率仍鼓勵基層醫(yī)務人員向適齡婦女傳授每月一次乳腺自我檢查的方法乳腺自我檢查

(Breastself-examination,BSE)2008中國抗癌協(xié)會乳腺癌指南第38頁/共62頁BSE研究上海266064名紡織女工中的研究，其中一半接受強化指導進行BSE，共持續(xù)5年。未發(fā)現(xiàn)BSE對降低10年后的乳腺癌死亡率有任何益處由于假陽性發(fā)現(xiàn)而實施的活檢增加（培訓組1.8％，對照組1.0％）第39頁/共62頁2008ACS乳腺癌診治指南與規(guī)范US

單獨作為篩查措施尚有待證實建議作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施MRI

篩查發(fā)現(xiàn)疑似病例的補充檢查措施與乳腺X線聯(lián)合用于高危人群篩查第40頁/共62頁2008ACS乳腺癌診治指南與規(guī)范年齡策略一般人群<40歲每1～3年1次CBE40～60歲每年1次乳腺X線檢查和CBE60～69歲每1～2年1次乳腺X線檢查和CBE任何年齡鼓勵每月1次BSE推薦乳腺X線檢查聯(lián)合US檢查高危人群任何年齡每6～12月1次CBE每年1次乳腺X線檢查聯(lián)合US檢查必要時縮短X線篩查間隔并增加MRI檢查建議每月1次BSE第41頁/共62頁宮頸癌第42頁/共62頁背景全球年宮頸癌新發(fā)病例50萬，83%發(fā)生在發(fā)展中國家，我國年新發(fā)病例13.15萬，占28.8%全球每年約29萬人死于宮頸癌，我國約3萬人從癌前病變發(fā)展到宮頸癌需要10年宮頸癌完全可以預防第43頁/共62頁篩查方法－－PapSmear1941年Papanieolaou創(chuàng)建陰道脫落細胞學技術特異度為97-100％，靈敏度29-56％使北歐和加拿大宮頸浸潤癌下降80％，美國和歐洲其他國家下降50-60％假陰性率15-40％，標本采集和處理主要原因第44頁/共62頁篩查方法－－TCT薄層制片細胞學檢查(ThinPrepcytologictest,TCT)敏感度提高10-15％FDA推薦

1996年Thinprep液基薄層制片技術(TCT)1998年AutoCytoprep全自動閱片系統(tǒng)第45頁/共62頁TBS報告系統(tǒng)第46頁/共62頁篩查方法－－HPV檢測第二代雜交捕獲試驗(HC-II)2003年美國FDA批準HC-II作為30歲以上婦女宮頸癌的初篩方法第47頁/共62頁篩查方法肉眼觀察法

1)醋酸染色肉眼觀察(visualinspectionwithaceticacid，VIA)2)碘染色肉眼觀察(visualinspectionwithLugol’siodine，VILI)陰道鏡：臨床診斷性檢查方法第48頁/共62頁2004中國癌癥研究基金會篩查起始時間經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)：25-30歲經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)：35-40歲高危人群：適當提前篩查終止時間：65歲第49頁/共62頁第50頁/共62頁第51頁/共62頁第52頁/共62頁篩查策略（2010NCCN）初次性生活后3年，最遲應在21歲開始宮頸細胞學涂片：應每年1次液基細胞學：每2年1次年齡≥30歲，如既往連續(xù)3次正規(guī)篩查未見異常，可每2