內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析

內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第一頁，共四十頁，2022年，8月28日第二頁，共四十頁，2022年，8月28日北京醫(yī)院簡介北京醫(yī)院始建于1905年。北京醫(yī)院現(xiàn)為衛(wèi)生部直屬的三級(jí)甲等醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)研究為重點(diǎn)、向社會(huì)全面開放的融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的現(xiàn)代化大型綜合性醫(yī)院?，F(xiàn)有床位1100張。

第三頁，共四十頁，2022年，8月28日我院臨床藥師情況人員主任藥師 1名 博士副主任藥師 2名 博士1名 碩士1名主管藥師 1名 碩士1名藥師 1名 碩士1名工作科室內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科第四頁，共四十頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌病房醫(yī)師情況主任醫(yī)師 3名 博士3名主治醫(yī)師 2名 博士1名 碩士1名住院醫(yī)師 6名 博士2碩士1學(xué)士3第五頁，共四十頁，2022年，8月28日住院醫(yī)師情況專業(yè)工作年限職稱學(xué)歷性質(zhì)1中醫(yī)科2醫(yī)師碩士本院輪轉(zhuǎn)2內(nèi)科9主治醫(yī)師學(xué)士進(jìn)修3精神科2醫(yī)師學(xué)士?？漆t(yī)師4免疫科1醫(yī)師博士本院輪轉(zhuǎn)5內(nèi)科3醫(yī)師學(xué)士進(jìn)修6內(nèi)科1醫(yī)師博士本院輪轉(zhuǎn)第六頁，共四十頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌科臨床藥師工作內(nèi)容入院問診 調(diào)查患者院外用藥/保健品情況 評估患者用藥依從性審查醫(yī)囑治療方案（適用性、劑量、相互作用）治療過程監(jiān)測（有效性、不良反應(yīng)）審查出院藥物處方，患者出院帶藥教育醫(yī)護(hù)人員、患者藥物咨詢第七頁，共四十頁，2022年，8月28日在病房工作的藥師們第八頁，共四十頁，2022年，8月28日工作流程8:00-8:15 早交班8:20-9:00 出院患者用藥教育 看望新病人詢問既往用藥史 跟蹤住院病人治療情況9:00-10:30 查房與學(xué)習(xí)11:00-11:30 審查出院帶藥醫(yī)囑 預(yù)約出院帶藥教育時(shí)間第九頁，共四十頁，2022年，8月28日工作流程下午復(fù)習(xí)病案，書寫藥歷醫(yī)囑審查解決醫(yī)護(hù)人員咨詢的問題準(zhǔn)備出院患者用藥教育書面資料藥師繼續(xù)教育參加內(nèi)科大查房（每周1天）第十頁，共四十頁，2022年，8月28日每周二次的例會(huì)第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日早交班患者病情變化 腹瀉 出入量低血糖新病人情況 胰島素過敏病例藥品供應(yīng)的問題第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日整理患者過敏藥物史第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日用藥教育醫(yī)護(hù)人員用藥教育 醫(yī)院常用注射液使用說明及注意事項(xiàng) 需要避光保存的藥物 藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí) 腎功能受損患者鎮(zhèn)痛藥物的選擇……患者用藥教育 住院期間 出院帶藥

第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育重點(diǎn)胰島素(劑量、作用時(shí)間、保存方法、有效期）口服降糖藥物抗甲狀腺藥物調(diào)節(jié)血脂藥物特殊劑型藥物已經(jīng)建立了內(nèi)分泌科用藥教育數(shù)據(jù)庫第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育舉例-阿托伐他汀

【用途】阿伐他汀用于降低血中膽固醇和血脂，有助于預(yù)防心臟病發(fā)作和中風(fēng)?！驹鯓佑盟帯勘舅幍姆门c進(jìn)食無關(guān)，通常為每天一次。本藥需服用幾周到數(shù)月方可觀察到其最佳療效?！静涣挤磻?yīng)】本藥的耐受性一般較好，可能出現(xiàn)腹瀉、便秘或胃痛。如這些反應(yīng)持續(xù)存在或惡化，請立即告訴醫(yī)生。 下列癥狀很少見，一旦出現(xiàn)請立即告訴醫(yī)生：肌肉疼痛/壓痛/無力，疼痛或發(fā)熱。第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育舉例-阿托伐他汀

【注意事項(xiàng)】（1）治療開始后4周和8周或增加劑量時(shí)檢查肝功能；長期治療時(shí)應(yīng)定期(如每年)檢查肝功能(ALT及AST)；用藥期間出現(xiàn)任何提示有肝臟損害的癥狀或體征時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查肝功能；出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時(shí)應(yīng)加以監(jiān)測直至恢復(fù)正常。（2）用藥期間出現(xiàn)任何提示肌病的癥狀或體征時(shí)應(yīng)檢查血清肌酸磷酸激酶(CK)。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育舉例患者，女，80歲。甲亢治療引起的粒細(xì)胞缺乏。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育舉例甲巰咪唑15mg/d，6d效果差改為丙基硫氧嘧啶150mg/tid給予普萘洛爾50mg/d，控制心率效果差改為比索洛爾。出院時(shí)WBC3.04*109/L,NEUT1.38*109/L,予利可君（利血生）升白治療。出院后規(guī)律用藥無明顯不適。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育舉例2008-12-30停用利可君，復(fù)查甲功和血常規(guī)：WBC1.51*109/L,NEUT0.07*109/L，甲功示

FT3 2.05pg/ml (1.45-3.42) FT4 0.89ng/dl (0.71-1.85) TSH 0.15UIU/ml(0.49-4.67) Tb＞500U/ml, TPO＞1300U/ml第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育舉例出現(xiàn)發(fā)燒Tmax39.6℃就診于門診。復(fù)查血常規(guī)：

WBC0.77*109/L,NEUT0.03*109/L將丙基硫氧嘧啶調(diào)整100mg/tid，加服利可君，收治入院。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日入院診斷彌漫性毒性甲狀腺腫 甲亢性心臟病粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱原因待查 呼吸道感染可能性大高血壓3級(jí)高危第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日主要治療藥物抗甲亢藥物 1月8日入院時(shí)服用丙基硫氧嘧啶100mg/tid于次日停藥?？剐穆适СＫ幬?1月8日比索洛爾5mg/bid+氨酰心安12.5mg/bid抗高血壓藥物 1月23日苯磺酸氨氯地平5mgQd第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日主要治療藥物抗感染藥物1月8日→1月9日∕1月19日→1月23日阿莫西林∕克拉維酸鉀（安滅菌）2.4g∕bid1月9日→1月17日美羅培南0.5g∕Q6h→1月17日→1月19日美羅培南0.5g∕Q8h1月9日→1月14日甲硝唑磷酸二鈉（佳爾納）915mg∕bid1月14日→1月20日氟康唑（大扶康）0.2g∕Qd1月23日頭孢克洛緩釋片0.375g∕bid第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日體溫變化情況阿莫/克拉甲硝唑(0.5gq6h)0.5gq8h美羅培南氟康唑頭孢克洛緩釋片阿莫/克第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日WBC及Neut

利血生升白胺G-CSF第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日主要治療藥物升白細(xì)胞藥物1月8日→1月22日利可君（利血生）40mgtid1月8日→1月22日鹽酸小檗胺（升白胺）56mgtid1月8日→1月16日重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（瑞白/惠爾血）300ugQd第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育舉例第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日出院患者帶藥教育舉例氣霧劑的使用方法第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日調(diào)查患者院外藥物治療情況①藥物和保健品的真?zhèn)闻c來源;②用藥(治療方案)是否合理;③用藥是否規(guī)律;④服藥時(shí)間是否正確;⑤劑量、用法、療程是否妥當(dāng)(依據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)知識(shí)決定劑量及療程);⑥用藥對象是否適宜(有無禁忌證和不良反應(yīng))；⑦是否有自行停藥、換藥的情況；⑧藥品食品過敏史。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日評估患者用藥依從性用藥依從性是指患者能遵醫(yī)囑服藥,不隨意更換藥物或增減藥物劑量,對藥物的副作用能耐受且血糖控制理想。不依從是指患者由于某種原因(副作用不能耐受或血糖控制不理想等)更換藥物或增減藥物劑量。依從性的確定:在1年內(nèi),按醫(yī)生處方要求用藥的日數(shù)超過80%者判定依從性好,否則為依從性差。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日患者手中形形色色的降糖藥/保健品第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日患者手中形形色色的降糖藥/保健品可疑藥品測出的成分購買渠道珍草扶胰王二甲雙胍格列苯脲推銷糖百寧苯乙雙胍格列苯脲羅格列酮糖尿病研究所中藥（粉末）苯乙雙胍格列苯脲地方私人診所第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日服用可疑降糖藥/保健品患者血糖的特點(diǎn)院外出現(xiàn)多次低血糖。院外血糖較高，因并發(fā)癥或酮癥入院。入院后停用口服藥，改胰島素治療后，開始易出現(xiàn)低血糖，后使用同樣劑量胰島素血糖升高。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日溝通技巧在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用非語言溝通技巧重視和關(guān)注藥師的個(gè)人形象適宜的目光接觸面部表情傾聽的藝術(shù)談話技巧注意語言規(guī)范化、邏輯性，把握深淺度善于利用語言的心理治療作用第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日工作側(cè)影第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日糖尿病患者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)前存在的問題用藥存在依從性差(62.7%)服藥不規(guī)范(58.2%)服藥時(shí)間不適宜(26.8%)用藥劑量不準(zhǔn)確(16.8%)用藥對象不適宜(9.5%)使用過期藥品(1.8%)使用假藥/保健品等問題。

社區(qū)糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)魏家軍.天津藥學(xué)2009,21(1):39-41第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日糖尿病患者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)后通過藥學(xué)監(jiān)護(hù),患者規(guī)律用藥、依從性、用藥時(shí)間適宜、用藥劑量準(zhǔn)確者所占比例顯著提高,患者對糖尿病知識(shí)知曉率及血糖控制率較監(jiān)護(hù)前也明顯提高。第三十八頁，共四十頁，2022年，8月28日藥師在內(nèi)分泌科開展工作的優(yōu)勢我院內(nèi)分泌科具有一定的