全麻病人的護理張俊

全麻病人的護理張俊第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日一、概述

麻醉(Anesthesia):指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的。麻醉學(Anesthesiology):研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學。現(xiàn)代麻醉學:是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇和危重病醫(yī)學的綜合性學科。第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日麻醉的發(fā)展史中國古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學的發(fā)展:150年歷史(1846年)，Morton在美國麻省總醫(yī)院公開演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學的首頁。我國麻醉學的發(fā)展:1986年國家教委決定開設麻醉專業(yè)，徐州醫(yī)學院為我國第一個麻醉專業(yè)院校。1989年國家教委決定麻醉學為一門獨立的二級學科，一級臨床科室。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日麻醉的基本任務消除手術所致的疼痛和不適感覺保障手術病人的安全為手術創(chuàng)造良好的工作條件第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日麻醉學的工作范疇臨床麻醉學重癥監(jiān)測治療學急救與復蘇學疼痛治療學麻醉治療學第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日麻醉的分類全身麻醉:吸入麻醉、靜脈麻醉椎管內麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）、骶管麻醉局部麻醉:表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)(叢)阻滯麻醉、靜脈局部麻醉復合麻醉:不同藥物的復合、不同方法的復合、特殊方法的復合基礎麻醉第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、概念全身麻醉Generalanesthesia：麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人神志、全身的痛覺喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。方法：吸入麻醉、靜脈麻醉、復合麻醉、直腸灌注麻醉二、全身麻醉第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日吸入麻醉常用麻醉藥：氟烷安氟醚異氟烷七氟烷氧化亞氮（N2O）第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日吸入麻醉藥吸入麻醉藥的麻醉強度：氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞乙醚＞七氟烷＞地氟烷＞笑氣。吸入麻醉藥的毒性由高→低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、異氟烷、地氟烷、笑氣。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日吸入麻醉的實施誘導:病人從清醒轉入麻醉狀態(tài)。有單純吸入麻醉誘導、靜脈誘導加吸入麻醉誘導、單純靜脈麻醉誘導最常用。維持:經(jīng)面罩維持麻醉，需口咽或鼻咽通氣保持呼吸道通暢；經(jīng)氣管插管維持麻醉，便于保持呼吸道通暢。根據(jù)監(jiān)測和手術需要，調節(jié)麻醉深度，輔以阻滯麻醉、椎管內麻醉或肌松藥。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

深度判斷:以感覺、運動、神志、反射進行綜合判斷?；謴?較靜脈麻醉快、痛覺明顯、易躁動，應在麻醉恢復室蘇醒。手術結束前少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如度冷丁可鎮(zhèn)靜，防止躁動。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日靜脈麻醉概念將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日靜脈麻醉常用麻醉藥：巴比妥類（硫噴妥鈉）氯胺酮地西泮類（咪唑安定）異丙酚麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、嗎啡）第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日靜脈麻醉常用靜脈麻醉氯胺酮分離麻醉

1-2mg/kg靜注,4-10mg/kg肌注異丙酚麻醉2-2.5mg/kg靜注誘導。第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日氣管內插管術概念是將特制的氣管導管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內。第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日氣管插管術的目的保持病人呼吸道通暢，及時吸出氣道分泌物或血液。進行有效的人工或機械通氣，防止缺氧和二氧化碳蓄積。便于吸入麻醉藥的應用。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日氣管插管的方法經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔盲探插管經(jīng)氣管切開口插管第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日氣管插管術的并發(fā)癥門齒脫落急性喉頭水腫口咽或鼻粘膜損傷出血環(huán)杓關節(jié)脫位或聲帶損傷氣管食管瘺氣管導管插入一側支氣管氣管導管插入食管氣管導管插入咽部軟組織氣管導管脫出第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日三、圍麻醉期監(jiān)護

一、麻醉前的準備術前訪視：對保證病人安全，使之平穩(wěn)度過麻醉和手術具有重要的意義。（一）目的1.通過與病人交流，有助于消除其對麻醉和手術的恐懼心理。2.與外科醫(yī)生討論，了解病情手術的范圍、第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

大約出血量、手術的危險性、是否需要特殊的麻醉處理，如低溫或控制性降壓麻醉等，以制定詳細的麻醉方案。（二）內容1.病史（1)個人史：包括體力勞動史、特殊嗜好（如煙、酒）史和藥物成癮史等。（2）過去史：有無中樞神經(jīng)、心血管和呼吸等系統(tǒng)疾病。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

（3）既往手術、麻醉史：包括病人以往所用的麻醉藥物、方法和術中、術后的詳細情況。（4）治療、用藥史：是否應用降壓藥、B-受體阻滯劑、激素、強心劑、利尿藥、抗生素、降糖藥、鎮(zhèn)靜安定藥、三環(huán)抗抑郁藥等，劑量、用藥時間及特殊反應。（5）家族史：家族成員中有無遺傳、過敏性疾病及其它疾病史。第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.全身狀況包括病人的精神態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育情況、有無貧血或紫紺、發(fā)熱、脫水及體重變化等。3.判定臟器系統(tǒng)功能根據(jù)各系統(tǒng)及臟器的功能狀態(tài)將病情分級并判斷病人對麻醉的耐受力。.第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日ASA病情分級分級

標

準耐受力

Ⅰ

體健,發(fā)育營養(yǎng)好,各器官功能正常良好Ⅱ

重要器官輕度病變,功能代償健全尚好Ⅲ

器官病變較重,活動受限,日常工作可勉強Ⅳ

器官病變嚴重,功能缺損,有生命危險很差Ⅴ

無論手術與否,生命難以維持24小時極差第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日二、術前用藥術前常用藥物合理的術前用藥可以減輕病人精神負擔、完善麻醉效果。應根據(jù)病人的全身情況、特殊病情、所用麻醉藥以及手術方案加以合理選擇。（一）鎮(zhèn)靜催眠藥可以抑制病人的情緒激動和多種生理機能，如感覺減退、肌張力下降、血壓下降、心率下降、植物神經(jīng)功能得以平衡及基礎代謝率，從而有助于麻醉誘導。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日1.巴比妥類2.苯二氮草類（二）鎮(zhèn)痛藥1.嗎啡是阿片受體激動劑，具有很強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用量為5~15mg口服或肌注2.哌替啶鎮(zhèn)痛作用同嗎啡，鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡的1/第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日(（三）抗膽堿能藥主要作用為抑制唾液腺、呼吸道腺體分泌。1.阿托品皮下或肌肉注射的常用劑量為0.4~0.8mg，用藥后5~20分鐘出現(xiàn)作用，可維持2~3小時。靜劑量為皮下量的二分之一。一分鐘后出現(xiàn)作用，持續(xù)約30分鐘；小兒氨0.01mg/kg計算。2東莨菪堿常用量為0.3~0.6mg,麻醉前30~45皮下或肌肉注射。（四）抗組胺藥可以拮抗或阻止組胺釋放。常用有異丙嗪、異丁嗪，成人25~50mg,麻醉前1小時肌注；小兒0.5~1mg/kg，常與哌替啶、阿托品伍用，效果較好。第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日三、手術中的體位

為適應手術需要，通常將病人安置于各種特定的體位。體位改變可改變地心引力對血流各個臟器的作用，從而導致呼吸和循環(huán)等生理功能發(fā)生的相應改變。（一）仰臥位1.水平位頭墊高3~5cm，保持前屈，有利于放松頸部肌肉和促進靜脈回流、減少頭面部或顱前窩手術時出血。2頭高斜坡位3甲狀腺手術位4頭低斜坡位5屈氏體位6截石位7膽囊墊升起位第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）側臥位手術側在上方，患者背部接近手術臺邊緣。

腎墊升起位：

（三）坐位

（四）俯臥位第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日四、麻醉后蘇醒期護理手術結束后，除意識障礙病人需帶氣管插管回病房外，一般應待病人意識恢復拔除導管后送回病房。（一）拔管條件

（二）麻醉恢復室的工作1.觀察和評價生命體征（1）呼吸系統(tǒng)（2）循環(huán)系統(tǒng)2蘇醒過程的管理和病人的轉送（1）全麻未狀態(tài)下的轉送;應在人工呼吸狀態(tài)下轉送。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日（2）一般病人的轉送，可在呼吸空氣狀態(tài)轉送。（3）心臟及大手術、危重病人：應在吸入純氧及循環(huán)、呼吸等生命體征監(jiān)測下轉送（三）病人回普通病房的條件1神經(jīng)系統(tǒng)2呼吸系統(tǒng)3循環(huán)系統(tǒng)4其他第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日護理【護理評估】（一）麻醉前評估1、一般情況年齡、性別、性格特征、職業(yè)、飲食習慣、藥物使用情況，特別麻醉藥物使用和接觸史。2、健康史①全身癥狀及生命體征。②牙齒有無缺少或松動，有無假牙。③有無脊柱畸形或骨折，有無椎間盤突出、腰部皮膚有無感染病灶等。既往有無麻醉藥物過敏史、靜脈炎等。⑤有無凝血時間及其他重要臟器檢查異常等。3、心理和認知狀態(tài)①病人對疾病、手術方式、麻醉方式的認識程度。②對術前準備、護理配合和術后康復知識的了解程度。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）麻醉后評估1術中情況麻醉方式、麻醉藥種類和用量；術中失血量、晶、膠體補充量及術中異常情況。2康復情況意思狀態(tài)、生命體征、基本反射及術后有無麻醉并發(fā)癥3心理和認知狀況術后飲食、睡眠、活動等情況;有無術后緊張綜合癥第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日【護理診斷/問題】（一）恐懼、焦慮與對手術室環(huán)境陌生、缺乏對手術和麻醉的了解（二）疼痛與腦脊液壓力降低有關（三）潛在并發(fā)癥藥物不良反應、惡心、嘔吐、心律不正常、肺不張、呼吸道梗阻、循環(huán)、呼吸衰竭等。第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日【預期目標】(一）病人恐懼、焦慮減輕。（二）疼痛緩解或消失。（三）早期預防、早期發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，及時對癥處理。第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日（一）麻醉前護理1禁食常規(guī)術前8小時禁食、2小時禁飲，以防麻醉后食物反流所致窒息。2局麻藥過敏試驗普魯卡因、地卡因和利多卡因能與血漿蛋白結合產(chǎn)生抗原或半抗原，可發(fā)生過敏反應。目前規(guī)定普魯卡因使用前應常規(guī)皮膚過敏試驗3術前用藥具有鎮(zhèn)靜作用，根據(jù)醫(yī)囑，多在術前30~60分鐘應用護理措施第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日全身麻醉（1）一般護理：1）體位：為預防麻醉后頭痛，常規(guī)去枕平臥6~8小時。2）生命體征：密切監(jiān)測血壓、脈搏，防止麻醉后并發(fā)癥的出現(xiàn)3）心理護理：做好詳盡的解釋工作，向病人介紹麻醉的過程和必要的配合，緩減其焦慮和恐懼程度第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日四、常見并發(fā)癥的防治及護理㈠呼吸系統(tǒng)

1、呼吸暫停：原因：靜脈麻醉時未行氣管插管；也見于拔管后，藥物的殘余作用。臨床表現(xiàn)：胸部無呼吸動作、發(fā)紺。處理：立即施行人工呼吸，必要時氣管內插管行人工呼吸。預防：加強監(jiān)測，備好各項急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、上呼吸道梗阻：原因：常見原因為機械性梗阻如舌后墜、口腔內分泌物或異物阻塞、喉頭水腫及機能性梗阻，如喉或支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)：不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征。處理：立即置入口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日原因：既往有哮喘或對某些麻醉藥過敏；氣管內導管插入過深；誘導期麻醉過淺。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，呼吸阻力大，發(fā)紺，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，心率加快，血壓下降。處理：加深麻醉，松弛支氣管平滑??；經(jīng)氣管或靜脈滴入氨茶堿、皮質激素等。預防：選用較細的氣管導管，避免插管過深。3、急性支氣管痙攣：第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、肺不張：原因：術后咳痰無力、分泌物阻塞支氣管。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性低氧血癥、呼吸音遙遠、減低或消失，X線肺影縮小。處理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。預防：避免支氣管插管、術后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵病人咳痰和深呼吸。第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日5、肺梗死：原因：長期臥床致深靜脈血栓阻塞肺動脈所致。臨床表現(xiàn)：麻醉后翻身時出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺。處理：心臟按壓、肺動脈切開取栓。預防：對血脂高、血粘滯度大的老年病人，術前口服阿司匹林；麻醉誘導后翻身時動作宜輕柔。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日㈡循環(huán)系統(tǒng)

1、高血壓：

是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。原因：原發(fā)性高血壓、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、手術刺激、通氣不足等。臨床表現(xiàn)：血壓＞140/90mmHg。處理：調節(jié)麻醉深度、控制性降壓。預防：誘導期應快速補液擴容上加深麻醉。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、低血壓：原因：麻醉藥、手術刺激迷走神經(jīng)興奮、大量失血、血容量不足、體位等。臨床表現(xiàn)：SP＜80mmHg，或較基礎血壓下降30%，少尿、代酸。處理：調整麻醉藥；快速補液，補充血容量；升壓藥：改變體位。預防：全麻前應給予一定量的容量負荷，采用聯(lián)合誘導、復合麻醉。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、心律失常：如室性心律失常，一旦發(fā)生對癥處理。4、心搏停止：是全麻中最嚴重的并發(fā)癥。應立即心肺復蘇。㈢術后惡心嘔吐:給予對癥處理。㈣術后蘇醒延遲與躁動第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日【護理評價】（一）病人焦慮或恐懼是否緩解，心理狀況改善的程度。（二）病人術后是否發(fā)生頭痛，經(jīng)治療后有否緩解。（三）麻醉并發(fā)癥是否得到預防或早期發(fā)現(xiàn)、正確處理。第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日

(一)術前向病人詳盡解釋麻醉方法和手術室進程，減輕病人的陌生和恐懼感。（二）講述麻醉操作中的配合要點及麻醉后注意事項，爭取病人的合作【健康教育】第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日維持循環(huán)功能:監(jiān)測循環(huán)功能和血動力學，如血壓下降、心律失常應當擴容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫:低溫保暖，高熱驚厥應吸氧、物理降溫，抽搐時用硫噴妥鈉肌注。防止意外傷害:專人守護。加床欄防墜床。適當約束。全麻護理措施第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日麻醉期間的監(jiān)測和管理呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護肝、腎等重要器官功能監(jiān)測:呼吸:PaO29.98~13.3kPa、PaCO24.66~5.98kPa、PH7.35~7.45循環(huán):ECG