八項溫水擦浴法

八項溫水擦浴法第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

八項操作

一、溫水（乙醇）拭浴二、口腔護理技術三、鼻飼技術四、胃腸減壓技術

五、灌腸技術（大量不保留、保留、先天性巨結腸灌腸）六、吸痰技術（經(jīng)口、鼻、氣切吸痰）七、氣管插管技術八、人工氣道護理第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日一、溫水（乙醇）拭?。?/p>

目的：

降低體溫。

對象：

高熱、中暑的患者。第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日溫水（乙醇）拭浴—步驟：1、評估：

A：患者的年齡、病情、體溫、意識狀況、活動能力及治療情況

B：皮膚狀況及有無異常改變。C：心理反應及合作程度。技術依據(jù)和說明：1、新生兒及血液病高熱患者禁用乙醇拭浴。2、避免患者受涼及保護隱私。2、準備：

A：用物準備：盆內盛32—34℃溫水2∕3滿或25％—35％乙醇30℃200—300ml、小毛巾2塊、大浴巾、熱水袋及套、冰袋及套，酌情備衣物、大單屏風、便器及衛(wèi)生紙。B：護士準備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手戴口罩。C：患者準備：了解拭浴目的、方法、注意事項及配合要點，必要時排尿。

D：環(huán)境準備：關閉門窗，必要時用屏風遮擋。第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日溫水（乙醇）拭浴—步驟：3、攜用物至病人床旁，核對床尾卡及腕帶、解釋目的方法注意事項及配合要點。4、松開床尾蓋被，協(xié)助患者取仰臥位，脫去上衣，松解褲帶5、置冰袋于患者頭部，熱水袋放于足底。技術依據(jù)和說明：3、取得患者配合。4、先脫近側，后脫對側如有外傷先脫健側，后脫患側。5、冰袋置于頭部以幫助降溫，同時防止拭浴時表皮血管收縮，頭部充血而致頭痛；熱水袋至于足底使患者感覺舒服，并促進足底血管擴張而減輕頭部充血。第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日溫水（乙醇）拭浴—步驟：6、折被暴露拭浴部位，將大浴巾墊于拭浴部位下，將浸濕的小毛巾擰至半干，纏在手上成手套狀，按以下順序，以離心方向拭浴，擦干皮膚。

A、雙上肢：①頸外側→肩→上臂外側→前臂外側→手背技術依據(jù)和說明：6、禁忌擦拭胸前區(qū)、腹部后頸部、足心部位7、先擦拭近側肢體再擦拭遠側肢體；每擦拭一處時，均應在其下墊浴巾，避免沾濕床單；每擦拭完一處，均用浴巾擦干皮膚。第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日溫水（乙醇）拭浴—步驟：

A、雙上肢：②側胸→腋窩→上臂內側→手心

B、腰背部：患者側臥，從頸下肩部→臀部技術依據(jù)和說明：8、擦至腋窩、肘窩、手心處用力并延長停留時間，以促進散熱。9、注意工作中的節(jié)力。10、每側部位（四肢、腰背部）可擦拭3min，擦拭的全過程不宜超過20min，以防產(chǎn)生繼發(fā)效應。11、應注意觀察患者的皮膚表面有無發(fā)紅、蒼白、出血點、感覺異常穿好上衣，協(xié)助患者取仰臥位，脫褲。第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日溫水（乙醇）拭浴—步驟：C：雙下肢：①髂骨→大腿外側→足背②腹股溝→大腿內側→內踝技術依據(jù)和說明：12、擦拭過程中應觀察病情有無變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等應立即停止擦浴并給與處理。第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日溫水（乙醇）拭浴—步驟：C：雙下肢：③臀下→大腿后側→足跟。技術依據(jù)和說明：13、記錄拭浴時間、效果及患者的反應；若體溫降至39℃以下，取下頭部冰袋。7、拭浴完畢，撤熱水袋，協(xié)助患者取舒適位，整理床鋪及用物，洗手記錄。8、30min后測體溫，繪于體溫單。第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日二、口腔護理：

目的：保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發(fā)癥；去除口腔異味、牙垢，增進食欲，保證患者舒適；觀察口腔內的變化，提供病情變化的信息。

對象：高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、手后、生活不能自理的患者熱、中暑的患者。第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日口腔護理—步驟：技術依據(jù)和說明1、是否給予漱口依據(jù)。2、正確選漱口液和外用藥3、若口唇干裂，應先濕潤唇，以免猛然張口引起口唇出血。4、常用漱口液：A：生理鹽水：清潔口腔，預防感染。B：1—3％過氧化氫溶液：防腐防臭，用于口腔有潰瘍壞死組織。C：1—4％碳酸氫鈉溶液：堿性溶液，用于真菌感染。2、準備：

A：患者準備：了解口護目的、方法、注意事項及配合要點取舒適位。

B：護士準備：著裝整潔，修剪指甲洗手戴口罩。

C：環(huán)境準備：寬敞、光線明亮。1、評估：

A：患者的病情、意識狀態(tài)。

B：患者對口腔衛(wèi)生重要性的認識程度及對預防口腔疾病的了解程度。

C：患者口輕衛(wèi)生狀況。第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日口腔護理—步驟：

D：用物準備：口護包、吸水管手電、棉簽、漱口液、按需備外用藥、必要時備開口器。3、攜用物至患者床旁，核對床卡和腕帶；解釋口護目的、方法及配合要點。4、有義齒取下，協(xié)助患者側臥或仰臥，頭偏向一側，面向護士5、取治療巾鋪于患者頜下，置彎盤于患者口角旁，浸濕的棉球濕潤口唇。技術依據(jù)和說明：D：0.02％呋喃西林溶液：清潔口腔廣譜抗菌素。E：0.1％醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染F：0.08％甲硝唑溶液：用于厭氧菌感染。5、便于分泌物及多余水分從口角流出以防誤吸。第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日口腔護理—步驟：6、協(xié)助患者用吸水管漱口。7、用彎血管鉗夾取漱口液浸濕的棉球，擰干，按順序擦拭。技術依據(jù)和說明：6、清潔口腔，去除口腔內過多的分泌物和食物殘渣；吸水管應從嘴角插入口中，可避免吸水時嗆咳；漱口后及時擦干嘴角使患者舒服；昏迷患者禁止漱口，以免誤吸。7、避免患者口中有水棉球應包裹血管鉗前端，擰至棉球不滴水為宜。第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日口腔護理—步驟：A：請患者咬合上下牙齒，用壓舌板輕輕撐開左側頰部從臼齒向門齒縱向擦洗左外側面同法擦洗右外側面B：請患者張開上下齒，縱向擦洗左上內側面、左上咬合面、左下內側面、左下咬合面，最后以弧形擦洗左側頰部。同法擦洗右側技術依據(jù)和說明：8、昏迷患者從臼齒放入開口器協(xié)助張口如牙關緊閉者不可用暴力使其張口，以免造成損傷。9、血管鉗不可與患者接觸；每次更換一枚棉球，一枚棉球只擦洗一個部位。擦洗左外擦洗左上內側第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日口腔護理—步驟：技術依據(jù)和說明：10、擦洗動作應輕柔，尤其對凝血功能差的患者，應防止碰傷粘膜和牙齦。擦洗左上咬合面擦洗左下內側面擦洗左下咬合面第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日口腔護理—步驟：技術依據(jù)和說明：11、勿過深以免觸及咽部、軟腭引起惡心12、漱口次數(shù)隨患者意愿。13、記錄口腔的衛(wèi)生狀況并觀察護理效果擦洗硬腭及舌面擦洗舌下8、再次漱口，擦凈口唇；觀察口腔情況，酌情潤唇及涂藥。9、撤彎盤及治療巾，協(xié)助患者取舒適位，整理床鋪及用物，洗手記錄。第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日三、鼻飼法：

目的：對不能自行經(jīng)口進食的患者以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要。

對象：昏迷患者；口腔、食管、胃和腸疾患或手術前后需要進行營養(yǎng)管理的患者；不能張口的患者；內科消化系統(tǒng)疾病的患者；吞咽障礙的患者；其他需要進行營養(yǎng)管理的患者，如早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進食者。第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：1、評估：A：患者的病情及治療情況，鼻孔是否通暢，鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、有無鼻中隔偏曲、鼻息肉等

B：患者心理狀態(tài)與合作程度，有無緊張恐懼心理，是否愿意合作。技術依據(jù)和說明1、食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼法2、有意識障礙者，對其家屬進行說明，爭取得到家屬的統(tǒng)一和理解。2、準備：

A：患者準備：了解鼻飼目的、操作過程及配合方法

B：護士準備：著裝整潔，修剪指甲，洗手戴口罩

C：環(huán)境準備：清潔，無異味。

D：用物準備：無菌包（治療碗、鑷子或血管鉗、紗布）一次性（胃管、注射器、壓舌板、治療巾及手套）；棉棒；石蠟油；膠布；別針；橡皮筋；手電；聽診器；彎盤；鼻飼一份（38—40℃）；溫開水適量；；水溫計。按需備水杯盛漱口水。第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：

D：用物準備：技術依據(jù)和說明：3、認真核對避免差錯事故發(fā)生。4、防止義齒脫落誤咽5、坐位可減輕患者咽反射，利于胃管插入；由于解剖原理右側臥位利于胃管插入；頭后仰可避免胃管誤入氣管。3、攜用物至病人床旁，核對床尾卡和腕帶，解釋目的及操作中配合方法。4、有義齒取下，協(xié)助病人取半坐位、坐位或右側臥位；昏迷者取去枕平臥位，頭向后仰，肩下墊枕，使下頜抬起。第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：5、將治療巾圍于患者頜下，彎盤放置在便于去用處。6、觀察鼻腔是否通暢，選通暢一側用棉棒蘸溫開水清潔鼻腔；測量胃管長度并做好標記。技術依據(jù)和說明：6、保護床鋪。7、觀察鼻腔狀態(tài)，便于插管。8、插管長度一般為前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離，成人一般插入45—55cm。9、潤滑胃管可減少插管時阻力，防止損傷鼻粘膜10、插管時動作輕柔、血管鉗尖端勿碰及患者鼻粘膜，以免造成損傷。11、也可戴無菌手套后直接插管。7、將石蠟油倒紗布上少許潤滑胃管前端10—15cm；左手持紗布托住胃管，右手持血管鉗或鑷子夾住胃管前端，沿選定側鼻孔輕輕插入。8、插入胃管10—15cm（咽喉部）時，根據(jù)患者情況插管第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：

A：清醒患者：囑患者做吞咽動作，順勢將胃管向前推進至預定長度。

B：昏迷患者：左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄緩緩插入胃管至預定長度。技術依據(jù)和說明：12、吞咽動作可幫助胃管迅速進入食管，減輕患者不適，護士應隨患者的吞咽動作插管必要時可讓患者飲少量溫開水。13、下頜靠近胸骨柄可增大咽喉通道的弧度，便于順利通過會咽部14、囑患者做深呼吸，以分散患者注意力緩解緊張。C：惡心、嘔吐者：暫停插管，不要強行插入，待患者平穩(wěn)后繼續(xù)插入。第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：9、確認胃管是否在胃內（三種方法）：

A：胃管末端接注射器抽吸看有無抽出胃液。

B：將胃管末端置于水中，看有無氣泡冒出。技術依據(jù)和說明：15、抽出胃液說明胃管在胃內。注意插入不暢時，檢查口腔和咽喉部有無卷曲，若有將胃管抽出少許再小心插入；若誤入氣管，會出現(xiàn)嗆咳呼吸困難和發(fā)紺應立即拔出，休息片刻重新插管。16、無氣泡冒出說明胃管在胃內。對呼吸狀態(tài)差或有意識障礙者，插管時要在監(jiān)測血氧飽和度的前提下進行第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：

C：胃管末端連接已抽10ml空氣的注射器，向胃內快速注入同時將聽診器置于患者胃部，聽有無氣過水聲10、確認胃管插入胃內后，即可關閉胃管末端開口，以防胃液溢出。11、固定胃管：用5—6cm長的膠布將胃管固定在鼻翼和面頰部，勿使膠布和胃管遮擋患者的視野。技術依據(jù)和說明：17、有氣過水聲說明胃管在為內。如胃管多插入5—7cm則比較容易聽氣過水聲，但胃管前端觸碰胃壁，易造成胃出血和胃穿孔，故不可插入過長。若胃管前端未進入胃內聽診時會聽到“噗噗”聲或“咕咕”聲。18、為了防止胃管滑脫，應向患者解釋留置胃管可能會有一段時間的咽喉部不適感；固定的位置每天應有所改變，盡量減少對皮膚的刺激。第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：12、灌注食物：連接注射器于胃管末端，先注入少量溫開水，再緩慢注入鼻飼液或藥物，注意觀察患者反應技術依據(jù)和說明：19、溫開水可潤滑官腔，防止鼻飼液粘附于管壁20、以后每次灌注前都要檢查，確認胃管在胃內及通暢。21、灌注過程中，每次注入后應反折胃管末端或蓋緊塞子，避免灌入空氣；每次量不超200ml間隔時間大于2h。22、注入食物時，有的患者會出現(xiàn)腹脹、胃部不適和發(fā)冷，有的排痰困難；使用非要素和要素飲食時，有時會因蛋白質乳化而堵管。13、鼻飼完畢后，再次注入少量溫開水，沖凈胃管，防止鼻飼液存于管腔中變質，造成胃腸炎或堵塞管腔同時也兼有沖掉細菌之目的第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：14、將胃管末端反折或蓋緊胃管末端塞子，用紗布包好橡皮筋扎緊或用膠布纏緊，再用別針固定于大單、枕旁或患者衣領處?；颊咄獬隹蓪⑽腹苣┒朔呕颊咭麓锘蛎弊永?。技術依據(jù)和說明：23、維持原臥位有助于防止嘔吐。胃管刺激容易產(chǎn)生食物從胃部向食管逆流的現(xiàn)象，仰臥位發(fā)生率更高，多數(shù)患者取半坐位或坐位30分鐘。24、鼻飼用物應每天更換消毒。15、協(xié)助患者清潔口鼻孔，整理床鋪及用物，囑患者維持原臥位20—30分鐘。16、洗手，記錄鼻飼的時間、種類及量、患者反應等；長期鼻飼者應每日進行兩次口護。第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼拔管—步驟：1、準備：A：向患者及家屬說明，征得同意后，調整體位（一般為坐位或半坐位)。

B：備治療巾、彎盤或治療碗、紗布、手套、紙巾。

C：評估鼻腔狀況；將治療巾圍于頜下；彎盤或治療碗放置便于取用處；灌注最后一次飲食。技術依據(jù)和說明1、用于停止鼻飼或更換胃管時。一般在晚間最后一次灌注完后拔管，次晨在從另側鼻腔插入。2、注意不要讓胃管內的食物溢出：A：目的是防止在拔管過程中出現(xiàn)腹壓升高，造成胃內容物從胃管滴出。B：目的是緩解消化道緊張狀態(tài)，使胃管更易拔出3、在胃管拔到咽喉部處應快速拔出，以免管內殘留液體滴入氣管。2、拔管：A：蓋緊胃管末端塞子夾或將胃管的末端反折，分離固定胃管的膠布。B：用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在呼氣時拔管，到咽喉部快速拔出。第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日鼻飼法—步驟：

C：將胃管放入彎盤或治療碗，移出患者視線。清潔患者口鼻及面部，協(xié)助漱口及舒適臥位。技術依據(jù)和說明：4、避免對患者的不良刺激清潔鼻孔并確認拔出胃管是否伴有出血。拔管后會有咽喉的不適或疼痛感。5、記錄拔管時間和患者反應。3、整理床鋪及用物，洗手記錄。第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日四、胃腸減壓：

目的：

1、對胃腸道手術患者，術前利于為腸道準備，術后減輕吻合口張力，促進愈合。2、緩解胃腸道脹氣

，便于腹腔手術野的暴露。

3、消除惡心、嘔吐，防止術后吸入性肺炎的發(fā)生。

4、協(xié)助疾病診斷。

5、用于麻痹性腸梗阻、單純性機械性腸梗阻、胃穿孔等急癥非手術治療，減少胃腸道內容物流入腹腔。

對象：

胃腸道手術患者、急癥非手術治療者。

第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日胃腸減壓操作—步驟：1、評估：患者的病情、手術方式技術依據(jù)和說明1、食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌胃腸減壓。2、有意識障礙者，對其家屬進行說明，爭取得到家屬的統(tǒng)一和理解。2、準備：

A：患者準備：了解胃腸減壓目的、操作過程及配合方法。

B：護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩

C：環(huán)境準備：清潔，溫濕度適宜。D：用物準備：胃腸減壓器；無菌包（治療碗、鑷子血管鉗、紗布）一次性（胃管、注射器、壓舌板、治療巾及手套）；棉棒石蠟油；膠布；別針；血管鉗；手電聽診器；彎盤。第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日胃腸減壓操作—步驟：

D：用物準備：技術依據(jù)和說明：第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日胃腸減壓操作—步驟：3、攜用物至病人床旁，核對床尾卡和腕帶，解釋目的及操作中配合方法。4、有義齒取下，協(xié)助病人取半坐位、坐位或右側臥位；昏迷者取去枕平臥位，頭向后仰，肩下墊枕，使下頜抬起。5、將治療巾圍于患者頜下，彎盤放置在便于去用處。6、觀察鼻腔是否通暢，選通暢一側用棉棒蘸溫開水清潔鼻腔；測量胃管長度并做好標記。技術依據(jù)和說明：3、認真核對避免差錯事故發(fā)生。4、防止義齒脫落誤咽。5、坐位可減輕患者咽反射利于胃管插入；由于解剖原理右側臥位利于胃管插入；頭后仰可避免胃管誤入氣管。6、保護床鋪。7、觀察鼻腔狀態(tài)，便于插管。8、插管長度一般為前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離，成人一般插入45—55cm。第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日胃腸減壓操作—步驟：7、將石蠟油倒紗布上少許潤滑胃管前端10—15cm；左手持紗布托住胃管，右手持血管鉗或鑷子夾住胃管前端，沿選定側鼻孔輕輕插入。8、插入胃管10—15cm（咽喉部）時，根據(jù)患者情況插管

A：清醒患者：囑患者做吞咽動作，順勢將胃管向前推進至預定長度。

B：昏迷患者：左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄緩緩插入胃管至預定長度。技術依據(jù)和說明：9、潤滑胃管可減少插管時阻力，防止損傷鼻粘膜10、插管時動作輕柔、血管鉗尖端勿碰及患者鼻粘膜，以免造成損傷。11、也可戴無菌手套后直接插管。12、吞咽動作可幫助胃管迅速進入食管，減輕患者不適，護士應隨患者的吞咽動作插管必要時可讓患者飲少量溫開水。13、下頜靠近胸骨柄可增大咽喉通道的弧度，便于順利通過會咽部第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日胃腸減壓操作—步驟：9、確認胃管是否在胃內（三種方法）：

A：胃管末端接注射器抽吸看有無抽出胃液。

B：將胃管末端置于水中，看有無氣泡冒出。技術依據(jù)和說明：14、抽出胃液說明胃管在胃內。注意插入不暢時，檢查口腔和咽喉部有無卷曲，若有將胃管抽出少許再小心插入；若誤入氣管，會出現(xiàn)嗆咳呼吸困難和發(fā)紺應立即拔出，休息片刻重新插管。15、無氣泡冒出說明胃管在胃內。對呼吸狀態(tài)差或有意識障礙者，插管時要在監(jiān)測血氧飽和度的前提下進行第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日胃腸減壓操作—步驟：

C：胃管末端連接已抽10ml空氣的注射器，向胃內快速注入同時將聽診器置于患者胃部，聽有無氣過水聲10、確認胃管插入胃內后，即可關閉胃管末端開口，再用止血鉗夾住或關調節(jié)夾以防胃液溢出。11、固定胃管：用5—6cm長的膠布將胃管固定在鼻翼和面頰部，勿使膠布和胃管遮擋患者的視野。技術依據(jù)和說明：16、有氣過水聲說明胃管在為內。如胃管多插入5—7cm則比較容易聽氣過水聲，但胃管前端觸碰胃壁，易造成胃出血和胃穿孔，故不可插入過長。若胃管前端未進入胃內聽診時會聽到“噗噗”聲或“咕咕”聲。17、為了防止胃管滑脫，應向患者解釋留置胃管可能會有一段時間的咽喉部不適感；固定的位置每天應有所改變，盡量減少對皮膚的刺激。第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日胃腸減壓操作—步驟：12、打開胃腸減壓器包裝，將減壓器的連接管與胃管相連。13、將減壓器孔塞打開，壓下彈簧然后關閉孔塞，打開血管鉗或調節(jié)夾，觀察引流是否通暢。技術依據(jù)和說明：18、注意先將減壓器內氣體排出后再打開血管鉗或調節(jié)夾，防止氣體進入患者胃腔。19、觀察胃腸減壓引流物的色、質、量及腹部癥狀和體征，如有異常立即通知醫(yī)生。第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日胃腸減壓操作—步驟：14、固定胃腸減壓器，幫助患者取舒適位。15、交待注意事項：

A：翻身時防止管道扭曲、受壓、脫出。

B：保持減壓器位置低于胃部高度。

C：胃腸減壓期間禁飲、禁食。

D：每日做深呼吸4—5次

E：保持口腔清潔、濕潤。16、整理用物及床鋪，洗手，記錄技術依據(jù)和說明：20、減壓期間如需從胃管注入藥物，應在注藥后夾管，停止減壓1—2h，以免藥物被吸出。21、由于胃管對鼻咽部的刺激，會影響患者咳嗽、排痰，鼓勵患者深呼吸可預防肺部并發(fā)癥。22、胃腸減壓器內液量

的2∕3，應及時倒掉。第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日五、灌腸技術冠縣人民醫(yī)院示教室張愛琴2013-01第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日（一）大量不保留灌腸法：

目的：

解除便秘、腸脹氣；清潔腸道，為胃腸道手術、檢查或分娩做準備；稀釋并清除腸道內的有害物質，減輕中毒；灌入低溫液體，為高熱患者降溫。

對象：

便秘、腸脹氣患者；腸道手術、檢查或分娩患者；中毒患者；高熱患者。

第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日大量不保留灌腸法—步驟：1、評估：

A：患者的病情及治療情況、意識狀態(tài)、生命體征、排便情況和生活自理能力。

B：患者心理狀況及對灌腸的理解、配合情況。

C：患者肛周皮膚及粘膜情況。技術依據(jù)和說明1、肝昏迷患者禁用肥皂液灌腸；充血性心衰和水鈉滯留患者禁用生理鹽水灌腸；急腹癥消化道出血、妊娠、嚴重心血管疾病等患者禁忌灌腸。2、事先排尿是為了防止因膀胱內尿液壓迫直腸，導致灌腸插管困難。3、正確選用灌腸液，掌握溶液溫度、濃度和量。4、常用0.1％—0.2％肥皂液生理鹽水，一般溫度在39—41℃，降溫用28—32℃，中暑用4℃。2、準備：

A：患者準備：排尿，了解灌腸的目的、過程和注意事項并配合操作。

B：護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩，戴手套。

C：環(huán)境準備：關閉門窗，屏風遮擋。D：用物準備：治療盤內放灌腸筒一套（橡膠管連接玻璃接管，全長約120cm，筒內盛灌腸液）或一次性灌腸袋、肛管、石蠟油、棉棒第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日大量不保留灌腸法—步驟：

D：用物準備：血管鉗（或調節(jié)夾）、彎盤、衛(wèi)生紙一次性中單、水溫計、便盆、輸液架屏風、便盆巾。技術依據(jù)和說明：5、灌腸液溫度若低于直腸肛溫，會使患者感覺過涼，易引起毛細血管收縮，血壓上升若溫度過高(45℃以上)會引起腸粘膜發(fā)生燙傷性炎癥。6、成人每次用量500—1000ml，小兒為200—500ml。液體量不同達到的部位也不同，灌150ml到達乙狀結腸，

500ml到達降結腸，1000ml可達橫結腸和部分升結腸。第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日大量不保留灌腸法—步驟：

3、攜用物至患者床旁，核對床尾卡和腕帶，解釋灌腸目的、過程和配合要求。4、協(xié)助取左側臥位，脫褲至膝部，雙膝屈曲，臀部移至床沿。墊中一次性中單于臀下，蓋好被子，只露臀部置彎盤于臀邊。技術依據(jù)和說明：7、避開患者進餐和探視時間。8、嚴格查對，避免差錯事故發(fā)生。9、該體位使乙狀結腸降結腸處于下方，重力作用使灌腸液順利流入。10、為避免污染床單，治療巾最好從臀部鋪到大腿。11、注意保暖，保護隱私，使其放松；對不能自控排便者可取仰臥位，墊上便盆第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日大量不保留灌腸法—步驟：

5、將灌腸筒或一次性灌腸袋掛于輸液架上，筒內液面高于肛門40—60cm。技術依據(jù)和說明：12、保持一定灌注壓力和速度。若灌腸筒過高液體流入速度過快，不易保留而且易腸道損傷。13、傷寒患者灌腸筒內液面不得高于肛門30cm，液量不超500ml。第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日大量不保留灌腸法—步驟：6、連接肛管，潤滑肛管前端，排盡氣體夾管。一手分開并暴露肛門，囑患者深呼吸，一手將肛管輕輕插入直腸7—10cm。固定肛管，開放管夾，使液體緩緩流入技術依據(jù)和說明：14、排氣為了防止氣體進入直腸。15、張口呼吸會使患者放松，降低下腹部和肛門括約肌的緊張度便于插管。16、插管時應順應腸道解剖，勿用力以防損傷粘膜。如插入受阻可退出少許旋轉后緩緩插入。小兒插入深度4—7cm17、擠壓能使堵塞管孔的糞便脫落。7、密切觀察筒內液面下降和患者的情況。A：如液面下降過慢或停止，多由肛管被糞塊阻塞，可移動或捏肛管。第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日大量不保留灌腸法—步驟：7、B：如患者感覺腹脹或有便意，可囑其張口深呼吸以放松腹肌肉，并降低灌腸筒的高度以減慢流速或暫停偏刻。

C：如患者出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛心慌氣促，應立即停止灌腸，與醫(yī)生聯(lián)系給予處理8、待灌腸液即將流盡時夾管，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，放彎盤內，擦凈肛門。技術依據(jù)和說明：18、轉移患者注意力，減輕腹壓；降低灌腸筒，以減少灌入壓力。19、患者可能發(fā)生腸道劇烈痙攣或出血，須立即停止灌腸。20、夾管為了避免拔管時空氣進入腸道。21、若患者肛門括約肌仍松弛，可用衛(wèi)生紙按住肛門。第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日大量不保留灌腸法—步驟：9、協(xié)助患者取舒適位，囑其盡量保留5—10分鐘后再排便。對不能下床患者給予便盆，將衛(wèi)生紙、呼叫器放于易取處；輔助能下床患者上廁所排便。10、排便后及時取出便器，擦凈肛門，協(xié)助患者穿褲，整理床鋪及用物，開窗通風。11、觀察大便性狀，必要時留取標本送檢；洗手，在體溫單大便欄內記錄灌腸結果。技術依據(jù)和說明：22、使灌腸液在腸中有足夠的作用時間，以利糞便充分軟化容易排出。23、去除異味，防止病原微生物傳播。24、如灌腸后解便一次計為1∕E，灌腸后無大便計為0∕E。第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日（二）保留灌腸法：

目的：

鎮(zhèn)靜、催眠和治療腸道感染。

對象：

煩躁患者、腸道感染患者第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日保留灌腸法—步驟：1、評估：

A：患者病情（腸道病變部位）、治療情況。

B：患者意識狀態(tài)、生命體征、心理狀態(tài)及合作程度。技術依據(jù)和說明1、排大小便利于藥物保留。2、常用溶液：遵醫(yī)囑準備，一般鎮(zhèn)靜催眠用10％水合氯醛；腸道抗感染用2％小襞堿0.5％—1％新霉素或其他抗生素液。3、灌腸液量不超200ml，溫度39—41℃。2、準備：

A：患者準備：了解灌腸的目的、過程和注意事項、排盡大小便、配合操作。

B：護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩。

C：環(huán)境準備：關閉門窗，屏風遮擋。D：用物準備：20號以下肛管、一次性60ml注洗器、量杯或小容量灌腸筒、溫開水5—10ml，遵醫(yī)囑和評估資料準備灌腸液、血管鉗、石蠟油、棉棒、彎盤、衛(wèi)生紙、一次性治療巾、手套、另備便盆和便盆巾，屏風。第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日保留灌腸法—步驟：D：用物準備技術依據(jù)和說明：第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日保留灌腸法—步驟：3、攜用物至患者床旁，核對床尾卡和腕帶，解釋灌腸的目的及注意事項。4、根據(jù)病情選擇不同的臥位，脫褲至膝部，雙膝屈曲臀部移至床沿。墊一次性治療巾于臀下，抬高臀部10cm，蓋好被子，只露臀部，置彎盤于臀邊。技術依據(jù)和說明：2、腸道抗感染以晚上睡眠前灌腸為宜，因此時活動減少，藥液易于保留吸收，達到治療目的。3、慢性細菌性痢疾的病變部位多在直腸或乙狀結腸，應取左側臥位；阿米巴痢疾病變多在回盲部，應取右側臥位，以提高療效抬高臀部防止藥液溢出。第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日保留灌腸法—步驟：5、戴手套，潤滑肛管前段，排氣后輕輕插入肛門15—20cm，注入藥液，液面距肛門不超30cm。藥業(yè)注入完畢，再注入溫開水5—10ml，抬高肛管，使藥液全部注入。技術依據(jù)和說明：4、為保留藥液、減少刺激要做到肛管細、插入深、注入藥液速度慢、量少。第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日保留灌腸法—步驟：6、拔出肛管，用衛(wèi)生紙在肛門處輕輕按揉，囑患者盡量忍耐，保留藥液在1h以上。技術依據(jù)和說明：5、使藥液充分吸收7、整理床鋪及用物，洗手，觀察患者反應并做好記錄。第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日（三）先天性巨結腸清潔灌腸法：

目的：

刺激腸壁，促進腸蠕動，解除便秘；手術前每天用生理鹽水灌腸一次，為手術做好腸道準備。

對象：

先天性巨結腸患兒。第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日先天性巨結腸清潔灌腸法—步驟：1、評估：患兒年齡、體重、鋇灌腸平片。技術依據(jù)和說明1、患兒每次生理鹽水用量按常規(guī)劑量即100ml∕kg計算；看片了解病變位置的高低及狹窄段的長短，估計肛管插入深度。2、生理鹽水需加熱，溫度為39—41℃.。2、準備：

A：護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩。

B：環(huán)境準備：關閉門窗，溫、濕度適宜，必要時屏風遮擋C：用物準備：生理鹽水（據(jù)患兒年齡備1000—1500ml）一次性60ml注洗器、大紗布2塊、石蠟油、棉棒、彎盤、肛管（根據(jù)年齡選型號）、水溫計、衛(wèi)生紙、一次性中單、手套、便盆、必要時備屏風。第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日先天性巨結腸清潔灌腸法—步驟：3、核對床尾卡和腕帶。協(xié)助排尿后，操作者站在患兒右側，助手位于左側，為患兒脫去褲子。4、固定或約束患兒，取仰臥位，雙膝屈曲，將一次性中單墊于臀下，臀下放置便盆，蓋好被子。技術依據(jù)和說明：3、年長兒可取屈膝左側臥位，該姿勢使乙狀結腸和降結腸處于最低部，利用重力作用使灌腸液順利流入擴張的結腸。4、若嬰兒不便側臥，可仰臥位或由父母去把尿時的截石位。第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日先天性巨結腸清潔灌腸法—步驟：5、潤滑肛管前段及肛門處。6、分開臀部露出肛門。將肛管由肛門插入，通過結腸狹窄段到大擴張段。技術依據(jù)和說明：5、便于插管，防止用插管損傷肛門和腸道粘膜或腸穿孔。6、插管時一般在到達擴張段前的痙攣段時會有阻力，此時先后退少許，在稍用力輕輕插入，隨即有奇臭氣體及糞便沖出，表明到達擴張段腸腔。7、狹窄段越長肛管通過時遇到的阻力越大，肛管易反折插不進，此時可接注洗器，讓肛管內腔充滿液體一邊推注一邊插管，可對抗狹窄腸管的阻力，使肛管交易通過。第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日先天性巨結腸清潔灌腸法—步驟：7、左手固定肛管，右手持注洗器，抽取適量灌腸液，緩慢自肛管注入。8、注液后，助手在另一側輕輕按揉患兒腹部，使灌腸液自然排出或吸出。技術依據(jù)和說明：8、每次注入灌腸液20—50ml，每次注液時用力應均勻。9、按摩順序為：右下腹→上腹→左下腹。按摩動作應輕柔。10、若灌腸液注入受阻或抽吸不暢時，應檢查是否為糞塊阻塞或肛管打折。9、反復多次灌洗并準確計算灌入量和排出量，達到出入量基本相等或出量大于入量，直至流出液清亮。第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日先天性巨結腸清潔灌腸法—步驟：10、灌腸畢，用大紗布或衛(wèi)生紙包住肛管拔出，拔出后立即反折，分離注洗器與肛管，將肛管放入彎盤，擦凈肛門。11、脫手套，為患兒穿褲子，安撫患兒，整理用物及床鋪。開窗通風技術依據(jù)和說明：10、避免流出液污染床鋪11、記錄灌洗入出量及患兒反應。12、開窗通風，洗手，記錄。第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日六、吸痰技術：

目的：

A、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

B、促進呼吸功能，改善通氣。

C、預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥。

對象：

年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日吸痰操作—步驟：1、評估：

A、患者年齡、病情、神志、治療情況、呼吸方式、呼吸道積痰情況、口鼻粘膜是否完整。

B、患者是否有緊張、焦慮，清醒患者對吸痰的了解程度及合作程度。2、準備：

A、患者準備：了解吸痰的目的、方法、注意事項和配合要點，體位舒適，情緒穩(wěn)定。

B、護士準備：衣帽整潔、洗手、戴口罩。

C、環(huán)境準備：室溫適宜，光線充足，安靜。

D、用物準備：治療盤內備：一次性吸痰管、蓋缸2個（1個盛生理鹽水、1個盛無菌紗布）一次性無菌手套或無菌蓋盤盛血管鉗或鑷子、彎盤、壓舌板、技術依據(jù)和說明：1、可利用聽診器分辨啰音的方法來判斷分泌物的性狀。2、痰液粘稠時，可配合叩擊、霧化吸入，提高吸痰效果。第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日吸痰操作—步驟：

D、用物準備：治療盤內備：開口器、舌鉗。治療盤外備：中心負壓吸引器或電動吸引器、盛有消毒液的試管（置于床頭處），必要時備電插板等技術依據(jù)和說明：3、試管中的消毒液可消毒吸引器上的玻璃接管4、緊急情況用注射器吸痰第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日吸痰操作—步驟：3、攜用物至患者床旁，核對床尾卡和腕帶，解釋目的方法、注意事項和配合要點。4、將患者的頭轉向一側，面對護士。檢查患者的口、鼻腔，取下義齒。5、調節(jié)負壓：電動吸引器吸痰法：接通電源，打開開關檢查吸引器性能，調節(jié)負壓。

中心負壓吸引吸痰法：接上中心吸引器開動開關，調節(jié)負壓。技術依據(jù)和說明：5、頭轉向一側避免誤吸現(xiàn)象。若口腔吸痰有困難可有鼻腔吸引。昏迷者可用壓舌板或開口器幫助張口。6、一般成人吸痰負壓為40—53.3Kpa（300—400mmHg），兒童＜

40Kpa（250—300mmHg）第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日吸痰操作—步驟：6、打開缸蓋及吸痰管包裝，戴手套，連接吸痰管試吸少量生理鹽水，檢查是否通暢。7、一手折返吸痰管末端，一手持吸痰管前端（若不戴手套，可用無菌血管鉗或鑷子），插入口腔咽部10—15cm，然后放松導管末端。技術依據(jù)和說明：7、同時濕潤吸痰管。8、插管時不可有負壓，以免損傷呼吸道粘膜。9、分泌物容易潴留咽喉部第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日吸痰操作—步驟：8、如從口腔吸痰，先吸口咽部位分泌物。更換吸痰管再吸氣管內分泌物。如從鼻腔吸痰，配合患者的吸氣動作沿著鼻腔插入，在吸痰管前端感覺有阻力的地方，用直角進到咽喉部。技術依據(jù)和說明：10、若為氣切患者吸痰，應注意無菌操作，先吸氣管切開處，更換吸痰管再吸口鼻部。采取左右旋轉并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。每次吸痰時間＜15s以免造成患者缺氧。11、吸生理鹽水，以免分泌物堵塞吸痰管。9、吸痰結束時，迅速抽出吸痰管并用生理鹽水抽吸。第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日吸痰操作—步驟：10、停止抽吸，分離吸痰管，將吸引器上的玻璃接管插入床頭盛有消毒液的試管中浸泡，關吸引器開關技術依據(jù)和說明：12、注意動態(tài)評估患者。必要時做口腔護理。吸痰器儲液瓶應及時傾倒吸痰器連續(xù)使用不超過2h。11、觀察氣道是否通暢；患者的反應，如面色、呼吸、心率、血壓等；吸出液的色、質、量。12、拭凈患者臉部，安置舒適位，整理床鋪及用物，洗手，記錄吸痰次數(shù)、痰液狀況、呼吸改善情況等第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日七、氣管插管技術：

目的：氣管插管是搶救呼吸道阻塞和呼吸停止的最佳措施之一。通過氣管插管清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢；便于氣管給藥；避免口腔分泌物及嘔吐物流入氣管；為給氧及呼吸機的使用提供條件。

對象：

全身麻醉及手術中應用肌肉松弛藥物的患者、心跳呼吸驟停的復蘇搶救、急性呼吸衰竭者、各種原因引起的通氣障礙等。第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日氣管插管操作—步驟：1、評估：

A、患者的疾病、意識狀態(tài)、選擇插管途徑。

B、患者若有義齒，應在插管前取下，防止誤咽2、準備：

A、患者準備：經(jīng)口插管技術依據(jù)和說明：1、急性咽喉炎、喉頭水腫、氣管粘膜下水腫、主動脈瘤壓迫氣管等患者，不宜氣管插管。2、經(jīng)口插管時，患者可沒有呼吸，插管容易、迅速而管腔較大，但清醒患者往往不能耐受，口護較困難。故僅適用神志不清或昏迷患者的搶救。第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日氣管插管操作—步驟：2、準備：

A、患者準備：經(jīng)鼻插管技術依據(jù)和說明：3、經(jīng)鼻插管時，痛苦小插管容易固定，患者可咽下口中分泌物，可用唇形與他人交流，易于口護，口腔并發(fā)癥少，插管彎曲的可能性小，可避免患者咬住導管，患者易接受。B、護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩、戴手套C、用物準備：一次性氣管插管包、麻醉喉鏡、喉頭噴霧器、吸引器、石蠟油、膠布、20ml注射器、簡易呼吸器、聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀等。第六十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日氣管插管操作—步驟：C、用物準備：技術依據(jù)和說明：4、口腔插管男性一般36—40號，女性為32—36號；鼻腔插管應較口腔小2—3號；兒童導管號為年齡加18.。氣管導管塑形良好便于插入。D、準備導管：選擇氣管導管，大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細則不利于呼吸交換。用注射器檢查充氣套囊是否漏氣若漏氣則不能使用；在氣管導管前端和套囊涂潤滑油便于插入；在導管內放入導絲，根據(jù)需要將氣管導管彎成易于插管的形狀。第六十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日氣管插管操作—步驟：D、準備導管：技術依據(jù)和說明：檢查氣套囊涂石蠟油根據(jù)需要彎曲

E、準備喉鏡：氣管導管準備好后，選擇合適形狀和大小的喉鏡片，并檢查光源，燈光良好，關閉備用。第六十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日氣管插管操作—步驟：E、準備喉鏡：技術依據(jù)和說明：6、防止患者缺氧，對呼