全身性感染與感染性休克

全身性感染與感染性休克第一頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):定義一般指標(biāo)發(fā)熱(核心體溫>38.3C)體溫過低(核心體溫<36C)HR>90bpm或超過按年齡校正的正常值>2SD呼吸頻數(shù)神志改變明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg/24hr)無糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>120mg/dl)炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增加(>12x109/L)白細(xì)胞缺乏(<4x109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%血漿CRP超過正常值>2SD血漿PCT超過正常值>2SDLevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第二頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):定義血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓(SBP<90mmHg,MAP<70或SBP下降>40mmHg)SvO2<70%CI>3.5L/min/m2器官功能不全指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2<300)急性少尿(<0.5ml/kg/hr)肌酐上升>0.5mg/dl凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60sec)腸梗阻(無腸鳴音)血小板缺乏(<100x109/L)高膽紅素血癥(TBil>4mg/dl或70mmol/L)組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈差或皮膚花斑LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第三頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):改變定義的原因診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)普遍適用于臨床醫(yī)療及臨床試驗(yàn)具有較高的敏感性和特異性避免過于復(fù)雜以至難以記憶或應(yīng)用采用普遍應(yīng)用的試驗(yàn)指標(biāo)適用于成人,兒童和新生兒LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第四頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病學(xué)MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第五頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病學(xué)致病菌革蘭陽性菌平均每年增加26.3%真菌1979年5,231例2000年16,042例增加207%MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第六頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病學(xué)MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第七頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染流行病學(xué):USA1979–2000ICD-9有關(guān)全身性感染的編碼500家急性病醫(yī)院750,000,000住院患者10,319,418例全身性感染/22年第八頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染發(fā)病率的推算平均每年增加1.5%;相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.第九頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染臨床試驗(yàn)對(duì)照組的病死率第十頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染與嚴(yán)重全身性感染國家年份發(fā)病率死亡率病死率費(fèi)用全身性感染USA197982.721.926.5%USA2000240.443.918.3%嚴(yán)重全身性感染USA19953000.8628.6%22100UK1997512447%3801–17963Australia20037737.5%第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日嚴(yán)重全身性感染:與常見病的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.?AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress).第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日嚴(yán)重全身性感染與其他死因2001年死亡人數(shù)心血管疾病931,108惡性腫瘤553,768嚴(yán)重全身性感染215,000意外101,537Alzeimer氏病53,852HIV/AIDS14,175第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染的醫(yī)療費(fèi)用2000年ICU醫(yī)療費(fèi)用的40%歐洲每年花費(fèi)€7,600,000,0001美國每年花費(fèi)$16,700,000,0002DaviesAetal.Abstract581.14thAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,Geneva,Switzerland,30September-3October2001AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed2001;29:1303–1310第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign:Why?過去5年間陽性結(jié)果的干預(yù)措施嚴(yán)重全身性感染與感染性休克EGDT激素APC小潮氣量通氣策略危重病患者的一般治療鎮(zhèn)靜嚴(yán)格血糖控制脫機(jī)方案第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日嚴(yán)重全身性感染–循證醫(yī)學(xué)指南干預(yù)措施NNT小潮氣量通氣策略11早期目標(biāo)指導(dǎo)治療6–8活化蛋白C16(wholetrial)8(APACHEII>25)強(qiáng)化胰島素治療29ACTH刺激試驗(yàn)無反應(yīng)者小劑量激素治療7第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign(SSC)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,Gea-BanaclocheJ,KehD,MarshallJC,ParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJL,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommitteeCritCareMed2004;32:858-873IntensiveCareMed2004;30:536-555availableonlineatTheguidelineswerepublishedinbothCriticalCareMedicineandinIntensivecareMedicine,andareavailableon-line第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign

GuidelinesForManagementOf

SevereSepsis/SepticShockTheFirstRevisionAPreliminaryReport第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強(qiáng)心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機(jī)械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預(yù)防(DVTprophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強(qiáng)心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機(jī)械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預(yù)防(DVTprophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日推薦意見的評(píng)級(jí)系統(tǒng)推薦級(jí)別至少兩項(xiàng)I級(jí)研究支持一項(xiàng)I級(jí)研究支持僅有II級(jí)研究支持至少一項(xiàng)III級(jí)研究支持IV或V級(jí)研究支持證據(jù)級(jí)別結(jié)果明確的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn);假陽性或假陰性錯(cuò)誤危險(xiǎn)小結(jié)果不確定的小規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn);假陽性或假陰性錯(cuò)誤危險(xiǎn)中等非隨機(jī)同期對(duì)照非隨機(jī)歷史對(duì)照及專家意見病例報(bào)告,非對(duì)照研究及專家意見SackettDL.Chest1989;95:2S-4SSprungCL,BernardGR,DellingerRP.IntensiveCareMed2001;27(Suppl):S1-S2第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日推薦意見的評(píng)級(jí)系統(tǒng)–GRADE證據(jù)的質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)試驗(yàn)設(shè)計(jì)一致性直接性(對(duì)所研究的問題)偏倚的報(bào)告評(píng)估級(jí)別A–高質(zhì)量B–中等質(zhì)量C–低質(zhì)量D–極低質(zhì)量推薦的強(qiáng)度1:強(qiáng)烈推薦方法學(xué)缺陷較少作用較大副作用較少2:一般推薦方法學(xué)缺陷較多評(píng)價(jià)不確切作用較小明顯增加危害,工作負(fù)擔(dān),醫(yī)療費(fèi)用第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline

推薦意見(n=46)第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日最初的復(fù)蘇治療發(fā)生全身性感染誘發(fā)的低血壓時(shí)低血壓乳酸酸中毒第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日乳酸清除率與感染性休克預(yù)后乳酸清除率=(乳酸EDPresentation–乳酸Hour6)x100乳酸EDPresentation嚴(yán)重全身感染與感染性休克預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素乳酸清除率 OR0.989 95%CI0.978–0.999 p=.04NguyenHB,RiversEP,KnoblichBP,JacobsenG,MuzzinA,ResslerJA,TomlanovichMC.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:1637-1642.第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后TheGoldenHourandtheSilverDay入選標(biāo)準(zhǔn):成年創(chuàng)傷患者存活時(shí)間>24小時(shí)ISS20血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964嚴(yán)重創(chuàng)傷患者兩次LA>2.5輸注液體或血液制品重復(fù)LA>2.5Swan-Ganz,動(dòng)脈插管,腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12–15將Hct提高到30%重復(fù)LA>2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍>2.5第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染的診斷適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)至少留取2個(gè)血培養(yǎng)1個(gè)外周血培養(yǎng)每個(gè)留置48h的血管通路留取1個(gè)血培養(yǎng)(GradeD)第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日抗生素治療前后血培養(yǎng)的陽性率139名患者抗生素治療前抗生素治療過程中開始抗生素治療83名患者(60%)血培養(yǎng)陰性或分離出污染菌0/83(0%)分離到致病菌56名患者(40%)分離到致病菌26/56(45%)分離到致病菌25名患者(45%)分離到致病的葡萄球菌19/25(76%)分離到葡萄球菌14名患者(25%)分離到致病的鏈球菌5/14(36%)分離到鏈球菌17名患者(30%)分離到革蘭陰性桿菌2/17(12%)分離到革蘭陰性桿菌1/139(0.72%)分離到新的致病菌GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床意義應(yīng)用抗生素前進(jìn)行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2.2倍在開始抗生素治療最初72小時(shí)內(nèi),連續(xù)進(jìn)行血培養(yǎng)的結(jié)果,可以根據(jù)應(yīng)用抗生素前血培養(yǎng)的結(jié)果預(yù)測極少分離到新的致病菌醫(yī)生可以等待應(yīng)用抗生素前的血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后,再進(jìn)行新的血培養(yǎng)GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日抗生素治療確診嚴(yán)重全身性感染后1小時(shí)內(nèi)開始靜脈抗生素治療1C(GradeE)第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日早期應(yīng)用抗生素與感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日早期應(yīng)用抗生素與感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日持續(xù)低血壓或乳酸4mmol/L

最初的復(fù)蘇治療最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B(GradeB)第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克:灌注壓與組織灌注MAP65MAP75MAP85F/LT尿量(ml)491856214313.60/.71毛細(xì)血管血流(ml/min/100g)6.09/.55紅細(xì)胞速度(au)0.420.060.440.160.420.06.74/.97PiCO2(mmHg)412472462.11/.12Pa–PiCO2(mmHg)133173163.27/.40LeDoux,AstizME,CarpatiCM,RackowED.Effectsofperfusionpressureontissueperfusioninsepticshock.CritCareMed2000;28:2729-2732第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日影響感染性休克預(yù)后的循環(huán)指標(biāo)目的:確定與預(yù)后相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的適當(dāng)閾值設(shè)計(jì):回顧性隊(duì)列研究1999–2002年,治療的最初48小時(shí),分析6和48小時(shí)結(jié)果:病死率33%單因素分析及邏輯回歸分析入院時(shí)的MAP和乳酸水平48小時(shí)的MAP,SvO2<70%以及CVP平均值MAP65mmHg,SvO270%AUC最大VarpulaM,TallgrenM,SaukkonenK,etal.Hemodynamicvariablesrelatedtooutcomeinsepticshock.IntensiveCareMed2005;31(8):1066-1071第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日影響感染性休克預(yù)后的循環(huán)指標(biāo)邏輯回歸ROC分析pExp(B)AUC95%CIMAP0.0131.1560.8410.761–0.921AUCSvO2<70%0.0240.9930.7370.601–0.873CVP0.0440.7380.7210.599–0.825VarpulaM,TallgrenM,SaukkonenK,etal.Hemodynamicvariablesrelatedtooutcomeinsepticshock.IntensiveCareMed2005;31(8):1066-1071第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:早期目標(biāo)指導(dǎo)治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:早期目標(biāo)指導(dǎo)治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日EGDT組患者輸液更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日EGDT組輸血及應(yīng)用多巴酚丁胺更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日EGDT與感染性休克的預(yù)后RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日預(yù)后EGDT標(biāo)準(zhǔn)治療相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)NNT住院病死率31%47%0.42(0.13–0.62)6(4–17)60天病死率44%57%0.33(0.04–0.54)6(4–44)全身性感染:早期目標(biāo)指導(dǎo)治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療應(yīng)用氫化可的松200–300mg/d,分為3–4次給藥或持續(xù)靜脈輸注,療程7天經(jīng)過充分液體復(fù)蘇治療后仍需升壓藥物(GradeC)經(jīng)過液體復(fù)蘇和升壓藥物治療低血壓持續(xù)1小時(shí)1B充分液體復(fù)蘇后仍需升壓藥物至少1小時(shí)2C第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(RAI)ACTH刺激試驗(yàn)步驟ACTH250gim或iv用藥后0,30和60分鐘測定血漿皮質(zhì)醇水平診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿皮質(zhì)醇>34g/dl或上升9g/dl血漿皮質(zhì)醇<15g/dl或上升<9g/dl第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(RAI)相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患病率(%)全身性感染或ALI-ARDS16.3–55.0感染性休克39.4–66.7CORTICUS50第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全與病死率T0時(shí)血漿皮質(zhì)醇(g/dl)max(g/dl)病死率<34>926%=34<967%>34>967%>34<982%AnnaneD,SébilleV,TrochéG,etal.:A3-levelprognosticclassificationinsepticshockbasedoncortisollevelsandcortisolresponsetocorticotropin.JAMA2000,283:1038-1045第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療入選標(biāo)準(zhǔn)明確的感染灶休克發(fā)生<3hrsBT>38.3C或<35.6CHR>90bpmSBP<90mmHgx1hr應(yīng)用多巴胺(>5g/kg/min)或NE或EpiUO<0.5ml/kg/hrx1hr或PaO2/FiO2<280乳酸水平>2mmol/L機(jī)械通氣治療治療組氫化可的松50mgivq6h9--氟氫可的松50gqd安慰劑組療程 7天AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療No.(%)指標(biāo)安慰劑激素校正OR(95%CI)P值無反應(yīng)者患者數(shù)11511428天病死率73(63)60(53)0.54(0.31–0.97).04ICU病死率81(70)66(58)0.50(0.28–0.89).02住院病死率83(72)70(61)0.53(0.29–0.96).041年病死率88(77)77(68)0.57(0.31–1.04).07反應(yīng)者患者數(shù)343628天病死率18(53)22(61)0.97(0.32–2.99).96ICU病死率20(59)24(67)0.99(0.31–3.16).99住院病死率20(59)25(69)1.20(0.38–3.76).751年病死率24(71)25(69)0.70(0.20–2.40).57AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療病例數(shù)(%)指標(biāo)安慰劑激素校正OR(95%CI)P值所有患者患者數(shù)15014928天病死率91(61)82(55)0.65(0.39–1.07).09ICU病死率101(68)90(60)0.61(0.37–1.02).06住院病死率103(69)95(63)0.67(0.40–1.12).121年病死率112(75)102(68)0.62(0.36–1.05).08AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日激素與感染:尚待闡明的問題患者選擇嚴(yán)重感染vs.感染性休克用藥時(shí)機(jī)發(fā)病<8小時(shí)vs.72小時(shí)激素療程是否減量預(yù)后指標(biāo)休克逆轉(zhuǎn)vs.病死率第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日激素驟?？墒辜?xì)胞因子增加KehD,BoehnkeT,Weber-CartensS,etal.Immunologicandhemodynamiceffectsof"low-dose"hydrocortisoneinsepticshock:adouble-blind,randomized,placebo-controlled,crossoverstudy.AmJRespirCritCareMed.2003;167:512-520第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日重組人活化蛋白C死亡高危APACHEII25感染誘發(fā)的多器官功能衰竭感染性休克感染誘發(fā)的ARDS無絕對(duì)禁忌癥權(quán)衡相對(duì)禁忌癥(GradeB)第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.安慰劑(n=840)活化蛋白C(n=850)絕對(duì)病死率下降6.1%主要分析結(jié)果雙尾P值0.005校正后的相對(duì)危險(xiǎn)度降低19.4%存活比數(shù)增加38.1%第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日APACHEII四分位與病死率BernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.26:3357:4958:48118:80第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日衰竭臟器數(shù)目與病死率BernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed2003;31[Suppl]:S85-S90.第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CPROWESSRandomized,double-blinded,placebo-controlledKnownorsuspectedinfection,SIRScriteria3;organdysfunction128-daymortalityrate:30.8%vs.24.7%(p=0.005)ADDRESSRandomized,double-blinded,placebo-controlledSeveresepsis,APACHEII<25,orsingle-organfailure28-daymortalityrate:17.0%vs.18.5%(p=0.34)ENHANCESingle-arm,open-labelKnownorsuspectedinfection,SIRScriteria3;organdysfunction128-daymortalityrate:25.3%第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CWiedermannCJ,KaneiderNC.Ameta-analysisofcontrolledtrialsofrecombinanthumanactivatedproteinCtherapyinpatientswithsepsis.BMCEmergencyMedicine2005;5:7第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CEichackerPQ,DannerRL,SuffrediniAF,CuiX,NatansonC.ReassessingrecombinanthumanactivatedproteinCforsepsis:Timeforanewrandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2005;33(10):2426-2428第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CEichackerPQ,DannerRL,SuffrediniAF,CuiX,NatansonC.ReassessingrecombinanthumanactivatedproteinCforsepsis:Timeforanewrandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2005;33(10):2426-2428第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日血糖控制病情穩(wěn)定后血糖<150mg/dL持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖監(jiān)測最初每30–60分鐘穩(wěn)定后q4h(GradeD)第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日血糖控制血糖控制非常重要最初病情穩(wěn)定后靜脈輸注胰島素 1B目標(biāo)范圍?血糖<150mg/dL 2C血糖控制方案 2C葡萄糖熱卡及監(jiān)測 1B第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日外科患者的強(qiáng)化胰島素治療高血糖與胰島素抵抗現(xiàn)象十分普遍伴有AMI的糖尿病患者,控制血糖水平<215mg/L,長期預(yù)后得以顯著改善1,2vandenBerghe等人對(duì)1548名危重病患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以評(píng)價(jià)強(qiáng)化胰島素治療及傳統(tǒng)血糖控制方法對(duì)危重病患者的影響3MalmbergK.BMJ1997;314:1512-5MalmbergK.Circulation1999;99:2626-2632VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359-1367第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日外科患者的強(qiáng)化胰島素治療試驗(yàn)設(shè)計(jì)入住外科ICU的機(jī)械通氣患者所有患者接受200–300g葡萄糖/天入ICU當(dāng)日TPN總熱卡的60–80%為葡萄糖提供對(duì)照組:控制血糖180–200mg/dl治療組:控制血糖80–110mg/dlVanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日外科患者的強(qiáng)化胰島素治療至隨訪第12個(gè)月,強(qiáng)化胰島素治療可以降低病死率3.4%(p<0.04)強(qiáng)化胰島素治療還可以住院病死率34%血行性感染率46%需要腎臟替代治療的急性腎功能衰竭41%輸血的中位數(shù)50%VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日危重病患者的強(qiáng)化胰島素治療平均血糖水平下降152.3vs.130.7mg/dL(P<.001)高血糖(200mg/dL)者減少56.3%低血糖患者比例未增加新發(fā)腎臟功能不全減少75%(P=.03)需要輸注紅細(xì)胞的患者比例減少18.7%(P=.04)住院病死率下降29.3%(P=.002)KrinsleyJS.Effectofanintensiveglucosemanagementprotocolonthemortalityofcriticallyilladultpatients.MayoClinProc.2004;79:992-1000第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日內(nèi)科患者的強(qiáng)化胰島素治療vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日內(nèi)科患者的強(qiáng)化胰島素治療vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日內(nèi)科患者的強(qiáng)化胰島素治療vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日強(qiáng)化胰島素治療:薈萃分析(n=35)短期病死率所有患者 0.85(0.75–0.97)外科患者 0.58(0.22–0.62)控制血糖 0.71(0.54–0.93)糖尿病患者 0.73(0.58–0.90)PittasAG,SiegelRD,LauJ.Insulintherapyforcriticallyillhospitalizedpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2004;164:2005-2011第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日強(qiáng)化胰島素治療:尚未闡明的問題血糖控制抑或應(yīng)用胰島素的結(jié)果血糖控制的最佳范圍血糖水平越低,患者預(yù)后越好80–110mg/dlvs.80–150mg/dl警惕低血糖的發(fā)生德國感染學(xué)會(huì)的多中心試驗(yàn)(GLUCONTROL)被迫終止第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日強(qiáng)化胰島素治療:低血糖發(fā)生率第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日強(qiáng)化胰島素治療:低血糖的危險(xiǎn)因素vandenBerghe胰島素治療 7.50(4.50–12.50)ICU住院日3天 3.33(1.95–5.70)腎臟功能衰竭需要透析 1.94(1.19–2.84)GPT>250 1.62(1.01–2.60)Krinsley持續(xù)腎臟替代治療 14Pittas胰島素治療 3.4(1.9–6.3)糖尿病史全身性感染第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisResuscitationBundle

(應(yīng)在最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到)測定血清乳酸水平應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)入急診室3小時(shí)或入ICU1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素低血壓和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl)時(shí):最初應(yīng)用晶體液至少20ml/kg(或等量的膠體液)最初液體復(fù)蘇無效時(shí)應(yīng)用升壓藥物以維持MAP>65mmHg經(jīng)過液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓(感染性休克)和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl):使CVP>8mmHg使ScvO2>70%第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisResuscitationBundle

(應(yīng)在最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到)B.

測定血清乳酸水平D.

應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)E.

入急診室3小時(shí)或入ICU1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素E.

低血壓和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl)時(shí):最初應(yīng)用晶體液至少20ml/kg(或等量的膠體液)最初液體復(fù)蘇無效時(shí)應(yīng)用升壓藥物以維持MAP>65mmHgB.

經(jīng)過液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓(感染性休克)和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl):使CVP>8mmHg使ScvO2>70%第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisManagementBundle

(應(yīng)在最初24小時(shí)內(nèi)達(dá)到)對(duì)感染性休克患者根據(jù)ICU標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定應(yīng)用小劑量激素根據(jù)ICU標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定應(yīng)用活化蛋白C控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)維持機(jī)械通氣患者吸氣平臺(tái)壓力<30cmH2O第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisManagementBundle

(應(yīng)在最初24小時(shí)內(nèi)達(dá)到)C.

對(duì)感染性休克患者根據(jù)ICU標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定應(yīng)用小劑量激素B.

根據(jù)ICU標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定應(yīng)用活化蛋白CD.

控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)B. 維持機(jī)械通氣患者吸氣平臺(tái)壓力<30cmH2O第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignInitialResults

ReportingtheGapbetween

PerceptionandPracticeWhatWeThinkWeDovs.WhatWeActuallyDo第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日ARDS保護(hù)性通氣策略–ARDSnet小潮氣量傳統(tǒng)潮氣量P值患者數(shù)387405NAVt(ml/kg)6.20.911.80.8<.05Pplat(cmH2O)257339<.05PIP(cmH2O)3283910<.05RR(bpm)29

716

6<.05MV(lpm)12.9

3.612.6

4.5NSPEEP(cmH2O)3.6<.05PaO2/FiO215873176

76<.05PaO2(mmHg)76237719NSPaCO2(mmHg)4010358<.05pH7.380.087.410.07<.05TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日ARDS保護(hù)性通氣策略–ARDSnetTheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308P=0.007第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日研究結(jié)果的發(fā)表對(duì)日常工作并無影響RubenfeldGD,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:A295P=0.11P=0.02第八十四頁，共一百頁，2022年，8月28日研究結(jié)果的發(fā)表對(duì)日常工作并無影響B(tài)rowerRG,etal.AmJRespirCritCareMed2004;169(suppl):A256ARDSNetworkPaperPublishedNEJM第八十五頁，共一百頁，2022年，8月28日實(shí)施保護(hù)性通氣策略的障礙開始保護(hù)性通氣策略的障礙繼續(xù)保護(hù)性通氣策略的障礙醫(yī)生不希望放棄對(duì)呼吸機(jī)的控制40%對(duì)患者不舒適及呼吸頻數(shù)的顧慮69%醫(yī)生未認(rèn)識(shí)到患者為ALI/ARDS43%對(duì)CO2潴留及酸中毒的顧慮69%醫(yī)生認(rèn)為患者有小潮氣量的禁忌40%對(duì)氧合惡化的顧慮35%醫(yī)生喜好使用定壓通氣方式27%護(hù)士不喜歡使用小潮氣量38%RT不希望放棄對(duì)呼吸機(jī)的控制23%RT不喜歡使用小潮氣量34%RubenfeldGD,CooperC,CarterG,ThompsonBT,HudsonLD.Barrierstoprovidinglung-protectiveventilationtopatientswithacutelunginjury.CritCareMed2004;32:1289-1293第八十六頁，共一百頁，2022年，8月28日Adhereto“BestPractice”?Doyouuselungprotectivestrategyinventilatingacutelunginjurypatients?BrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十七頁，共一百頁，2022年，8月28日Adhereto“BestPractice”?ResultsofNon-ScriptedCareProcessesBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十八頁，共一百頁，2022年，8月28日SupportiveandAdjunctiveTherapies

ResultsoftheGerman“Prevalence”StudyBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十九頁，共一百頁，2022年，8月28日為何循證治療在ICU中應(yīng)用并不普遍缺乏相關(guān)知識(shí)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的限制,繁忙的工作安排ICU醫(yī)生的懷疑危重病領(lǐng)域眾多的陰性試驗(yàn)結(jié)果對(duì)證據(jù)的主觀選擇臨床惰性不能正確鑒別患者醫(yī)療資源的配置第九十頁，共一百頁，2022年，8月28日VHA19-ICUSepsisBundles69%Reduction(p<0.001)36%Reduction(NS)PronovostP,2005第九十一頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisBundle101名嚴(yán)重全身性感染患者符合6小時(shí)Bundle普通病房:90(89%) 急診科:11(11%)71名收入ICU符合24小時(shí)Bundle:69(98%)43(61%)轉(zhuǎn)出ICU28(39%)死于ICU35(81%)存活8(19%)死亡65(64%)存活36(36%)死亡GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第九十二頁，共一百頁，2022年，8月28日Seps