六大類常用降壓藥的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

六大類常用降壓藥的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日高血壓患者現(xiàn)狀與沒有高血壓的患者相比：高血壓患者的心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍高血壓使中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍高血壓使心肌梗死的危險(xiǎn)增加2倍第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日高血壓患者現(xiàn)狀腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍（250/10萬vs50/10萬）。腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:1，而在西方高血壓人群約1:1腦卒中以每年8.7%的速度增長高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于50%，40%和10%第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓(ISH)≥140<90當(dāng)SBP和DBP處于不同水平時(shí)，以更高的血壓級(jí)別作為總心血管危險(xiǎn)的定量和治療的依據(jù)ISH應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分為1、2、3級(jí)，舒張期低血壓是另一危險(xiǎn)因素高血壓病的治療應(yīng)兼顧控制血壓和降低總心血管危險(xiǎn)兩個(gè)方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.《2007年歐洲高血壓防治指南》血壓分級(jí)第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日一般患者目標(biāo)血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）糖尿病患者和高危或極度危險(xiǎn)患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標(biāo)血壓：<130/80mmHg老年人目標(biāo)血壓：<150/90mmHg為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓病的治療目標(biāo)第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日降壓治療的意義臨床試驗(yàn)證明，降低血壓可以減少高血壓并發(fā)癥。特別是腦卒中。國外臨床試驗(yàn)：收縮壓降低10－14mmHg和舒張壓降低5－6mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，總的心血管事件減少1/3。第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日血壓的調(diào)節(jié)BP=心排血量×總外周阻力心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管舒縮狀態(tài)第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日血壓調(diào)節(jié)-0第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日降壓藥物的種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑

第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日利尿劑作用機(jī)制：促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。由于胞內(nèi)低鈉，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用利尿劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）用法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪6.25~25mgqd

吲噠帕胺

螺內(nèi)酯呋噻米托拉噻米

鈉催離/壽比山安體舒通速尿特蘇尼1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid

第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日氫氯噻嗪本類藥物作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用較輕）對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換。腎外作用機(jī)制也參與降壓。“低上限”利尿作用：較低劑量就能達(dá)到最大效應(yīng)，12.5mgqd，達(dá)到全效的降壓作用最多6周時(shí)間。1-2h起效，維持16-24小時(shí)。GFR<30ml/min時(shí)失效代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日吲噠帕胺鈉催離/壽比山利尿、鈣離子拮抗作用。半衰期14-16小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)降壓作用。對(duì)血脂沒有不良影響。對(duì)血糖、尿酸、血鉀的影響較氫氯噻嗪為輕。磺胺藥過敏者禁用。第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日呋噻米速尿與噻嗪類利尿劑相比：相對(duì)利尿量較多（8：3）相對(duì)失鈉量較少（140：150）相對(duì)失鉀量較少（10：25）半衰期1.5小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間4-6小時(shí)急性肺水腫的初始治療藥物，5-15min起效第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日托拉噻米特蘇尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪類利尿劑作用時(shí)間長的特點(diǎn)利尿作用更強(qiáng)：

10~20mg

特蘇尼相當(dāng)于

40mg

速尿作用持續(xù)時(shí)間更長：半衰期3.5小時(shí)生物利用度高：口服生物利用度

(80~90%)

高于速尿

(40~50%)

。口服和非腸道給藥療效幾乎相同。排

K+

量明顯低于速尿（拮抗醛固酮，相對(duì)保鉀），對(duì)

Mg2+

、尿酸、糖和脂質(zhì)類物無明顯影響。

第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日利尿劑適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的患者。禁忌癥：高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于290mol/L副作用：電解質(zhì)代謝異常（尤其低鉀血癥）、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日

受體阻滯劑作用機(jī)制抑制竇房結(jié)和房室結(jié)受體，減慢心率抑制心肌受體，減弱心肌收縮力抑制交感神經(jīng)節(jié)前受體，減少去甲腎上腺素的釋放阻斷腎小球旁細(xì)胞上的受體，抑制腎素分泌，抑制RAS系統(tǒng)對(duì)血壓的影響

-------減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日

受體阻滯劑適應(yīng)證：用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時(shí)。禁忌癥：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑；心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日

受體阻滯劑副作用：常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見的副反應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用β受體阻滯劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg),用法阿替洛爾氨酰心安12.5~25q12h美托洛爾倍他樂克25~50q12h比索洛爾卡維地洛康忻

金絡(luò)2.5~10qd12.5-25qd第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑代表性的藥物分3大類：1、苯烷基胺類:維拉帕米2、苯噻氮卓類:地爾硫卓3、二氫吡啶類:“地平”類第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用二氫吡啶類鈣拮抗劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h緩釋片長效心痛定，伲福達(dá)10~20q12h控釋片拜新同，欣然30~60qd尼群地平

舒麥特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩爾地平40q12h非洛地平波依定，康寶得維2.5~10qd氨氯地平絡(luò)活喜5-10qd拉西地平樂西平，司樂平4~6qd第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日拜新同：硝苯地平控釋片30mg通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級(jí)速率釋放起效緩慢，6h，維持24小時(shí)血藥濃度穩(wěn)定不受胃腸道蠕動(dòng)和pH的影響，谷/峰比1服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼隨大便排出血液透析不能清除常用二氫吡啶類鈣拮抗劑第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日絡(luò)活喜：氨氯地平作用緩和，谷峰比值70%半衰期35-50小時(shí)，連服7～10天血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)不被血液透析清除

降壓之外的作用抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣抗頸動(dòng)脈粥樣硬化作用（同拜新同）延緩腎功能惡化（效應(yīng)同纈沙坦，VALUE研究）常用二氫吡啶類鈣拮抗劑第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日波依定：非洛地平血管選擇性強(qiáng)1：118心衰？谷峰比33%-60%半衰期25小時(shí)，但是。。。美國僅批準(zhǔn)于治療高血壓常用二氫吡啶類鈣拮抗劑第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑-適應(yīng)證適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng).對(duì)老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑-副作用增加心率，面部潮紅體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開始）頭痛：用藥時(shí)間長會(huì)消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌Ca++轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫皮疹，牙齦腫脹第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降?！捌绽鳖惖谌?，共五十六頁，2022年，8月28日血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用ACEI

藥物名稱常見商品名

常用劑量（mg）,用法卡托普利開博通12.5~50q12h,q8h依那普利依蘇5~10q12h西拉普利一平蘇2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙諾10~20qd培哚普利賴諾普利雅施達(dá)捷賜瑞4~8qd

10qd第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

ACE-I適應(yīng)證輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人高血壓合并左室肥厚高血壓伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重構(gòu)糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

ACE-I禁忌癥妊娠高血壓重度血容量減少重度主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄腎功不全，血鉀超過5.5mmol/L，血肌酐增加超過50%或高于265umol/L第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

ACE-I副作用干咳：緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。血管神經(jīng)性水腫：常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時(shí)內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。首劑低血壓：腎功能損害：擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用較強(qiáng)，使得腎小球?yàn)V過率減低。腎小球?yàn)V過壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（對(duì)于CKD患者，破壞了代償機(jī)制）高血鉀癥：抑制醛固酮釋放所致其他：味覺障礙；皮疹；粒細(xì)胞減少

第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管緊張素II受體阻斷劑最新一類的降壓藥物直接阻斷血管收縮，血管擴(kuò)張，降低血壓適應(yīng)證和禁忌癥同ACEI類藥物。特別適用于心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者干咳副作用發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用ARB藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），用法氯沙坦科素亞50~100qd纈沙坦

代文

80~160qd厄貝沙坦

安博維

150-300qd第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日

α-受體阻滯劑α1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。有立位低血壓（首劑反應(yīng)）。酚芐明，酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療。烏拉地爾（亞寧定）有注射劑，用于急癥。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日

主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用α受體阻滯劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特靈馬沙尼1-10,qd第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日降壓藥物治療原則

小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日高血壓藥物治療的選擇藥物分類強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)禁忌證可能禁忌證利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓利尿劑（襻利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭

利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滯，哮喘周圍血管病，糖耐量減低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者妊娠鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊快速性心律失常，

娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，充血性心力衰竭頸動(dòng)脈粥樣硬化鈣拮抗劑(維拉帕米，地心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上II-III度房室阻滯，充血爾硫卓）心動(dòng)過速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)左室功能不全，非糖尿病腎病，脈狹窄

1型糖尿病腎病，蛋白尿ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)

微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脈狹窄

所致咳嗽α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療

加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物，實(shí)線相連為最合理的組合第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑或ARBCCB+β阻滯劑CCB+ACE抑制劑或ARBCCB+利尿劑α阻滯劑+β阻滯劑第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日固定小劑量復(fù)方制劑安博諾：安博維150mg+雙克12.5mg復(fù)代文：代文80mg+雙克12.5mg海捷亞：科素亞50mg+雙克12.5mg倍博特：代文80mg+絡(luò)活喜5mg第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日固定小劑量復(fù)方制劑作用機(jī)制

ARB+diuretic:利尿劑可以減少血漿容量從而降低血壓，但是血漿容量降低會(huì)激活RAAS系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的血管收縮和醛固酮分泌增加會(huì)部分抵消利尿劑的降壓作用，ARB抑制RAAS系統(tǒng)，從而在降壓方面與利尿劑產(chǎn)生協(xié)同作用ARB+CCB:CCB與ARB通過不同的機(jī)制擴(kuò)張血管；ARB主要擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈而CCB主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈；ACEI可以減輕二氫吡啶類CCB引起的外周水腫第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療

老年人歐美國家以≥65歲為老年的界限，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出的老年界限為≥60歲老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長效制劑，對(duì)可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。

首選：CCB，利尿劑

BB非首選第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療

冠心病穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β體阻滯劑和ACEI心肌梗死后患者用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭癥狀少者用ACEI和β阻滯劑癥狀多者可將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑