內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍

內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日【目的和要求】1、掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及防治原則2、熟悉消化性潰瘍的治療3、了解消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)理第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日【消化性潰瘍】定義，流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理胃鏡及病理臨床表現(xiàn)

并發(fā)癥輔助檢查診斷及鑒別診斷治療的目的和原則第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日【定義】消化性潰瘍(pepticulcer，PU)胃腸道粘膜被自身消化而形成潰瘍可發(fā)生于食管、胃和十二指腸、胃-空腸吻合口附近、含胃粘膜的Meckel憩室胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)最常見與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關(guān)第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜爛潰瘍糜爛or潰瘍？潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日【流行病學(xué)】

消化性潰瘍是全球性常見病本病可發(fā)生于任何年齡，但中年最為常見，DU多見于青壯年，而Gu多見于中老年，前者發(fā)病高峰比后者約早10年男性患病比女性較多臨床上DU比GU為多見，兩者之比約為3：1，但有地區(qū)差異，在胃癌高發(fā)區(qū)GU所占的比例有增加第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日胃酸、胃蛋白酶侵襲黏膜防御

【病因和發(fā)病機(jī)制】幽門螺桿菌(HP)NSAID遺傳因素其他：應(yīng)激、吸煙、飲食無規(guī)律、精神緊張黏液－碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細(xì)胞更新前列腺素（PG）生長因子（EGF、TGF、FGF)胃酸／胃蛋白酶的侵蝕>黏膜防御=胃酸對(duì)黏膜產(chǎn)生自我消化=潰瘍形成第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日【病因和發(fā)病機(jī)制】(一)幽門螺桿菌(Helicol~acter’pylori，HP)兩方面的證據(jù)：①消化性潰瘍患者的幽門螺桿菌檢出率顯著高于對(duì)照組的普通人群，在DU的檢出率約為90-100％、GU約為90％～80％②成功根除幽門螺桿菌后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，用常規(guī)抑酸治療后愈合的潰瘍年復(fù)發(fā)率50％～70％，而根除幽門螺桿菌可使?jié)儚?fù)發(fā)率降至5％以下至于何以在感染幽門螺桿菌的人群中僅有少部分人(約15％)發(fā)生消化性潰瘍，一般認(rèn)為，這是幽門螺桿菌、宿主和環(huán)境因素三者相互作用的不同結(jié)果幽門螺桿菌感染導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的確切機(jī)制尚未闡明第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日Warren&Marshall

獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

幽門螺桿菌第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日【病因和發(fā)病機(jī)制】(二)藥物長期服用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥物等患者發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著高于普通人群。在長期服用NSAIDs患者中約10％～25％可發(fā)現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍NSAIDs引起的潰瘍以GU較DU多見NSAIDs通過削弱黏膜的防御和修復(fù)功能而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病NSAIDs和幽門螺桿菌是引起消化性潰瘍發(fā)病的兩個(gè)獨(dú)立因素，至于兩者是否有協(xié)同作用則尚無定論第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日【病因和發(fā)病機(jī)制】(三)遺傳易感性部分消化性潰瘍有家族遺傳因素(四)胃排空障礙反流致胃黏膜損傷排空延遲、食糜滯留刺激胃竇G細(xì)胞分泌促胃液素第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日【誘因】應(yīng)激、吸煙、飲食無規(guī)律和長期精神緊張等心理因素概言之，消化性潰瘍是一種多因素疾病，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用胃潰瘍發(fā)生以黏膜屏障功能降低為主十二指腸潰瘍以高胃酸分泌為主第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日【與消化性潰瘍相關(guān)的病因和疾病】感染HP、單純皰疹病毒、結(jié)核、巨細(xì)胞病毒藥物NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥物遺傳高胃酸胃排空障礙十二指腸-胃反流激素胃竇G細(xì)胞功能亢進(jìn)、促胃液素瘤、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥血供不足或血流淤滯休克、肝硬化浸潤性疾病克羅恩病、結(jié)節(jié)病手術(shù)后狀態(tài)胃竇切除術(shù)后放射治療第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日【胃鏡及組織病理】DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物，活動(dòng)性潰瘍周圍黏膜常有炎癥水腫潰瘍淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔潰瘍愈合時(shí)周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，其下的肉芽組織纖維轉(zhuǎn)化，變?yōu)轳：?，瘢痕收縮使周圍黏膜皺襞向其集中第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】

上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀

典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性經(jīng)過病史幾年,十幾年,甚至幾十年②周期性發(fā)作發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)；秋冬,冬春發(fā)作③節(jié)律性上腹疼GU多于餐后1h痛---餐后痛

DU為饑餓疼,進(jìn)食緩解,有夜間痛④腹痛服用抑酸或抗酸劑緩解第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】

(一)癥狀

上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等(二)體征潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

【特殊類型的消化性潰瘍】同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍

直徑大于2cm稱巨大潰瘍以出血、穿孔為首發(fā)的潰瘍稱無癥狀性潰瘍正規(guī)抗?jié)冎委熚从臐兎Q難治性潰瘍第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日【特殊類型的消化性潰瘍】十二指腸降段、水平段的潰瘍稱球后潰瘍發(fā)生在幽門的潰瘍稱幽門管的潰瘍老年人潰瘍胃體上部、大兒童期潰瘍第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日【并發(fā)癥】

(一)出血

潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血。出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因(約占所有病因的50％)。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日【消化性潰瘍出血的Forrest分型

與評(píng)估病灶再出血】

分型特征再出血率（%）治療策略Ⅰ活動(dòng)性動(dòng)脈出血90PPI+胃鏡治療+PPIⅡa裸露血管伴明顯滲血50PPI+胃鏡治療+PPIⅡb血凝塊25-30PPI，必要時(shí)胃鏡治療Ⅲa少量滲血10PPIⅢb僅有潰瘍，無血跡3PPI第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日【并發(fā)癥】

(二)穿孔潰瘍向深處發(fā)展，穿透漿膜層則并發(fā)穿孔①急性穿孔：破入腹腔引起彌漫性腹膜炎，潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁。表現(xiàn)劇痛、板狀腹、壓痛、反跳痛、休克②慢性穿孔又稱為穿透性潰瘍：潰破穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官，如肝、胰腺、脾等，因已與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物不流入腹腔。鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小，只引起局限性腹膜炎時(shí)稱亞急性穿孔（易漏診）。

③穿入空腔器官形成瘺管：DU穿破膽總管；GU穿破十二指腸、橫結(jié)腸等，CT確診第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日【并發(fā)癥】

(三)幽門梗阻

主要是由DU或幽門管潰瘍引起功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連臨床表現(xiàn)為：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。嚴(yán)重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒。可發(fā)生營養(yǎng)不良體檢可見胃型和胃蠕動(dòng)波、振水聲第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日【并發(fā)癥】

(四)癌變

少數(shù)GU可發(fā)生癌變，據(jù)報(bào)道癌變率在1％左右。DU則否長期慢性Gu病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。對(duì)可疑癌變者，在胃鏡下取多點(diǎn)活檢做病理檢查；在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合；必要時(shí)定期隨訪復(fù)查病理活檢證實(shí)癌變第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

【輔助檢查】

(一)胃鏡檢查及粘膜活檢

是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。①直接觀察部位、分期，②直視下取活組織作病理學(xué)檢查及幽門螺桿菌檢測。胃的良、惡性潰瘍鑒別必須由活組織檢查來確定。③治療效果評(píng)價(jià)；④出血時(shí)止血內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三個(gè)病期，其中每個(gè)病期又可分為1和2兩個(gè)階段第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

【輔助檢查】(二)x線鋇餐檢查

適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者，同時(shí)可以了解胃的運(yùn)動(dòng)情況潰瘍的x線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍胃小彎龕影胃體后壁龕影第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

【輔助檢查】(三)幽門螺桿菌檢測

幽門螺桿菌檢測應(yīng)列為消化性潰瘍?cè)\斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。檢測方法分為侵入性和非侵人性兩大類侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT）應(yīng)注意：近期應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑等藥物，因有暫時(shí)抑制幽門螺桿菌作用，會(huì)使上述檢查呈假陰性

(四)糞便隱血

了解潰瘍有無合并出血第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

【診斷】

慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索一方面有典型潰瘍樣上腹痛癥狀者不一定是消化性潰瘍，另一方面部分消化性潰瘍患者癥狀可不典型甚至無癥狀確診有賴胃鏡檢查。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價(jià)值第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

【鑒別診斷】

（一）、上腹痛疾病

本病主要臨床表現(xiàn)為慢性上腹痛，當(dāng)僅有病史和體檢資料時(shí)，需與其他有上腹痛癥狀的疾病如肝、膽、胰、腸疾病和胃的其他疾病相鑒別功能性消化不良臨床常見且臨床表現(xiàn)與消化性潰瘍相似，應(yīng)注意鑒別胃鏡檢查，可確定有無胃、十二指腸潰瘍存在

第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

【鑒別診斷】

(二)胃癌

最終必須依靠直視下取活組織檢查鑒別。惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)為：①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大＞2CM；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱(x線鋇餐檢查亦可見上述相應(yīng)的x線征)對(duì)于懷疑胃癌而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡進(jìn)行再次活檢；即使內(nèi)鏡下診斷為良性潰瘍且活檢陰性，仍必須在完成正規(guī)治療6-8周后進(jìn)行胃鏡復(fù)查，胃鏡復(fù)查必須重復(fù)活檢加以證實(shí)癌性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)邊緣蟲噬樣結(jié)節(jié)狀隆起皺襞融合皺襞變細(xì)皺襞中斷第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

【鑒別診斷】

(三)胃泌素瘤--胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致腫瘤往往很小(<1cm)，生長緩慢，最終發(fā)展為惡性特征：（1）高胃酸分泌（大量胃泌素可刺激壁細(xì)胞增生，分大量胃酸），血胃泌素水平升高（2）胃、十二指腸球部和不典型部位(食管下段、十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端)發(fā)生多發(fā)、頑固性潰瘍（3）腹瀉胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點(diǎn)是該病潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點(diǎn)，有過高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素(>200pg／ml，常>500pg／m1)。亦稱Zollinger-Ellison綜合征第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日【治療】

治療目標(biāo)去除病因緩解疼痛促進(jìn)愈合防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥

針對(duì)病因的治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日【治療】

(一)一般治療生活要有規(guī)律避免過度勞累和精神緊張注意飲食規(guī)律，戒煙、酒服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日【治療】

(二)治療消化性潰瘍的藥物

治療消化性潰瘍的藥物經(jīng)歷了H2受體拮抗劑、PPI和根除HP三次里程碑，使?jié)冇下?5%

治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜與根除幽門螺桿菌配合使用第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日【治療】

1、抑制胃酸藥物

潰瘍的愈合與抑酸治療的強(qiáng)度和時(shí)間成正比，療程4-6周，部分患者8周

H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與H+-K+-ATP結(jié)合作用是不可逆的，抑酸作用強(qiáng)，促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快、潰瘍愈合率較高。并是根除幽門螺桿菌治療方案中最常用的基礎(chǔ)藥物第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日【治療】

(三)根除幽門螺桿菌治療

對(duì)幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進(jìn)潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療治療方案

有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等

PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日【治療】根除幽門螺桿菌的常用三聯(lián)抗炎方案第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日【治療】

2．保護(hù)胃黏膜藥物①膠體鉍目前已少用作治療消化性潰瘍的一線藥物。枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)因兼有較強(qiáng)抑制幽門螺桿菌作用，可作為根除幽門螺桿菌聯(lián)合治療方案的組分②弱堿性抗酸劑：磷酸鋁瑞巴派特鋁碳酸鎂麥滋林-S顆粒硫糖鋁阻斷HP對(duì)粘膜屏障的損傷阻斷非甾類消炎藥對(duì)胃粘膜損傷阻斷酒精相關(guān)性胃病提高潰瘍愈合質(zhì)量第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日【外科手術(shù)治療】外科手術(shù)指征

由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療（藥物、內(nèi)鏡及血管介入）無效②急性穿孔、慢性穿透潰瘍③瘢痕性幽門梗阻④胃潰瘍懷疑癌變手術(shù)方式：胃大部分切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部分切除術(shù)式：①Billroth-I式；②Billroth-II式③胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)第三十八