曲馬多的臨床應(yīng)用課件

1、 院內(nèi)病人術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛 院內(nèi)病人術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛舒敏的歷史1962 合成曲馬多 K. Flick, Grnenthal1963 曲馬多的特征 E. Frankus, Grnenthal 1973 100 mg注射劑在德國注冊1981 第一種口服劑型上市1999 已在全球100多個國家注冊K. FlickE. Frankus舒敏的歷史1962 合成曲馬多K. FlickE. 舒敏藥理學(xué)特性：雙重機制協(xié)同作用至大腦下行通路脊丘腦神經(jīng)元五羥色胺/去甲腎上腺素疼痛介質(zhì)傳入C纖維疼痛信號脊神經(jīng)元腦啡肽受體2-受體Tramadol舒敏Tramadol舒敏舒敏藥理學(xué)特性：雙重機制協(xié)同作用至大腦下行通路脊丘腦神經(jīng)

2、元舒敏注射液藥代動力學(xué)肌肉注射吸收完全，生物利用度為100%口服給藥血漿濃度高峰時間（Tmax）為1.6-2h，15-45min內(nèi)可以測出血漿濃度；單次劑量100毫克后，血漿濃度高峰（Cmax）為280-309ug/L靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用，體內(nèi)分布為203升，顯示出曲馬多的組織親和力高血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用舒敏注射液藥代動力學(xué)肌肉注射吸收完全，生物利用度為100%舒敏藥代動力學(xué)代謝與排泄曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用

3、曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝，在肝臟和腎臟損害的病人，其曲馬多清除半衰期可增加二至三倍，因此建議延長這些病人的用藥間隔嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率18歲，平均分為三組雙盲，隨機，平行研究目的和設(shè)計目的：研究目的和設(shè)計第一：30分鐘內(nèi)，VAS評分至少下降20=有效 有效人數(shù)對比第二：滿意鎮(zhèn)痛超過48小時有效人數(shù)不良反應(yīng)情況研究終點第一：研究終點 * 如需要，15分鐘后再給予半支安瓿劑量舒敏安慰劑嗎啡初始滴定劑量* (mg) 200鹽水 20PCA (mg)20鹽水2 * 如需要，15分鐘后再給予半支安瓿劑量舒敏安慰劑嗎啡初始* P0.25 vs 嗎啡結(jié)果1：療效* P0.25 vs

4、 嗎*病人數(shù)結(jié)果2：不良反應(yīng)舒敏安慰劑嗎啡研究前554雙盲期281522惡心/嘔吐20 / 913 / 216 / 9停止治療（因療效不佳）14429*病人數(shù)結(jié)果2：不良反應(yīng)舒敏安慰劑嗎啡研究前554雙盲期281.舒敏PCIA用于上腹部和下腹部大手術(shù)與嗎啡一樣有效；2.靜脈負(fù)荷劑量應(yīng)滴定至2或3mg/kg；3.在傷口縫合時提早給予舒敏可改善療效和耐受性。小結(jié)小結(jié)雙盲，隨機，安慰劑對照試驗評估在傷口縫合時給予高劑量舒敏的療效De Witte J, et al.European Journal of Anaesthesiology 1998;15:190-195雙盲，隨機，安慰劑對照試驗評估在傷口

5、縫合時給予高劑量舒敏研究目的和設(shè)計目的:評估高劑量舒敏在手術(shù)結(jié)束時給藥的效果設(shè)計: 40名腹腔鏡手術(shù)患者在傷口縫合時給予舒敏3mg/kg或安慰劑雙盲，隨機，安慰劑對照De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998研究目的和設(shè)計目的:評估高劑量舒敏在手術(shù)結(jié)束時給藥的效果D舒敏的效果De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998* p 0.05安慰劑舒敏在PACU中的寒戰(zhàn)的發(fā)生率60 %0 % *到達(dá)PACU后10分鐘鎮(zhèn)靜評分(0-4)1 (0-3)1 (0-1)在PACU舒敏的總用量100 mg0 mg *（無補充用量）停用異氟烷至拔管時間

6、12 min(5）15 min(6)回病房時間61 min ( 33)40 min (22)舒敏的效果De Witte J et al. Eur. J結(jié)論在不延長拔管時間的情況下，預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生鎮(zhèn)靜評分和拔管時間都沒有增加，沒有呼吸抑制，不影響蘇醒在PACU沒有病人需要補充鎮(zhèn)痛藥，并且明顯縮短病人在PACU停留時間De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998結(jié)論在不延長拔管時間的情況下，預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生De Wit靜脈舒敏用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛與硬膜外嗎啡的比較安慰劑對照雙盲試驗James MFM et al. Anesth Analg 1996;83:87-91

7、靜脈舒敏用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛與硬膜外嗎啡的比較安慰劑對照雙研究目的和設(shè)計目的:比較靜脈舒敏和硬膜外嗎啡用于胸科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和安全性設(shè)計:39名胸科手術(shù)患者 (平均年齡36-41歲)在縫皮時：治療組給予150mg舒敏靜脈注射對照組給予硬膜外2mg嗎啡+硬膜外輸注 0.2 mg/h然后所有病人均使用嗎啡PCIA來補充鎮(zhèn)痛不足的部分雙盲，隨機，24小時James MFM et al. Anesth Analg 1996研究目的和設(shè)計目的:比較靜脈舒敏和硬膜外嗎啡用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似012345670h1h2h3h4h18:0020:0022:0024:004:008:00時間(小時)病人數(shù)曲馬

8、多嗎啡James MFM et al. Anesth Analg 1996在各階段主觀評分超過6的病人數(shù) (10-cm 視覺模擬評分)1ST DAY2ND DAY鎮(zhèn)痛效果相似012345670h1h2h3h4h18:002嗎啡總消耗量舒敏組少于嗎啡組James MFM et al. Anesth Analg 1996024681012140-66-1212-1818-2416嗎啡消耗量 (mg)時間 (小時)舒敏嗎啡PCA硬膜外嗎啡嗎啡總消耗量舒敏組少于嗎啡組James MFM et al.副作用比較兩組的副作用均較少在呼吸功能方面，舒敏組體現(xiàn)了它的益處：在2小時，舒敏組PaO2明顯較高在4小

9、時，嗎啡組PaCO2較高副作用比較兩組的副作用均較少結(jié)論舒敏靜脈注射與等效劑量嗎啡持續(xù)硬膜外給藥一樣有效兩組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，不良反應(yīng)方面沒有顯著性差異在呼吸功能方面，舒敏有著特別的益處，明顯減少呼吸抑制James MFM et al. Anesth Analg 1996結(jié)論舒敏靜脈注射與等效劑量嗎啡持續(xù)硬膜外給藥一樣有效Jame 對兒童呼吸幾乎無影響設(shè)計： 隨機雙盲，安慰劑對照研究 在氟烷麻醉下靜脈注射曲馬多（1mg或2mg/kg體重）與靜脈注射度冷丁（1mg/kg體重）比較對呼吸的影響 88名兒童，2-10歲，每組22名結(jié)果： 所有組的平均呼吸率5分鐘后都有所下降 曲馬多1-2mg/kg體重的

10、劑量所引起的呼吸抑制明顯低于度冷丁所引起B(yǎng)osenberg A.T., Ratcliffe S. (in printing） 對兒童呼吸幾乎無影響設(shè)計：Bosenberg A.T., 麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉復(fù)蘇術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA）手術(shù)結(jié)束前30分鐘提前給藥：負(fù)荷量或沖擊量曲馬多23mg/kg，避免鎮(zhèn)痛空白期（間隙期GAP），可預(yù)防術(shù)中、術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動（疼痛高敏）麻醉復(fù)蘇期有可能出現(xiàn)： 麻醉復(fù)蘇期拔管后鎮(zhèn)痛藥代謝完畢與術(shù)后鎮(zhèn)痛接續(xù)不好； 瑞芬太尼等短效強阿片代謝完畢，及部分吸入式麻醉藥復(fù)蘇期低濃度時出現(xiàn)疼痛高敏，易形成躁動-負(fù)荷量:手術(shù)結(jié)束前30分鐘緩慢靜注或肌注曲馬多2-3mg/kg-維持量：每單元配藥用生理鹽水150ml+曲馬多1200-1500mg+氟哌啶5mg（或其他止吐藥物） +地塞米松（單次用，5-10mg），設(shè)置連續(xù)量1-2ml/h-自控量：2ml/次，鎖定時間10min (此為3天量)舒敏用于術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIA中國方案推薦舒敏參與圍麻醉期管理的重要性麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉復(fù)蘇術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA）手術(shù)結(jié)束前30分Tramal is the Key to rel