水腫的基本概述及鑒別課件

1、水腫的基本概述及鑒別 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院呼吸科何巍水腫的基本概述及鑒別 課件大綱水腫的概念水腫的分類水腫發(fā)生機(jī)制水腫的表現(xiàn)特征和對機(jī)體的影響各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制水腫病因與臨床表現(xiàn)水腫問診要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查水腫對機(jī)體的影響圖例 課件大綱水腫的概念一水腫的概念（definition） 人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。一水腫的概念（definition） 二水腫的分類 (classification)二水腫的分類 (classification)(一) 按范圍分類： 1、全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema)。 2、局部性水

2、腫(local edema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)。 3、積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水。(一) 按范圍分類： 1、全身性水腫(anasa（二）按有無凹陷分類 1、凹陷性水腫(pitting edema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。 病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等。 2、非凹陷性水腫(nonpitting edema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。 病因：粘液性水腫(myxedema)：組織液蛋白含量較高。 絲蟲病(filariasis)：慢性淋巴液回流受

3、阻。（二）按有無凹陷分類 1、凹陷性水腫(pitt（三）按水腫的皮膚特點(diǎn)分類 1、隱性水腫（recessive edema）：全身組織間隙水潴留5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。（三）按水腫的皮膚特點(diǎn)分類 1、隱性水腫（re（四)臨床檢查分度 (clinical examination) 1、輕度 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。 2、中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。 3、重度 全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫。（四)臨床檢查分度 (clinical

4、examinati三水腫發(fā)生機(jī)制（pathophysiology）（一）維持體液平衡的因素 1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 2、血漿膠體滲透壓 3、組織間隙機(jī)械壓力(組織壓) 4、組織液膠體滲透壓三水腫發(fā)生機(jī)制（pathophysiology）（一）維持（二）產(chǎn)生水腫的因素 1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過率(GFR) 腎小管重吸收 2、毛細(xì)血管濾過壓：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓 3、毛細(xì)血管通透性：急性腎炎、燒傷、炎癥 4、血漿膠體滲透壓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋 5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等（二）產(chǎn)生水腫的因素 1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過率(G（

5、三）水腫發(fā)生的基本機(jī)制（Mechanisms of edema）血管內(nèi)外體液交換失平衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。 1、血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機(jī)制 （三）水腫發(fā)生的基本機(jī)制（Mechanisms of ede腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋 有效膠體滲透壓 水腫 cap水分濾出淋巴管代償性回流（2 )血漿膠體滲透壓降低有效膠體滲透壓是對抗血漿液體由cap濾出和促使回收的主要力。 （Decreased plasma colloid osmotic pressure）靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫 靜脈回流受阻 cap有效流體靜壓 cap靜脈端壓力 組織液生成淋巴管代償性回流 水腫 （1）毛細(xì)血管

6、有效流體靜壓升高 Cap有效流體靜壓升高是引起局部和全身水腫最常見的因素。 （Increased capillary hydrostatic pressure）腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋 有效膠體滲透 腫瘤壓迫淋巴管、 間液膠體滲透壓（pr = 3050g/L） 乳腺癌大手術(shù)損傷、 淋巴液回流受阻 小分子量蛋白回流 絲蟲的成蟲阻塞淋巴管 淋巴管壓迫或阻塞 (4)淋巴回流受阻（lymphatic obstruction） 淋巴回流是組織間液平衡的重要因素之一。 (3)微血管壁通透性升高 （Increased capillary permeability） 滲出性炎癥、缺氧、酸中毒等 微血管壁通

7、透性 細(xì)胞間隙膠體滲透壓、血漿膠體滲透壓 血漿蛋白滲出 有效膠體滲透壓 cap內(nèi)水分濾出淋巴管代償性回流 水腫 腫瘤壓迫淋巴管、 B、有效循環(huán)血量減少 心衰、肝硬化腹水 有效循環(huán)血量 腎血流量 GFR 交感-腎上腺髓質(zhì)和RAAS（+） 腎血管收縮 （1）GFR急劇降低（Decreased glomerular filtration rate） A、腎臟本身的疾患 急性腎小球腎炎 、慢性腎小球腎炎 GFR 小管對Na、H2O重吸收正常 腎排Na、H2O Na、H2O潴留急性腎小球腎炎2、體內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制（Imbalance of exchange between intra- and

8、extra-body fluid）水腫 B、有效循環(huán)血量減少 （1）GFR急劇水腫的基本概述及鑒別課件 （2）腎小管重吸收增多（Increased tubular reabsorption） a、濾過分?jǐn)?shù)（Filtration fraction,FF）增高 充血性心衰和腎病綜合征 髓旁腎單位血流量 出球小A收縮更明顯 髓旁腎單位FF20% 近曲小管對鈉、水重吸收 ANF 鈉、水潴留 水腫 （2）腎小管重吸收增多（Increased tubul b、腎血流重分布 有效循環(huán)血量 腎血流重分布 髓旁腎髓襻重吸收鈉水 鈉水潴留 水腫 c、遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加 血Ald含量增加 有效循環(huán)血量

9、RAAS激活 水腫 肝硬變 滅活A(yù)ld 血中Ald 鈉水潴留 ADH分泌增加有效循環(huán)血量 ADH 遠(yuǎn)曲和集合管重吸收水 b、腎血流重分布 c、遠(yuǎn)曲 【水腫簡明機(jī)制圖】 血管內(nèi)外體液交換失平衡 細(xì)胞間液增加 局部水腫 體內(nèi)外液體交換失平衡 鈉水潴留 全身性水腫 【水腫簡明機(jī)制圖】 五、各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制全身性水腫 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrual tension syn

10、drome)、特發(fā)性水腫(idiopathic edema)等 五、各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制全身性水腫1心源性水腫（cardiac edema) A、病因：主要是右心衰 B、機(jī)制： 有效循環(huán)血量 腎血流量 繼發(fā)性醛固酮 鈉水潴留（決定水腫程度） 靜脈瘀血毛細(xì)血管濾過壓 組織液生成回吸收 （決定水腫部位） 體循環(huán)瘀血肝臟瘀血肝功損傷心源性肝硬化白蛋白血漿膠體滲透壓 C、心源性水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascending edema）；對稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫 D、伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、消化道癥狀、胸水、腹

11、水。1心源性水腫（cardiac edema) A、2腎源性水腫（renal edema）A、病因：見于各型腎炎和腎病B、機(jī)制：腎排泄水鈉 鈉、水潴留（基本機(jī)制）C、水腫特點(diǎn)：疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decending edema）；D、伴隨癥狀：常有尿改變；高血壓、腎功能損害表2腎源性水腫（renal edema）A、病因：見于各型腎心源性和腎源性水腫的鑒別診斷 鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位臉部開始下行性 足部開始上行性 發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅(jiān)實(shí)移動性較小 ，伴隨癥狀其他腎臟病體征，如蛋白尿、血尿 、高血壓、管型尿、眼底改變等

12、心功能不全體征，如心臟增大、心雜音、肝大、等靜脈壓升高心源性和腎源性水腫的鑒別診斷 鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始3肝源性水腫（hepatic edema）A、病因 見于失代償期肝硬化(cirrhosis of liver)B、機(jī)制 肝門靜脈回流受阻門脈高壓 肝淋巴液回流障礙 繼發(fā)性醛固酮 鈉、水潴 低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 C、肝源性水腫特點(diǎn) 腹水(ascites)；踝部水腫，漸向上發(fā)展 ，一般上肢及頭、面部無水腫D、伴隨癥狀 肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功異常、門脈高壓3肝源性水腫（hepatic edema）A、病因 4營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema）A、病因：低蛋白血癥

13、慢性消耗性疾病 (wasting dieases) 蛋白丟失性胃腸病 (protein losing entropathy) 重度燒傷 維生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)B、機(jī)制：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 水腫 皮下脂肪組織疏松組織壓 維生素B1 缺乏周圍小動脈擴(kuò)張 V壓力心 功能不全水腫C、特點(diǎn)：常從足部開始逐漸蔓延全身；水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。 4營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema）A、5其他原因所致的全身性水腫粘液性水腫（myxedema）：甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯。經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前714天出現(xiàn)眼瞼

14、、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退。藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。5其他原因所致的全身性水腫粘液性水腫（myxedema）結(jié)締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)特發(fā)性水腫（idiopathic edema） a、病因：原因不明，僅發(fā)生于女性 b、機(jī)制：體內(nèi)雌、孕激素(estrogen 、progestogen)水平變化和直立體位反應(yīng)異常。 c、特點(diǎn)；僅發(fā)生于女性；單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。 結(jié)締組織疾病所

15、致的水腫 血管神經(jīng)性水腫(angioneuro edema)：屬于變態(tài)反應(yīng)所致 ， 突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性，好發(fā)于顏面、口唇、舌頭等部位，可伴有癢感或麻木感 。水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism) ：甲亢并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延。妊娠中毒征垂體前葉功能減退癥(anterior pituitary hypofunction) 糖尿病其它功能性水腫 血管神經(jīng)性水腫(angioneuro edema)：屬于變局部性水腫（local edema）1病因： 毛細(xì)血管通透性：局部創(chuàng)傷、炎癥 過敏(hypersensitivity)靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombop

16、hlebitis) 上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis) 象皮腿 淋巴結(jié)切除后局部性水腫（local edema）1病因： 燒傷 血栓性靜脈炎 右側(cè)乳癌改良根治術(shù)后 其他少見原因所致局部性水腫 流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并發(fā)胸骨前水腫： 機(jī)制 可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān) 特點(diǎn) 多為凹陷性，常在病程的第56天發(fā)生 神經(jīng)營養(yǎng)障礙： 機(jī)制 局部毛細(xì)血管通透性增加所致 燒傷六伴隨癥狀1水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性。2水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。 3水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。 4水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。 5水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。六伴隨癥狀1水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而七、問診要點(diǎn)1、水腫出現(xiàn)時間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對稱、有無凹陷、是否隨體位、活動變化等2、有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等3、水腫與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系七、問診要點(diǎn)1、水腫出現(xiàn)時間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身八、水腫對機(jī)體的影響 有利的影響 炎性水腫對機(jī)體有