臨床思維方法與診斷步驟

病歷與診斷方法編寫病歷的基本要求1.內(nèi)容要真實2.格式要規(guī)范3.描述要精煉,用詞要恰當(dāng)4.填寫要全面,字跡要清晰病歷的種類,格式與內(nèi)容1.門診病歷2.住院病歷3.再次住院病歷㈡住院病歷.住院病歷.入院記錄.病程記錄會診記錄.轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄.術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄.手術(shù)記錄.出院記錄.死亡記錄

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。（6）各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位。（8）實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。病歷書書寫應(yīng)應(yīng)遵循循以下下基本本要求求：（10）書書寫住住院病病歷的的上級級醫(yī)師師在全全面了了解病病情的的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，，對住住院病病歷認(rèn)認(rèn)真修修改、、簽字字以示示負(fù)責(zé)責(zé)后，，可不不必再再寫入入院記記錄，，但必必須認(rèn)認(rèn)真書書寫首首次病病程錄錄。住住院醫(yī)醫(yī)師書書寫的的入院院記錄錄由主主治醫(yī)醫(yī)師或或主治治醫(yī)師師以上上者修修改。。上級級醫(yī)師師修改改住院院病歷歷或入入院記記錄最最遲在在病人人入后后72小時時內(nèi)完完成。。診斷步步驟和和臨床床思維維診斷是臨臨床醫(yī)生生的基本本實踐活活動，就就是把調(diào)調(diào)查的材材料（無無論是問問診、體體檢、還還是實驗驗室及各各種輔助助檢查取取得的資資料）經(jīng)經(jīng)過分析析綜合、、推理判判斷，得得出符合合邏輯的的結(jié)論。。診斷步驟驟和臨床床思維沒有正確確的診斷斷，就沒沒有正確確的治療療。那種問病病發(fā)藥、、頭痛醫(yī)醫(yī)頭、腳腳痛醫(yī)腳腳的庸醫(yī)醫(yī)作風(fēng)不不可仿效效要求豐富富的醫(yī)學(xué)學(xué)知識，，熟練的的臨床技技能及正正確的思思維方法法。正確確掌握這這些方法法，可以以防止誤誤診、漏漏診、提提高診斷斷水平。。診斷步驟驟和臨床床思維診斷步驟驟和臨床床思維1.收集集資料（（datacollection）病史采集集體格檢查查化驗及輔輔助檢查查診斷步驟驟和臨床床思維2.分析析綜合資資料（dataprocessing））假設(shè)（hypothesis）印象（impression）----初初步診斷斷（primarydiagnosis））診斷步驟驟和臨床床思維3.驗證證或修正正診斷（（diagnosiscorrecting））診斷步驟驟和臨床床思維部署任何何檢查時時還應(yīng)考考慮一下下問題：：1.哪種種項目最最合適？？正常范范圍如何何？2.檢查查的敏感感性、特特異性、、準(zhǔn)確性性如何？？3.各種種疾病中中檢查結(jié)結(jié)果的頻頻率分布布？4.確定定診斷的的概率是是多少？？5.檢查查對患者者的利弊弊及安全全性如何何？6.成本本效果（（Cost-effectiveness）分析析。TESTPREPARATIONPatientPreparationafastingstate（（禁食））：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;postureandsodiumintakemustbestrictlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hoursafteranoraldose).cortisolhaveacircadianvariation.ETC：：contaminate、、Lysisofcells（（lactatedehydrogenaseandpotassium））、bloodgasspecimens、Delayindelivery、(eg,lowbloodglucose).AccuracyPrecisionInterferingFactorsSensitivity&SpecificityForinstanc，toexcludeinfectionwiththeAIDSvirus,forinstance,aclinicianmightchooseahighlysensitivetestsuchastheHIVantibodytest.診斷步驟驟和臨床床思維screening,ie,toidentifyriskfactorsfordiseaseandtodetectoccultdiseaseinasymptomaticpersons.CriteriaforuseofscreeningproceduresCharacteristicsofpopulation1.Sufficientlyhighprevalenceofdisease.2.Likelytobecompliantwithsubsequenttestsandtreatments.Characteristicsofdisease1.Significantmorbidityandmortality.2.Effectiveandacceptabletreatmentavailable.3.Presymptomaticperioddetectable.4.Improvedoutcomefromearlytreatment.Characteristicsoftest1.Goodsensitivityandspecificity.2.Lowcostandrisk.3.Confirmatorytestavailableandpractical.SchemeofDiagnosisProcedureHistoryPEL.testsSynthesisanalysisinferenceMedicalknowledgeClinicalexperiencePrimarydiagnosisTherapyobservationdefinitediagnosisSpecialTests臨床思維維的原則則:1.實事事求是原原則努力尋找找主要診診斷根據(jù)據(jù)怎樣否定定某一疾疾病怎樣肯定定某一疾疾病2.簡化化思維程程序原則則3.“一一元化””原則4.用發(fā)發(fā)病率觀觀點選擇擇診斷的的原則5.按發(fā)發(fā)病機(jī)制制和治療療需要選選擇診斷斷的原則則臨床上常常見誤診診的原因因.病史資資料不完完整,不不確切.觀察不不細(xì)致或或檢驗結(jié)結(jié)果誤差差.先入為為主,主主觀臆斷斷.醫(yī)學(xué)知知識不足足,缺乏乏臨床經(jīng)經(jīng)驗警惕見病病不見人人的弊端端臨床診斷斷的種類類、內(nèi)容容和格式式臨床診斷斷（clinicaldiagnosis）是是在詳細(xì)細(xì)的了解解和觀察察病情的的基礎(chǔ)上上推斷出出來的，，診斷結(jié)結(jié)論的名名稱可以以說是解解剖學(xué)與與病理密密切結(jié)合合的結(jié)果果。如心心肌梗塞塞，大葉葉性肺炎炎，十二二指腸球球部潰瘍瘍，腎小小球腎炎炎，胰頭頭癌等。。臨床診斷斷的種類類由于診診斷依據(jù)據(jù)的不同同可以歸歸納為:病因診斷斷內(nèi)因：免免疫，遺遺傳，代代謝等外因：外外傷，感感染，中中毒，理理化，環(huán)環(huán)境因素素等二.病理理解剖診診斷二二尖瓣狹狹窄,肝肝硬化三.病理理生理診診斷心心功能能不全病因診斷斷能明確確提出致致病的主主要因素素和闡明明本質(zhì)的的疾病名名稱如：風(fēng)濕濕性心臟臟病，結(jié)結(jié)核性腦腦膜炎，，先天性性丙種球球蛋白缺缺乏癥，，血友病病等。病因診斷斷說明疾疾病的本本質(zhì)，對對疾病的的發(fā)展，，轉(zhuǎn)歸，，預(yù)防和和治療有有指導(dǎo)意意義，因因而是最最重要的的臨床診診斷。2．病理理解剖診診斷對對病病變部位位，性質(zhì)質(zhì)，組織織結(jié)構(gòu)或或細(xì)胞水水平的病病變均能能提出明明確的結(jié)結(jié)論，如如二尖瓣瓣狹窄，，肝硬化化，胸膜膜炎，腎腎小球腎腎炎等3．病理理生理診診斷表表明明疾病引引起的機(jī)機(jī)體功能能改變，，如心功功能不全全，肝，，腎功能能障礙等等。根據(jù)診斷斷方式和和步驟的的不同又又可區(qū)分分為：1．直接接診斷2．鑒別別診斷3．確定定診斷患者男，，19歲歲。主因因腹痛，，腹瀉，，膿血便便4天，，糞常規(guī)規(guī)異常，，以“急急性細(xì)菌菌性痢疾疾”收住住院，入入院當(dāng)天天出現(xiàn)左左下肢麻麻木，以以膝關(guān)節(jié)節(jié)以下為為著，行行走后加加重，入入院后第第2天出出現(xiàn)右下下肢麻木木及雙手手支撐后后麻木感感，休息息可以緩緩解。無無發(fā)熱，，咽痛，，頭痛，，頭暈等等癥狀。。體檢：：雙上肢肢手套樣樣感覺障障礙，雙雙下肢短短襪型感感覺障礙礙，雙膝膝腱反射射減弱。。病變區(qū)區(qū)無壓痛痛，肌力力正常。。腦脊液生生化及常常規(guī)檢查查正常。。腰椎片片正常。。糞常規(guī)規(guī)：白細(xì)細(xì)胞>15個/高倍視視野，紅紅細(xì)胞3～5個個/高倍倍視野。。血常規(guī)規(guī)：白細(xì)細(xì)胞5.8×109/L，中中性0.63。。糞培養(yǎng)養(yǎng)可見福福氏痢疾疾桿菌生生長。入院后診診為“急急性細(xì)菌菌性痢疾疾，多發(fā)發(fā)性神經(jīng)經(jīng)炎”，，給予氟氟哌酸及及維生素素B1及及B12等藥物物治療，，住院5天后腹腹痛、腹腹瀉停止止，糞常常規(guī)恢復(fù)復(fù)正常，，但神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)癥癥狀無好好轉(zhuǎn)。加加用潑尼尼松、地地巴唑治治療，2個月后后癥狀消消失。討論患患者入院院前曾服服用黃連連素0.3g，每日日2次，，未用呋呋喃類、、磺胺類類及其他他特殊藥藥物。既既往體健健，無遺遺傳病史史及結(jié)締締組織病病史?；蓟颊叨喟l(fā)發(fā)性神經(jīng)經(jīng)炎發(fā)病病前有明明確的痢痢疾感染染史。故故我們認(rèn)認(rèn)為患者者并發(fā)多多發(fā)性神神經(jīng)炎可可能與福福氏痢疾疾桿菌分分泌的毒毒素和周周圍神經(jīng)經(jīng)有特殊殊親和力力有關(guān)。。本病例例較少見見，應(yīng)引引起臨床床醫(yī)師注注意。9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。13:57:2113:57:2113:571/1/20231:57:21PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2313:57:2113:57Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。13:57:2113:57:2113:57Sunday,January1,202313、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。1月-231月-2313:57:2113:57:21January1,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。01一一月月20231:57:21下下午13:57:211月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月231:57下午午1月-2313:57January1,202316、行動出成成果，工作作出財富。。。2023/1/113:57:2113:57:2101January202317、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。1:57:21下午1:57下下午13:57:211月-239、沒有失敗敗，只有暫暫時停止成成功！。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。13:57:2113:57:2113:571/1/20231:57:21PM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。1月-2313:57:2113:57Jan-2301-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對對圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。13:57:2113:57:2113:57Sunday,January1,202313、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。1月-231月-2313:57:2113:57:21January1,202314、意志志堅強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。01一一月月20231:57:21下下午13:57:211月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月231:57下午午1月-2313:57January1,202316、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2023/1/113:57:2113:57:2101January202317、空山新雨雨后，天氣氣晚來秋。。。1:57:21下下午1:57下下午13:57:211月-239、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、閱讀一切好好書如同和過過去最杰出的的人談話。13:57:21