年來(lái)國(guó)內(nèi)外CD應(yīng)用發(fā)展史現(xiàn)狀和未來(lái)

高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化的降壓治療高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化的降壓治療高血壓對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響抗動(dòng)脈粥樣硬化降壓藥物高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化的降壓治療高血壓對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對(duì)腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響抗動(dòng)脈粥樣硬化降壓藥物高血壓病人腦血流量全腦正常的血流量50ml/100g/min高血壓病人腦血流量降低？增高？不變？高血壓對(duì)腦血流影響的最早期研究早在1948年，Kety等病人組：無(wú)合并癥的良性高血壓病人正常血壓對(duì)照組方法：腦血流量（氮氧混合氣體吸入法）腦氧耗量動(dòng)脈阻力KetySSetal.Thebloodflow,vascularresistanceandoxygenconsumptionofthebraininessentialhypertension.JClinInvest.1948;27:511–514.腦血流量氧耗量腦動(dòng)脈阻力ml/100g/minml/100g/minmmHg/ml/100g/min正常對(duì)照組543.31.6高血壓組543.43P>0.05>0.05<0.05外周動(dòng)脈壓↑腦小動(dòng)脈阻力↑灌注壓灌注壓腦血流量不變腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線終末器官阻力血管內(nèi)在的能力，當(dāng)灌注壓改變時(shí)，阻力血管發(fā)生收縮或擴(kuò)張，以維持正常腦血流量高血壓是否影響腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能Lipsitz等老年經(jīng)治療高血壓患者方法：TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度通過(guò)改變體位和CO2吸入后腦血流速度的變化血壓自然波動(dòng)法LipsitzLAetal.Stroke.2000;31:1897–1903平均動(dòng)脈壓大腦中動(dòng)脈血流速度坐位直立坐位直立坐位直立坐位站立坐位到站立的變化老年正常血壓老年高血壓CVR=MAP/BFV平均血流速度無(wú)差別腦動(dòng)脈阻力無(wú)差別平均血流速度無(wú)差異腦動(dòng)脈阻力增高平均血流速度變化無(wú)差異腦動(dòng)脈阻力降低更明顯CO2反應(yīng)性降低老年高血壓經(jīng)治療的患者，腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能保存。通過(guò)降低腦動(dòng)脈阻力，保持腦血流量不變。腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的保存可能與降壓治療有關(guān)對(duì)CO2反應(yīng)性受損通過(guò)血血壓自自然波波動(dòng)與與腦血血流速速度變變化之之間時(shí)時(shí)域曲曲線的的轉(zhuǎn)換換，獲獲得頻頻域的的功率率譜和和交叉叉譜（（相干干性））分析相相位移移和增增益，，評(píng)估估自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)能力力功率譜譜交叉譜譜相位移移增益血壓自自然波波動(dòng)法法老年正正常血血壓和和老年年經(jīng)治治療的的高血血壓患患者，，腦動(dòng)動(dòng)脈自自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)功功能正正常。。相位移移和增增益兩組無(wú)無(wú)差別別結(jié)論老年高高血壓壓已經(jīng)經(jīng)接受受治療療的患患者，，腦動(dòng)動(dòng)脈對(duì)對(duì)CO2反應(yīng)性性下降降，但但是對(duì)對(duì)瞬間間血壓壓降低低的腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能保存存中老年年未治治療輕輕中度度高血血壓患患者自自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)功功能目的：：驗(yàn)證證以下下假設(shè)設(shè)未經(jīng)治治療的的高血血壓患患者腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能受損損方法：：TCD測(cè)定大大腦中中動(dòng)脈脈血流流速度度連續(xù)無(wú)無(wú)創(chuàng)血血壓監(jiān)監(jiān)測(cè)靜態(tài)和和動(dòng)態(tài)態(tài)腦動(dòng)動(dòng)脈自自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)測(cè)測(cè)定法法結(jié)果：：正常血血壓和和高血血壓患患者兩兩組之之間無(wú)無(wú)差別別結(jié)論：：中老年年未治治療輕輕中度度高血血壓患患者的的腦動(dòng)動(dòng)脈自自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)指指數(shù)并并未受受到損損害EamesPetal.AmJHypertens.2003;16:746–753惡性高高血壓壓對(duì)腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能的影影響目的通過(guò)硝硝普鈉鈉急性性降壓壓過(guò)程程中腦腦血流流速度度的變變化，，評(píng)估估惡性性高血血壓病病人的的動(dòng)態(tài)態(tài)和靜靜態(tài)腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能ImminkRVetal.Impairedcerebralautoregulationinpatientswithmalignanthypertension.Circulation.2004Oct12;110(15):2241-5.方法病人資資料8例惡性性高血血壓患患者，，入院院時(shí)平平均動(dòng)動(dòng)脈>140mmHg硝普鈉鈉快速降壓壓8例患者者平均均動(dòng)脈脈壓下下降過(guò)過(guò)程中中MCA平均血血流速速度下下降的的平均均數(shù)惡性高高血壓壓患者者自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能受損損狹窄側(cè)側(cè)正常側(cè)側(cè)低頻處處相位位移降降低64歲，LICA80％狹窄窄頸動(dòng)脈脈狹窄窄患者者腦動(dòng)動(dòng)脈自自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)功功能減減退高血壓壓腦動(dòng)動(dòng)脈狹狹窄病病人腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能損害害，腦腦血流流量下下降MauroSilvestrinietal.JAMA.2000;283:2122-2127高血壓壓彌漫漫腦白白質(zhì)損損害的的患者者，腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)能力力受損損ChristophTerborgetal.ReducedVasomotorReactivityinCerebralMicroangiopathyStroke.2000;31:924-929高血壓壓對(duì)腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能影響響的總總結(jié)中老年年輕中中度高高血壓壓患者者的腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能并未未受到到損害害下列情情況腦腦動(dòng)脈脈自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能受損損：惡性高高血壓壓顱內(nèi)外外大動(dòng)動(dòng)脈狹狹窄病病人彌漫腦腦白質(zhì)質(zhì)損害害皮層功功能障障礙急性卒卒中患患者高血壓壓腦動(dòng)動(dòng)脈粥粥樣硬硬化的的降壓壓治療療高血壓壓對(duì)腦腦血流流和自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能的影影響降壓治治療對(duì)對(duì)腦血血流和自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能能的影影響抗動(dòng)脈脈粥樣樣硬化化降壓藥藥物輕中度度高血血壓患患者短短期和和長(zhǎng)期期降壓壓治療療后腦腦血流流動(dòng)力力學(xué)的的改變變病人組組：輕輕中度度血壓壓增高高的病病人對(duì)照組組：健健康志志愿者者服用氯氯沙坦坦/氫氯噻噻嗪測(cè)量腦腦血流流速度度（TCD）和BP基線用藥后后1-2周用藥后后3-4個(gè)月ZhangRetal.CerebralHemodynamicsAfterShort-andLong-TermReductioninBloodPressureinMildandModerateHypertension.Hypertension.2007Mar12結(jié)果果-血流流速速度度和和搏搏動(dòng)動(dòng)指指數(shù)數(shù)的的改改變變血壓壓下下降降以以后后腦動(dòng)動(dòng)脈脈阻阻力力下下降降腦血血流流速速度度沒(méi)沒(méi)有有變變化化盡管管血血壓壓下下降降了了，，但但CBF反而而得得到到保保持持外周周動(dòng)動(dòng)脈脈壓壓↓↓腦小小動(dòng)動(dòng)脈脈阻阻力力↓↓灌注注壓壓灌注注壓壓腦血血流流量量不不變變很多多醫(yī)醫(yī)生生會(huì)會(huì)擔(dān)擔(dān)心心將將老老年年高高血血壓壓患患者者的的血血壓壓降降到到<140mmHg后是是否否會(huì)會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致致腦腦血血流流的的低低灌灌注注？？慢性性高高血血壓壓病病人人腦腦動(dòng)動(dòng)脈脈自自動(dòng)動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)曲曲線線右右移移血流流量量平均均動(dòng)動(dòng)脈脈壓壓(mmHg)50150正常常自自動(dòng)動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)曲曲線線高血血壓壓自自動(dòng)動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)曲曲線線上限限：：正正常常狒狒狒狒：：120-150mmHg,高血血壓壓狒狒狒狒：：155-170mmHg高血血壓壓自自動(dòng)動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)功功能能的的受受損損是是可可逆逆性性的的高血血壓壓動(dòng)動(dòng)脈脈模模型型研研究究，，腦動(dòng)動(dòng)脈脈的的內(nèi)內(nèi)皮皮依依賴賴性性擴(kuò)擴(kuò)張張受受損損：：基底底動(dòng)動(dòng)脈脈和和大大腦腦中中動(dòng)動(dòng)脈脈這種種損損傷傷是是可可逆逆性性的的，，通通過(guò)過(guò)降降壓壓治治療療可可以以改改善善降壓壓治治療療后后降血血壓壓治治療療后后右右移移的的自自動(dòng)動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)曲曲線線左左移移??AntihypertensiveTherapyIncreasesCerebralBloodFlowandCarotidDistensibilityinHypertensiveElderlySubjects降壓壓治治療療可可以以增增加加老老年年高高血血壓壓患患者者的的腦腦血血流流并并提提高高頸頸動(dòng)動(dòng)脈脈彈彈性性LipsitzLA,GagnonMAntihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.Hypertension.2005Feb;45(2):216-21病人人三組組病病人人（（年年齡齡>65歲））正常常血血壓壓組組（（<140mmHg）控制制良良好好高高血血壓壓組組(<140mmHg)未控控制制高高血血壓壓組組(>160mmHg)方法法：：檢檢測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)基線線測(cè)測(cè)量量治療療6個(gè)月月后后測(cè)測(cè)量量（（與與基基線線測(cè)測(cè)量量時(shí)時(shí)在在一一天天的的同同一一時(shí)時(shí)間間內(nèi)內(nèi)））指標(biāo)標(biāo)：：坐-立位位試試驗(yàn)驗(yàn)檢檢測(cè)測(cè)腦腦血血流流調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)功功能能對(duì)CO2反應(yīng)應(yīng)性性TCD監(jiān)測(cè)測(cè)MCA血流流（（自自動(dòng)動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)））坐位位5分鐘鐘，，立立位位1分鐘鐘調(diào)節(jié)節(jié)功功能能的的檢檢測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)：：血血流流速速度度和和腦腦動(dòng)動(dòng)脈脈阻阻力力CBFV（cerebralbloodflowvelocity）:腦動(dòng)動(dòng)脈脈血血流流速速度度TCD檢測(cè)測(cè)大大腦腦中中動(dòng)動(dòng)脈脈平平均均血血流流速速度度CVR（cerebralvascularresistance）:腦動(dòng)脈阻阻力MAB/CBFV，與外周周血壓成成正比，，與腦血血流速度度成反比比。如果果血壓得得到控制制，顱內(nèi)內(nèi)血流速速度增加加，比值值就會(huì)下下降，說(shuō)說(shuō)明通過(guò)過(guò)血壓的的控制使使腦動(dòng)脈脈阻力下下降結(jié)果-治療前CBFV和CVR正常血壓組控制高血壓組未控制高血壓組MAP，mmHg89+/-797+/-5111+/-5CBFV,cm/s34+/-1132+/-936+/-8CVR,mmHg*s/cm2.82+/-0.873.24+/-1.133.22+/-0.80三組間沒(méi)沒(méi)有顯著著差別結(jié)果-治療前自自動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)功能正常血壓組控制高血壓組未控制高血壓組CO2反應(yīng)性0.16+/-0.190.10+/-0.070.11+/-0.07站立后MAP下降25+/-222+/-222+/-2站立后CBFV下降5.8+/-1.13.2+/-1.13.4+/-1.3站立后CVR下降0.31+/-0.110.44+/-0.120.31+/-0.13CO2反應(yīng)受損損，但自自動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)三組無(wú)無(wú)差別MAP：平均動(dòng)動(dòng)脈壓CVR：腦動(dòng)脈脈阻力指指數(shù)頸動(dòng)脈擴(kuò)擴(kuò)張度腦動(dòng)脈阻阻力下降降頸動(dòng)脈擴(kuò)擴(kuò)張度增增加血壓得到到控制結(jié)果（控控制血壓壓6個(gè)月后））腦血流速速度增加加結(jié)論對(duì)老年高高血壓患患者將血血壓降至至理想水水平不會(huì)會(huì)導(dǎo)致腦腦灌注不不足降壓治療療能增加加腦血流流不同種類類降壓藥藥對(duì)腦血血流的影影響腦循環(huán)有有血管緊緊張素受受體ACEI和ARB--增加腦血血流腦阻力小小動(dòng)脈有有α腎上腺素素能神經(jīng)經(jīng)的分布布α受體阻滯滯劑--能增加腦腦血流對(duì)腦動(dòng)脈脈多重作作用鈣離子拮拮抗劑-能增加腦腦血流β受體阻滯滯劑不能能增加腦腦血流不同種類類的降壓壓藥對(duì)老老年高血血壓患者者腦血流流的影響響15例未用藥藥高血壓壓，15例硝苯地地平，15例阿替洛洛爾，15例纈沙坦坦，15例健康人人測(cè)定治療療前后的的腦血流流速度和和腦動(dòng)脈脈自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)功能能結(jié)論各種不同同降壓藥藥對(duì)于降降壓及恢恢復(fù)腦血血流都有有效纈沙坦能能使腦血血管舒縮縮反應(yīng)恢恢復(fù)到同同齡健康康對(duì)照者者FuCHAmJHypertens.2005Dec;18(12Pt1):1621-5.降壓治療療對(duì)腦血血流影響響—總結(jié)常規(guī)降壓壓治療不不會(huì)引起起腦血流流量下降降反而可可以改善善腦動(dòng)脈脈自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)功能能和改善善腦血流流不同種類類降壓藥藥都能改改善腦血血流，β受體阻滯滯劑除外外高血壓腦腦動(dòng)脈粥粥樣硬化化的降壓壓治療高血壓對(duì)對(duì)腦血流流和自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)功能能的影響響降壓治療療對(duì)腦血血流和自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)功能能的影響響抗動(dòng)脈粥粥樣硬化化降壓藥物物小動(dòng)脈疾疾病大動(dòng)脈粥粥樣硬化化心源性栓栓塞其他原因因缺血性卒卒中亞型型：易損斑塊塊—?jiǎng)用}到動(dòng)動(dòng)脈栓塞塞是缺血血性卒中中重要發(fā)發(fā)病機(jī)制制急性多發(fā)發(fā)梗死MESCTA頸動(dòng)脈潰潰瘍斑塊塊與病理理比較頸動(dòng)脈潰潰瘍斑塊塊：DSA和CTA比較具有抗動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化作作用的降降壓藥物物CCB:高血壓和動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬硬化的維拉拉帕米研究究（VHAS）比較硝苯地地平和co-amilozide對(duì)早期頸動(dòng)動(dòng)脈壁病變變進(jìn)展不同同作用的(INSIGHT)歐洲拉西地地平動(dòng)脈粥粥樣硬化研研究（ELSA）洛活喜血管管效應(yīng)的前前瞻性隨機(jī)機(jī)評(píng)價(jià)試驗(yàn)驗(yàn)（PREVENT）ACEI:在高血壓和和高膽固醇醇血癥患者者中比較福福辛普利與與利尿劑（（PHYLLIS）雷米普利和和VitE對(duì)動(dòng)脈粥樣樣硬化的作作用（SECURE）CCB減少IMT優(yōu)于ACEIKoshlyamaTopouchianPontremoliStantonELVERAAlltrials研究n基線IMT(μm)每年變化(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs...680:720820:840792:7631075:1019