化療推薦聯(lián)合帕洛諾司瓊和地塞米松預(yù)防急性的惡心嘔吐

止吐指南（MASCC/ESMO）-制定程序-佩魯賈會議前.各委員會先行調(diào)查；在佩魯賈會議，各委員會主席向全組匯報各組的結(jié)果，并包括針對指南各項目的證據(jù)或可信度等級的建議。在每組提交結(jié)果后，全組討論及投票以達(dá)到對指南各條目的共識水平。達(dá)成共識水平的標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)成共識度需要的條件: 67%及以上的委員同意才可以改變一條指南。改變一個已經(jīng)存在的指南的證據(jù)依據(jù):

源于規(guī)范臨床試驗的令人信服的證據(jù)是必要的；通常，證據(jù)要符合指南和最佳臨床實踐原則；而且，擬改變指南，最低限度要有10%以上的獲益。

止吐指南（MASCC/ESMO）-委員會及承擔(dān)的領(lǐng)域(1/2)第一委員會：抗腫瘤制劑的致吐分級第二委員會：急性嘔吐-高度致吐風(fēng)險的化療方案第三委員會：延遲性嘔吐-高度致吐風(fēng)險的化療方案第四委員會：急性嘔吐-中度致吐風(fēng)險的化療方案第五委員會：延遲性嘔吐-中度致吐風(fēng)險的化療方案第六委員會：低度或極低度致吐風(fēng)險化療方案所致的嘔吐

第七委員會：其他問題:難治性嘔吐；解救性止吐治療；多日化療；大劑量化療

第八委員會：預(yù)期性嘔吐

第九委員會A：放療所致的嘔吐第九委員會B：兒童化療患者的止吐治療

第十委員會：展望；研究指導(dǎo)；研究設(shè)計；成本-效益

止吐指南（MASCC/ESMO）-委員會及承擔(dān)的領(lǐng)域(2/2)在將來，持續(xù)不斷地添加新的證據(jù):委員會是永久性的；每位主席每6個月向委員會咨詢是否有對現(xiàn)行指南產(chǎn)生影響的新的證據(jù)；指導(dǎo)委員會針對這些新的證據(jù)向各個主席進(jìn)行咨詢；如果證據(jù)似乎是令人信服的，通報給組內(nèi)所有成員，并聽取他們的評價；如果達(dá)到共識,網(wǎng)絡(luò)版指南文件（MASCC)被更新。止吐指南:MASCC/ESMO

著眼未來，通過以下程序，保持指南精確、新穎和有效MASCC/ESMO止吐指南

第一委員會(1/5):4個致吐風(fēng)險分級高度>90%患者有嘔吐風(fēng)險中度30%-90%患者有嘔吐風(fēng)險低度10%-30%患者有嘔吐風(fēng)險極低度<10%患者有嘔吐風(fēng)險MASCC/ESMO止吐指南

第一委員會(2/5):致吐風(fēng)險分級–單次靜脈用藥的化療藥物

高度Cisplatin（順鉑）Mechlorethamine（氮芥）Streptozocin（鏈脲菌素

）Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）≥1500mg/m2Carmustine（卡莫司?。〥acarbazine（達(dá)卡巴嗪）

中度Oxaliplatin（奧沙利鉑）Cytarabine（阿糖胞苷）>1000mg/m2Carboplatin（卡鉑）Ifosfamide（異環(huán)磷酰胺）Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）

<1500mg/m2Azacitidine（阿扎胞苷）Alemtuzumab（阿侖單抗）Doxorubicin（多柔比星）Daunorubicin（柔紅霉素）Epirubicin（表柔比星）Idarubicin（伊達(dá)比星）Irinotecan（伊立替康）Bendamustine（苯達(dá)莫司汀）Clofarabine（氟法拉濱）MASCC/ESMO止吐指南第一委員會(3/5):致吐風(fēng)險分級–單次靜脈用藥的化療藥物

低度Paclitaxel（紫杉醇）Docetaxel（多西他賽）Mitoxantrone（米托蒽醌）Topotecan（拓?fù)涮婵担〦toposide（依托泊苷）Pemetrexed（培美曲塞）Methotrexate（甲氨蝶呤）DoxorubicinHCLliposomeinjection（脂質(zhì)體鹽酸阿霉素）Temsirolimus（替西羅莫司）Ixabepilone（伊沙匹?。㎝itomycin（絲裂霉素）Gemcitabine（吉西他濱）Cytarabine（阿糖胞苷）≤1000mg/m25-Fluorouracil（5氟尿嘧啶）Bortezomib（硼替佐米）Cetuximab（西妥昔單抗）Trastuzumab（曲妥珠單抗）CatumaxumabPanitumumab（帕尼單抗）Temsirolimus（替西羅莫司）MASCC/ESMO止吐指南

第一委員會(4/5):致吐風(fēng)險分級–單次靜脈用藥的化療藥物

極低度Bleomycin（博來霉素）Busulfan（白消安）Cladribine（克拉屈濱）Fludarabine（氟達(dá)拉濱）Vinblastine（長春堿）Vincristine（長春新堿）Vinorelbine（長春瑞濱）Bevacizumab（貝伐單抗）2-Chlorodeoxyadenosine（2-氯脫氧腺苷）MASCC/ESMO止吐指南2011

第一委員會(5/5):致吐風(fēng)險分級–單次口服用化療藥物高度Hexamethylmelamine（六甲三聚氰胺）Procarbazine（丙卡巴肼）中度Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）Temozolomide（替莫唑胺）Vinorelbine（長春瑞濱）Imatinib（伊馬替尼）低度Capecitabine（卡培他濱）TegafurUracil（替加氟尿嘧啶）Etoposide（依托泊苷）Sunitinib（舒尼替尼）Fludarabine（氟達(dá)拉濱）Everolimus（依維莫司）Lapatinib（拉帕替尼）Lenalidomide（來那度胺）Thalidomide（沙利度胺）極低度Chlorambucil（苯丁酸氮芥）Hydroxyurea（羥基脲）Melphalan（馬法蘭）Methotrexate（甲氨蝶呤）6-Thioguanine（6-硫鳥嘌呤）Gefitinib（吉非替尼）Sorafenib（索拉非尼）Erlotinib（厄洛替尼）L-Phenylalaninemustard（左旋苯丙氨酸氮芥）第二委員會：高致吐風(fēng)險化療所致急性惡心嘔吐的預(yù)防指南為了預(yù)防高致吐風(fēng)險化療所致的急性惡心嘔吐，建議在化療前給予三藥聯(lián)合的止吐治療方案，包括單劑的5-HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）。

可信度:高共識度:高第三委員會：高致吐風(fēng)險化療所致的延遲性惡心嘔吐的預(yù)防指南在接受順鉑化療的患者中，若聯(lián)合5HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）預(yù)防急性惡心嘔吐時，為預(yù)防延遲性惡心嘔吐，與單用地塞米松比較，優(yōu)先推薦阿瑞匹坦聯(lián)合地塞米松*。*注意：如果第一天已使用福沙匹坦，則在化療后的第2-4天只用地塞米松.可信度:高共識度:中

第四委員會(1/3)：中度致吐風(fēng)險化療所致的急性惡心嘔吐的預(yù)防指南在接受AC化療的女性，表現(xiàn)出極強的惡心嘔吐的風(fēng)險，為了預(yù)防急性惡心嘔吐的發(fā)生，推薦在化療前給予包括5HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）的三藥方案。

可信度:高

共識度:高

*注意:在AC方案化療時，若沒有可用的NK1受體拮抗劑，帕洛諾司瓊則是被優(yōu)先推薦使用的5HT3拮抗劑

第四委員會(2/3)：中度致吐風(fēng)險化療所致的急性惡心嘔吐的預(yù)防指南接受中度致吐風(fēng)險(不包括AC方案)化療，推薦聯(lián)合帕洛諾司瓊和地塞米松預(yù)防急性的惡心嘔吐

可信度:中

共識度:中第四委員會(3/3)：中度致吐風(fēng)險化療所致的急性惡心嘔吐預(yù)防指南對于中度致吐風(fēng)險化療所致的急性惡心嘔吐的預(yù)防，地塞米松的推薦劑量是：8mg一次性靜脈給藥。

可信度:中

共識度:高5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX+++++藥物給藥途徑止吐用量昂丹司瓊靜注8mg或0.15mg/Kg口服16mg*格拉司瓊靜注1mg或0.01mg/Kg口服2mg(或1mg**)多拉司瓊口服100mg***托烷司瓊靜注5mg口服5mg帕洛諾司瓊靜注0.25mg口服0.5mg急性嘔吐時的5HT3拮抗劑推薦劑量*

隨機研究評價了每日2次、每次8mg的給藥方法**1mg用量被一些委員優(yōu)先推薦

***由于靜注存在潛在延長QT間期的可能，因此優(yōu)先推薦口服給藥皮質(zhì)類固醇（地塞米松）的推薦用量*地塞米松用量和用法高風(fēng)險

-急性嘔吐20mg，一次(12mg，聯(lián)用阿瑞匹坦或福沙匹坦時)**

-延遲性嘔吐8mg，bid，用3-4天(8mg，qd,聯(lián)用阿瑞匹坦或福沙匹坦時)中風(fēng)險

-急性嘔吐8mg，一次

-延遲性8mg，qd,2-3天(一些委員建議4mg、bid)低風(fēng)險

-急性嘔吐4-8mg，一次

地塞米松以外的皮質(zhì)類固醇是有效的止吐藥物,當(dāng)與這些藥物聯(lián)合使用時，作為一種指南中可選用的制劑，地塞米松的各種用量和用法都是可行的。**地塞米松12mg的用量只在一項與阿瑞匹坦聯(lián)合使用的大型的臨床試驗中被評價。NK1受體拮抗劑的推薦用法*阿瑞匹坦和福沙匹坦**用量和用法-急性嘔吐阿瑞匹坦:125mg口服,化療當(dāng)日給一次-或-福沙匹坦:150mg靜注,化療當(dāng)日給一次-延遲性嘔吐阿瑞匹坦80mg口服,化療后連用2天，每天一次;如已用福沙匹坦，化療后不再給阿瑞匹坦***作為這次更新，阿瑞匹坦和福沙匹坦是僅有被批準(zhǔn)使用的NK1受體拮抗劑。**福沙匹坦是靜脈用的阿瑞匹坦的前體藥物。在使用福沙匹坦作為止吐藥的國家，它僅被用以替代口服的阿瑞匹坦三日方案(125mg)。且僅在化療第一天一次性靜脈給藥150mg。如果化療當(dāng)日使用了阿瑞匹坦，后續(xù)的2天，要繼續(xù)口服阿瑞匹坦，80mg,每日一次。

[Fosaprepitantwasapprovedonitssimilarpharmacokineticprofile(Lasseteretal.JClinPharm.47,834-840;2007)whentestedagainstaprepitant,notbycomparativeantiemeticclinicaltrials].

第五委員會(1/3)：中度致吐風(fēng)險化療所致的延遲性惡心嘔吐的預(yù)防對于接受中致吐化療已知會顯著發(fā)生與化療相關(guān)的延遲性惡心嘔吐的患者，應(yīng)該接受預(yù)防延遲性嘔吐的治療。

可信度:高

共識度:高第五委員會(2/3)：

中度致吐風(fēng)險化療所致延遲性惡心嘔吐的預(yù)防指南對于接受AC方案化療的乳腺癌患者，若已聯(lián)合阿瑞匹坦（或福沙匹坦）、5HT3拮抗劑和地塞米松防治急性惡心嘔吐，則阿瑞匹坦應(yīng)該用于延遲性惡心嘔吐的預(yù)防（但若福沙匹坦已在第一天使用，則后續(xù)可不再使用阿瑞匹坦）MASCC可信度:中MASCC共識度:中中度致吐風(fēng)險化療所致的延遲性惡心嘔吐的防治指南

在接受中度致吐風(fēng)險化療的患者(不包括AC聯(lián)合化療），帕洛諾司瓊被推薦；多日口服地塞米松對于預(yù)防延遲性惡心嘔吐是優(yōu)先的治療方法

可信度:中

共識度:中

第五委員會(3/3)：第六委員會(1/3)：低度致吐風(fēng)險化療所致急性惡心嘔吐的防治指南

對于接受低度致吐風(fēng)險化療者，推薦以下單藥預(yù)防：如地塞米松、5HT3拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如胃復(fù)安）可信度:暫缺共識度:中接受極低度致吐風(fēng)險抗腫瘤制劑的急性惡心嘔吐的防治指南*

對于沒有惡心嘔吐病史者，不應(yīng)在化療前常規(guī)給予止吐藥物。

可信度:暫缺

共識度:高第六委員會(2/3)：

通常在這個致吐風(fēng)險水平,如果患者出現(xiàn)嘔吐，建議后續(xù)化療時，應(yīng)該給予治療較高級別致吐風(fēng)險的止吐方案。第六委員會(3/3)：接受低或極低度致吐風(fēng)險抗腫瘤制劑的患者的延遲性惡心嘔吐的防治指南*:

不應(yīng)給予止吐藥物去預(yù)防低度或極低度化療誘發(fā)的延遲性惡心、嘔吐

可信度:暫缺

共識度:高通常在這個致吐風(fēng)險水平,如果患者出現(xiàn)嘔吐，建議在后續(xù)的化療時，應(yīng)該給予治療較高級別致吐風(fēng)險的止吐方案。第七委員會：接受多日順鉑化療的止吐指南對于接受多日順鉑化療的病人，應(yīng)該給予5HT3拮抗劑+地塞米松防治急性惡心嘔吐，給予地塞米松預(yù)防延遲性惡心嘔吐?？尚哦?高;共識度:高如第1-5天給予順鉑化療，添加NK1受體拮抗劑（阿瑞匹坦或福沙匹坦）不應(yīng)遲于第3天，對于NK1受體拮抗劑的最佳用法尚不清楚。

可信度:低;共識度:低目前尚無合適的解救性止吐或大劑量化療（如移植）的止吐指南。5-HT3

拮抗劑應(yīng)該在第1-5天使用,但帕洛諾司瓊例外，它僅在第1、第3及第5天使用。注意:第八委員會(1/2)：預(yù)期性惡心嘔吐的防治指南預(yù)期性嘔吐的最好的預(yù)防策略是盡可能控制急性和延遲性嘔吐

可信度:高

共識度:高預(yù)期性惡心嘔吐的防治指南

行為療法、特別是漸進(jìn)性的肌肉放松訓(xùn)練、系統(tǒng)性脫敏和催眠可被用于治療預(yù)期性惡心嘔吐。

可信度:高

共識度:高

苯二氮卓類是唯一能減少預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生的藥物，但是，它們的作用隨著化療次數(shù)的增加而逐漸減弱

可信度:中

共識度:中第八委員會(2/2)：第九委員會A(1/5)

-放療的致吐風(fēng)險分級

-致吐風(fēng)險*放療區(qū)域高TBI，全淋巴結(jié)照射中上腹部,UBI,HBI低全腦,腦脊髓,頭頸部,下胸部,骨盆

極低四肢,乳腺

TBI:全身放療；HBI:半身放療；UBI:上半身放療

*聯(lián)合放、化療時，按照化療的致吐風(fēng)險予以止吐的預(yù)防，除非放療的致吐風(fēng)險較化療更高。第九委員會A(2/5):接受高度致吐風(fēng)險放療（TBI，全淋巴結(jié)放療）所致惡心嘔吐的預(yù)防指南

接受高度致吐風(fēng)險放療的患者應(yīng)接受5-HT3聯(lián)合地塞米松的治療

可信度:高(添加地塞米松治療的可信度是中度)

共識度：高第九委員會A(3/5)：接受中度致吐風(fēng)險放療（上腹部，上半身，半身放療）所致的惡心嘔吐的預(yù)防指南接受中致吐放療的病人應(yīng)接受5-HT3拮抗劑及選擇性的地塞米松短程治療

可信度:高(中度，添加地塞米松治療)